中医内科学课件：痢疾

痢疾【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【临证要点】【名医经验】【古籍选录】【小结】痢疾是以大便次数增多、腹痛、里急后重、痢下赤白黏冻为主要症状的一种病证。本节讨论的内容以西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主，而临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾症状者，均可参照本节辨证处理。痢疾的历史沿革见表4-9-1。表4-9-1痢疾的历史沿革【病因病机】痢疾的病因有外感时邪疫毒和饮食不节两方面，病机主要为邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。（一）病因1.外感时邪病多由感受时令之邪而发病，主要有三类：一为疫毒之邪，内侵胃肠，发病急骤，形成疫毒痢；二为湿热之邪，湿郁热蒸，肠胃气机受阻，发为湿热痢；三为夏暑感寒伤湿，寒湿伤中，胃肠不和，气血壅滞，发为寒湿痢。2.饮食不节（洁）平素嗜食肥甘厚味，或误食馊腐不洁之食物，酿生湿热，或夏月恣食生冷瓜果，损伤脾胃，中阳受困，湿热或寒湿、食积之邪内蕴，肠中气机壅阻，气滞血瘀，与肠中腐浊相搏结，化为脓血，而致本病。（二）病机本病病位在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。脾胃主受纳运化、升清降浊之职，肠腑司泌浊传导。痢疾多发于夏秋之交，因脾主长夏，此时暑、湿、热三气交蒸，最易伤脾。病因虽有外感与饮食之不同，但两者可相互影响，往往内外交感而发病；邪可从口入，损伤脾胃，积滞于肠腑。本病初期多为实证。疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，为疫毒痢。外感湿热或湿热内生，壅滞腑气，下痢赤白，肛门灼热，为湿热痢。寒湿困脾，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，下痢白多赤少，为寒湿痢。下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。疫毒热盛伤津或湿热内郁不清，日久伤阴伤气，或素体阴虚，可成阴虚痢，因营阴不足，故下痢黏稠，虚坐努责，阴亏热灼可出现脐腹灼痛。脾胃素虚而感寒湿患痢，或湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿留滞肠中则下痢稀薄带有白冻；日久因脾胃虚寒，化源不足，累及肾阳，关门不固，而见下痢滑脱不禁、腰酸腹冷等虚寒之象。如痢疾失治迁延日久，或治疗不当，收涩太早，关门留寇，酿成正虚邪恋，可发展为下痢时发时止、日久难愈的休息痢。此外，如湿热、疫毒之气上攻于胃，胃虚气逆，禁口不食，入口即吐，则发为噤口痢，属危象。下痢兼见发热不休，口渴烦躁，气急息粗，甚或神昏谵语，虽见下痢次数减少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，应及时救治。痢疾的病因病机演变见图4-9-1。图4-9-1痢疾病因病机演变示意图【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.腹痛，里急后重，大便次数增多，排赤白脓血便。2.多有饮食不洁史。3.急性起病者多发生在夏秋之交，慢性四季皆可发生。4.急性痢疾起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；慢性痢疾起病缓慢，反复发作；疫毒痢病情严重而病势凶险，儿童多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神昏、四肢厥冷、面色青灰、惊厥等，而痢下、呕吐并不一定严重。粪便检查有助于诊断，以大便涂片镜检和细菌培养为主，必要时可做X线钡剂造影及直肠、结肠镜检查。（二）鉴别诊断泄泻本病应与泄泻鉴别。两者均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛大便次数增多。痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。痢疾为湿热、疫毒、饮食壅滞于肠中，病机关键在肠中壅滞。泄泻以湿邪为主，病机关键在于脾虚湿盛，病位在脾胃。正如《景岳全书》所说：“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦。”【辨证论治】（一）辨证要点1.辨虚实痢疾者，最当察虚实。一般来说，初痢及年轻体壮患痢者多实；久痢及年高体弱患痢者多虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者，多为虚实夹杂。2.辨寒热大便排出脓血，色鲜红，赤白甚至紫黑，浓厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。3.辨伤气伤血下痢白多赤少，邪伤气分；赤多白少，或以血为主者，邪伤血分。（二）治则治法痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。总地来说，热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。痢疾初起之时，以实证、热证多见，宜清热化湿解毒；久痢虚证、寒证，应以补虚温中、调理脾胃、收涩固脱。如下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通，夹食滞可配合消导药消除积滞。在应用调气和血法之时，一般赤多重用血药，白多重用气药。在扶正祛邪的辨证治疗中始终应顾护胃气。此外，对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时结合具体病情参考借鉴。（三）分证论治1.湿热痢（1）症状及分析腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热——湿热蕴结，熏灼肠道，腑气壅滞，气血瘀滞；小便短赤——湿热内蕴，膀胱气化不利；舌苔黄腻，脉滑数——湿热之象。（2）治法：清肠化湿，调气和血。（3）主方及分析：芍药汤。芍药、当归、甘草——行血和营，以治脓血；木香、槟榔、大黄——行气导滞，以除后重；黄芩、黄连——清热燥湿解毒；肉桂——辛温通结。（4）加减湿热之毒较甚，加金银花；痢疾初起，若兼见表证，恶寒发热、头身痛者，荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟；表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，葛根芩连汤；痢下赤多白少，口渴喜冷饮，属热重于湿者，宜白头翁汤；瘀热较重，痢下鲜红者，加地榆、牡丹皮、苦参；痢下白多赤少，舌苔白腻，属湿重于热者，去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮；兼饮食积滞，嗳腐吞酸，腹部胀满者，加莱菔子、神曲、山楂；食积化热，痢下不爽，腹痛拒按者，加用枳实导滞丸行气导滞、泄热止痢，乃通因通用之法。2.疫毒痢（1）症状及分析起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁——疫邪热毒，燔灼气血；恶心呕吐，大便频频，痢下鲜紫脓血——升降失司，热毒燔灼血脉；腹痛剧烈，后重感——气血瘀滞，腑气不通；神昏惊厥——邪热深入营血，内扰心神；舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数——热毒煎熬营阴。（2）治法：清热解毒，凉血除积。（3）主方及分析：白头翁汤合芍药汤。白头翁、黄连、黄柏、秦皮——清热化湿，凉血解毒；大黄、黄芩——通腑泄热；芍药、当归、甘草——调营和血；木香、槟榔——调气导滞；官桂——性温，少用既可助归、芍行血和营，又可防呕逆拒药，属反佐之用。（4）加减加金银花、地榆、牡丹皮增强清热凉血；热毒秽浊壅塞肠道，腹中满痛拒按，大便滞涩，臭秽难闻，加大黄、枳实、芒硝；神昏谵语，甚则痉厥，舌质红苔黄糙，脉细数，属热毒深入营血，神昏高热者，用犀角地黄汤、紫雪丹；热极风动，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明；暴痢致脱，症见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脉微欲绝者，急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液、参附芪注射液等。3.寒湿痢（1）症状及分析腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重——寒湿客肠，气血凝滞，传导失司；口淡乏味，脘胀腹满，头身困重——寒湿困阻，中阳不运；舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓——寒湿内阻之象。（2）治法：温化寒湿，调和气血。（3）主方及分析：不换金正气散。广藿香——芳香化湿；苍术、半夏、厚朴——运脾燥湿；陈皮、甘草、生姜、大枣——行气散满，健脾和中。（4）加减常加木香、枳实，理气导滞；加炮姜、桂枝，温中散寒；痢下白中兼赤者，加当归、芍药；脾虚纳呆者，加白术、神曲；寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽，加大黄、槟榔，配炮姜、肉桂；暑天感寒湿而痢者，用藿香正气散加减。4.阴虚痢（1）症状及分析痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠——痢久营阴受损；或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责——阴亏热灼，气随阴亏；食少，心烦口干——胃阴亏虚，阴津不能上承；至夜转剧——夜间阳入于阴则阴亏更甚；舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数——阴虚津亏之象。（2）治法：养阴和营，清肠化湿。（3）主方及分析：黄连阿胶汤合驻车丸。黄连、黄芩、阿胶——清热坚阴止痢；芍药、甘草、当归——养血和营，缓急止痛；炮姜——制芩、连苦寒太过。（4）加减加地榆，凉血止血而除痢；虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者，加沙参、石斛；痢下血多者，加牡丹皮、墨旱莲、地榆炭；湿热未清，有口苦、肛门灼热者，加白头翁、秦皮。5.虚寒痢（1）症状及分析腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚——脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑；形寒畏冷，四肢不温，食少神疲——阳气亏虚，温煦无力；腰膝酸软——肾阳亏虚；舌淡苔薄白，脉沉细而弱——阳虚血少之象。（2）治法：温补脾肾，收涩固脱。（3）主方及分析：桃花汤合真人养脏汤。人参、白术、干姜、肉桂——温肾暖脾；粳米、炙甘草——温中补脾；诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂——收涩固脱；当归、白芍——养血行血；木香——行气止痛。（4）加减积滞未尽，少佐消导积滞之品，如枳壳、山楂、神曲；痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，加黄芪、柴胡、升麻、党参。6.休息痢（1）症状及分析下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻——病久正伤，邪恋肠腑，传导不利；腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数——运化失职，气虚血亏湿滞。（2）治法：温中清肠，调气化滞。（3）主方及分析：连理汤。人参、白术、干姜、茯苓、甘草——温中健脾；黄连——清除肠中湿热余邪。（4）加减加枳实、木香、槟榔，行气化滞；脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白脉沉者，用温脾汤以温中散寒、消积导滞；久痢兼见肾阳虚衰，关门不固者，加肉桂、附子、吴茱萸、五味子、肉豆蔻以温肾暖脾、固肠止痢；久痢脱肛，神疲乏力，少气懒言，属脾胃虚弱，中气下陷者，可用补中益气汤加减；下痢时作，大便稀溏，心中烦热，饥不欲食，四肢不温，证属寒热错杂者，可用乌梅丸加减。（四）其他治疗保留灌肠可用黄连、黄柏、白头翁、大黄等水煎100mL，保留灌肠，适用于慢性溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾。可用中成药锡类散保留灌肠治疗溃疡性结肠炎。【预防调护】对于具有传染性的急性痢疾，采取积极有效的预防措施对于控制痢疾的传播和流行是十分重要的，具体措施包括搞好水、粪的管理、饮食管理、消灭苍蝇等。药物预防也很有必要，在流行季节，可适当食用生蒜瓣，每次1～3瓣，每日2～3次，或将大蒜瓣放入菜食之中食用。亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用，或马齿苋、陈茶叶共研细末，大蒜瓣捣泥拌和，入糊为丸，如龙眼大小，每次1丸，每日2次，连服1周。痢疾的调护应重视饮食宜忌，一般宜食清淡易消化之品，忌食荤腥油腻难消化之物。【临证要点】1.暴痢多为实证，久痢多属虚证实证以湿热痢多见，亦见于寒湿痢；疫毒痢，因病势凶险，应及早救治；虚证有阴虚痢和虚寒痢的不同；对于日久迁延不愈的休息痢，因病情缠绵，往往形成虚实夹杂之势，宜采取综合措施，内外同治。初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，寒热虚实夹杂者宜通涩兼施、温清并用，同时可配合外治灌肠之法，提高疗效。2.休息痢的治疗对反复发作，迁延日久之休息痢，如属阿米巴原虫所致，可在辨证治疗基础上，酌加白头翁、石榴皮，亦可用鸦胆子仁10～15粒，去壳装胶囊，饭后吞服，每日3次，7～10日为一疗程。3.湿热痢的治疗不少单味中草药对于湿热痢疗效较好，如铁苋菜、马齿苋、小凤尾草等，可在辨证遣方时加用上述1～2味药物，或以单味药30g煎服。黄连作为治痢专药，因性味苦寒，故其用量、疗程均应适度，以免日久苦寒伤胃。【名医经验】蒲辅周治疗痢疾经验蒲氏认为治痢需掌握季节。夏季以暑为主，审察暑、湿孰轻孰重，暑重用香薷饮、黄连香薷饮合六一散；脾胃素弱者宜加六和汤加减；湿重选藿香正气散和六一散，白术改苍术，或选用《温病条辨》中的五个加减正气散。秋季以湿燥为主，审察湿与燥孰轻孰重，湿重宜对金饮子合六一散；燥为小寒之气，必有寒热，宜活人败毒散加减；若伏暑兼夹，应用治暑之方。痢疾多兼饮食停滞，可加莱菔子、神曲、山楂、枳壳、槟榔、木香等。蒲氏认为痢疾寒热辨证亦是重点。热利下重用白头翁汤加减。热毒痢疾虽以苦寒攻伐为治则，但须中病即止。寒痢宜理中、四逆辈，下利清谷而有脓血，病属下焦者，宜桃花汤温里固脱。蒲氏认为痢久脾虚下陷或脱肛者，宜补中益气汤加减，脱肛者加鳖头骨（焙干，研细，冲服）。久痢伤及阴血，用连理汤加当归、白芍、阿胶。久利寒热错杂、虚实互见者，用乌梅丸或椒梅汤。痢病愈后，到周年季节而复发病者，称“休息痢”，宜扶正祛邪，攻补兼施，可用古方救绝神丹（当归、白芍，槟榔、广木香、莱菔子、枳壳、甘草、薤白、滑石）。医案分析刘某，男，50岁。1960年10月28日初诊。痢病后，有时复发，这次下痢9日，大便有黏液而不爽，里急后重，日行4～7次，左下腹按之痛，精神疲倦，体重减轻，小便微黄，大便化验有红白细胞，未培养出细菌。舌尖红质淡，苔秽腻，脉两寸沉濡，右关沉迟，左关沉弦，两尺沉滑有力。属中虚脾湿，治宜温中理湿。处方：台党参6g，苍术（米浸炒）6g，炮干姜3g，炙甘草3g，广皮6g，山茵陈9g，苡仁12g，茯苓9g，泽泻3g，上肉桂（去皮后入）0.9g。3剂，每剂两煎，共取100mL，分2次服，加红糖少许，兑服。10月31日复诊：药后大便成形，次数、黏液均减，仍有腹胀、下坠感。舌质正红，舌苔已退净，脉缓有力。原方继服3剂，再以丸剂温中健脾、理气化积为治。拟理中汤加味。处方：台党参30g，白术30g，炮干姜15g，炙甘草15g，上肉桂（去皮）6g，花槟榔15g，炒枳实15g，木香9g，云茯苓60g，炮川楝子15g，台乌药15g，小茴香（盐水炒）6g，砂仁15g。共为细末，炼蜜为丸，重6g，早晚各服1丸，温开水下。按：本例有痢疾病史，临床辨证为中虚脾湿，实为慢性痢疾，乃正虚邪恋，寒湿夹杂，故缠绵难愈而复发。以理中汤加味，温中理湿，服