微创医学背景下肝胆外科ERAS实践

微创医学与精准医学背景下ERAS实践西安交通大学第一附属医院韩医生内容提要微创医学现状精准医学现状ERAS现状胆道外科手术中ERAS实践肝脏手术中ERAS实践胰十二指肠切除术中ERAS实践微创医学（MinimallyInvasiveMedicine）是指把手术对人体局部或全身的损伤控制到最小程度，而又能取得最好的治疗效果。“有人曾说，21世纪将是影像学与外科学平分秋色的时代,现在看来，这一天已经到来。”——黄志强微创——普通外科发展趋势微创=多种措施综合应用，减轻围手术期应激反应局部创伤小出血少患者全身反应轻术后恢复快腔镜外科ERCPSpyglassEUS内镜治疗具有三维立体图像放大倍数高，成像清晰包含机械臂和机械腕，可以进行精细操作。机器人手术精准医疗（PrecisionMedicine)是以个体化医疗为基础，随着基因组测序技术和生物信息与大数据交叉应用的快速进步而发展起来的新型医学概念与医疗模式。共享个体化

精确

准时精准肝切除精准肝切除术专家共识.2017加速康复外科(ERAS,EnhancedRecoveryAfterSurgery)是采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复。缩短住院时间不增加并发症发生率不增加返院率加速康复丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet

教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.ERAS概念由丹麦HKehlet教授提出JAMASurg.2017Mar1;152(3):292-298.ERAS发展历程2001年2005年2014年2012年2010年2006年欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立了ERAS合作组欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的ERAS方案Wind等提出的快速康复结肠外科方案也成了当前ERAS的基本要点，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术ERAS学会成立于瑞典第一届ERAS年会在法国召开第二届ERAS年会在Valencia举行研究术型住院时间（天）术后并发症(人)常规FTS常规FTSAndersonetal2003部分结肠切除术7364Delaneyetal2003间质或直肠切除术5.85.2107Gattetal2005择期开腹结直肠切除术7.551510Khooetal2007择期开腹结直肠肿瘤切除术75149Grallaetal2007腹腔镜前列腺癌根治术6.73.6146Recartetal2005腹腔镜肾切除术2.51.71Kuzma2008开腹阑尾切除术42.19Muehlingetal2008肺手术（开胸术）1111148Muehlingetal2008a开放式腹主动脉瘤修复术1110156Petersenetal2006全髋关节置换87Larsenetal2008髋关节和膝关节置换术7.84.922Fast-tracksurgeryandenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)programs.ASERNIP-SREPORTNO.74March2009ERAS已成功应用于多种手术JGastrointestSurg.2015ERAS缩短住院时间ERAS可缩短肝切除术后患者住院时间2.25天ERAS可降低肝切除术后并发症发生率达65%ERAS降低术后并发症发生率JGastrointestSurg.2015ERAS可缩短肝切除术后肛门排气时间24小时ERAS缩短肛门排气时间JGastrointestSurg.2015

ERAS平均降低肝切除术后住院费用达4500元ERAS降低住院费用JGastrointestSurg.2015Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术前术中术后术前宣教戒烟、戒酒术前访视与评估营养支持治疗避免肠道准备最短期禁食预防性使用抗生素个体化选择麻醉方法控制性输液术中维持体温腹腔镜手术机器人手术避免鼻胃管留置避免腹腔引流多模式镇痛预防术后恶心呕吐早期饮食早期下床活动制订出院基本标准随访及结果评估

ERAS涵盖的主要内容术前充分宣教，强调患者及家属的参与和配合术前禁食饮观念的变更各种管道的管理不常规放置鼻胃管尿管术后当天拔除合理放置腹腔引流尽早拔除各种管道预防性使用抗菌药物切皮前0.5-1h或麻醉开始时给予抗菌药物手术时间＞３h或超过所用抗菌药物半衰期的２倍，或成年患者术中出血量＞1500ml，术中追加单次剂量使用抗生素预防性治疗

显著降低普外科患者手术部位感染AnnSurg2006;244:758–763择期结肠手术患者手术部位感染的发生率P=0.030术中避免低温室温控制在22℃左右大手术或时间长需监测体温，采用保温措施患者体温≥36℃冲洗水、静脉输液和血液制品，加热至37℃阿片类：地佐辛、曲马多、杜冷丁等镇痛时间短：2-4h按需镇痛：需要多次解救根据药物作用时间、疼痛程度决定给药间隔时间。选择性COX-2抑制剂：特耐，镇痛持续时间长：6-12h。按时镇痛：实现围手术期的无痛化管理预防按时多模式镇痛按需镇痛按时镇痛变量疼痛评分镇痛药物需求量给予首次补救镇痛药物的时间硬膜外麻醉组+++局麻组？++NMDA组0？？NSAID组？++阿片组0？？荟萃分析：

使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确AnesthAnalg2005;100:757–73对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；不同预防镇痛措施的效果对照疼痛评估量表个体化镇痛模式中胸段硬膜外麻醉ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.

一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛、减少呼吸系统并发症方面优于静脉注射阿片类药物术后恶心呕吐的处理高危患者优化麻醉方式术中预防性应用止吐药术后采用不同作用机制药物止吐术后早期下床活动麻醉清醒后6h，即可下床活动医生指导患者家属完成第一次下床活动下床活动1次/1-2h，每天6-8h以上建立每日活动目标，逐日增加活动量术后早期进食手术当天第4d-出院术后第1d术后第2d术后第3d全麻清醒6h后，可服用温开水10ml进温水200-500ml进温水、营养液、汤、果汁500-1000ml进流食恢复至进食固体食物胆道外科手术中ERAS实践住院时间24-36小时LC的首选方式日间腹腔镜胆囊切除术胆囊结石内镜下逆行胆胰管造影+括约肌切开取石术（ERCP+EST）胆囊结石合并胆管结石腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（LTCBDE）术前不下胃管当天进流食第2天出院腹腔镜下胆总管切开术（LCBDE）+一期缝合术腹腔镜下胆总管切开术（LCBDE）+“T”管引流术胆囊结石合并胆管结石肝脏外科手术中ERAS实践术前精准评估（三维重建、残肝体积、ICG等）术中精细操作，积极采用微创手术术后精心护理，加速康复肝脏手术中控制性低中心静脉压保证脏器基本灌注控制性LVCP（CVP＜5cmH2O）技术减少肝脏创面出血，利于手术野的清晰术前影像学检查肝储备功能评估术中超声荧光引导腹腔镜肝切除计算机辅助3D可视化成像精准肝切除术（precisehepatectomy）理念腔镜肝切除腹腔镜下肝左外叶切除术腹腔镜下肝右后叶切除术腹腔镜下肝全尾叶切除术胰腺手术中ERAS实践术前常规进行MDT讨论诊断、鉴别诊断、完善检查、手术指征、可切除性评估、术前新辅助治疗、并存疾病的处理腹腔镜PD腹腔镜PD具有微创优势，应在大规模的胰腺中心由经过培训的医生实施。机器人PD机器人胰十二指肠切除术Trocar孔布局胰腺钩突及系膜的完整离断胰腺癌淋巴结与标本整块切除ChinJOperProcGenSurg(ElectronicEdition)，A