儿科 护理病历

护理学本科专业学生临床实习护理病历1.床号：N19床姓名：王美红男婴年龄：住院号：0093541入院日期：2020-12-3104:50诊断：1.先天性肺炎。2.产伤致新生儿头皮血肿。简要病史：患儿系G1P1，胎龄38+6周顺产娩出，无胎膜早破，羊水清，阿氏评分9-9-9分。患儿5天前无明显诱因出现喉中痰响、鼻阻、呛奶，哭闹时明显，时有吐沫、吐奶、呛奶，有流涕、打喷嚏，否认犬吠样咳嗽，否认乳计误吸，无发热，无青紫、气促和呼吸困难，在外未治疗，今到我院就诊，门诊以“新生儿肺炎”收入院。病程中，患儿精神反应欠佳，吃奶尚可，时有吐奶、呛奶，无拒奶，大小便正常。2.实验室检查：外周血涂片检查+血常规+RET:白细胞:×/L、中性粒细胞百分比:×%、淋巴细胞百分比:×%、淋巴细胞绝对值:×/L、单核细胞绝对值:×/L、红细胞:×/L。入院急查经皮胆红素值0.3-1.5-0.8mg/dl。血糖2.6mmol/l。3.护理：（1）护理诊断：1.清理呼吸道无效：与患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关；2.气体交换受损：与肺部感染有关；3.有体温改变的危险：与感染有关；4.有皮肤完整性受损的危险：与治疗过程中出现摩擦、抓挠及臀部擦拭等因素有关；5.有关营养失调低于机体需要量：与摄入困难，消耗增加有关；6.家长焦虑：与患儿病情、缺乏相关知识有关；7.潜在并发症：心力衰竭。（2）护理目标：1.患儿能保持呼吸道通畅，无肺部感染的发生。2.患儿维持正常体温。3.皮肤完整，无破损。4.患儿每日获得充足营养，体重增长正常。5.家长焦虑减轻并配合治疗。6.患儿无心力衰竭的发生。（3）护理措施：1.①.取头低足高位，头偏向一侧。②.及时清理呼吸道分泌物，定时翻身拍背。③.每次喂奶后及时巡视，防止呛奶。④.遵医嘱定时吸痰，吸痰动作要轻，避免过分刺激。2.①.病房温度调至24℃左右，湿度50%-60%，病房每日通风两次。②.遵医嘱予温箱保暖，设置暖箱温度32℃，湿度55%-66%。③.每四小时测体温一次，密切观察患儿的体温变化并记录。④.保证操作集中进行，减少开箱次数。⑤.遵医嘱予抗感染治疗。3.①.要及时更换尿布，大小便后要用湿纸巾擦净臀部，涂抹护臀膏后更换干净尿布。②.日常护理和操作时要注意避免损伤患儿皮肤。③.修剪患儿长指甲，避免患儿抓伤自身。4.①.遵医嘱与配方奶按需喂养，遵医嘱予静脉补液。②.观察奶消化的情况，有无吐奶、腹胀及大小便情况。③.监测患儿体重。5.①.向患儿家长讲解疾病相关知识。②.介绍无陪护病房的特点、工作人员的专业特长。③.个绍床位医生、责任护士、科室电话号码。④.介绍无陪护病房的探视制度。⑤.及时和家长沟通病情、予以理解。6.①.床头抬高15º-30º，减轻心脏负荷。②.避免患儿烦躁、哭闹。③.用输液泵20ml/h匀速静滴，避免加重心脏负担。④.密切观察患儿心率、呼吸、有无肝脏增大。（4）护理评价：1.患儿住院期间呼吸道通畅。2.患儿住院期间体温正常。3.患儿未出现皮肤异常、受损。4.患儿自行纳奶，奶量完成良好，体重增长正常。5.家长焦虑有所减轻，能积极配合治疗。6.患儿住院期间未出现并发症。4.健康教育：①.高热时及时物理降温或药物降温，保持衣物、床单位清洁干燥，保持室内空气新鲜，每天开窗通风1-2次，每次30分钟，避免吹对流风；②.喘息期应卧床休息，禁止户外活动，咳喘明显时应取半卧位，并经常给予翻身拍背，变换体位；③.指导家长给患儿加强营养，增强体质，给母乳或配方奶喂养，多饮水；④.不去拥挤的公共场所，避免密切接触呼吸道感染患者；⑤.教育患儿咳嗽时用手帕或纸捂住嘴巴，尽量勿使痰，飞沫向周围喷射，不随地吐痰，防止病原菌污染空气而传染给他人；⑥.适当的进行户外活动，多晒太阳，预防佝偻病，提高对气温变化的适应