不同通路的腹腔镜腹股沟斜疝修补术的对比性临床研究

不同通路的腹腔镜腹股沟斜疝修补术的对比性临床研究目的比较经下肢皮下通路和经皮全腹膜外通路两种不同途径的腹腔镜下腹股沟斜疝修补术在腹股沟斜疝治疗中的临床效果。方法选择2013年9月～2015年8月因腹股沟斜疝在我院治疗的患者86例，随机分为观察组和对照组，各43例。观察组患者采用下肢皮下通路的腹腔镜下腹股沟斜疝修补术（LHR-L），对照组患者采用经皮全腹膜外通路的腹腔镜下腹股沟斜疝修补术治疗。比较两组的临床效果和并发症发生情况。结果86例患者均成功完成手术。观察组的手术时间、术中出血量和住院费用均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后6、24、48h，观察组的VAS疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）；观察组的SF-36评分均高于对照组（P＜0.05）。观察组近期并发症发生率为4.66%，低于对照组的18.60%（P＜0.05）。结论LHR-L治疗腹股沟斜疝具有操作简便、治疗效果确切、术后并发症少且恢复快的优点，可以在临床进一步推广。[Abstract]ObjectiveTocomparetheclinicalefficacyoflaparoscopicherniarepairviathelimbsubcutaneousapproach（LHR-L）andlaparoscopicherniarepairviathetotalextraperitonealapproach（LHR-TEP）.MethodsAtotalof86patientswithinguinalindirectherniainourhospitalfromSeptember2013toAugust2015wereselectedandrandomlydividedintoobservationgroupandcontrolgroup，43casesineachgroup.PatientsintheobservationgroupweregivenLHR-LandcontrolgroupweregivenLHR-TEP.Theclinicalefficacyandcomplicationsoftwogroupwereobservedandcompared.ResultsAllthe86casesfinishedoperationsuccessfully.Theoperationtime，bloodlosswithinoperation，andhospitalizationexpensesinobservationgroupwerelessthanthoseofcontrolgroupwithdifferencebeingstatisticallysignificant（P＜0.05）.Atthetimeof6，24，and48hafteroperation，theVASpainscoresofobservationgroupwaslowerthanthoseofcontrolgroup（P＜0.05），andtheSF-36scoresofobservationgroupwashigherthanthatofcontrolgroup（P＜0.05）.Therecentcomplicationofobservationgroup（4.66%）waslowerthanthoseofcontrolgroup（18.60%）（P＜0.05）.ConclusionLHR-Lhastheadvantageofsimplehandling，definiteefficacy，lesspostoperativecomplicationsandfasterrecovery，andcanbepromotedclinically.[Keywords]Inguinalindirecthernia；Laparoscopicsurgery；Viathelimbsubcutaneousapproach腹股溝斜疝是外科常见的腹外疝，发病率占全部腹外疝的90%[1]，男性发病率高于女性。腹股沟斜疝的发生可由先天性与后天性原因引起。腹股沟斜疝会引起精索及睾丸损坏，从而导致睾丸萎缩，或疝内容物嵌顿，导致疝内容物坏死可能，故一经发现，应立即治疗[2]，因此腹股沟斜疝应早诊断、早治疗。经典的治疗方式是经下腹横纹疝切开与内环结扎术，虽然其复发率比较低，但作为开放性手术，需解剖腹股沟将疝囊与精索血管和输精管分离，易造成损伤使阴囊出现血肿或水肿、甚至医源性隐睾[3]。随着腹腔镜技术的快速发展，因其在治疗腹股沟斜疝上的安全性和可靠性得到日益广泛的应用[4-5]。经皮全腹膜外通路的腹腔镜下腹股沟斜疝修补术（laparoscopicherniarepairviathetotalextraperitonealapproach，LHR-TEP）操作简单，创伤较小，术后复发率较低，是目前临床常用的腹股沟斜疝修补术式[6]。鉴于经下肢皮下通路的腹腔镜腹股沟淋巴清扫术（videoendoscopicinguinallymphadenectomyviathelimbsubcutaneousapproach，VEIL-L）在外阴癌及阴茎癌治疗的报道，本研究拟利用下肢皮下通路进行腹腔镜腹股沟斜疝修补术。经下肢皮下通路的腹腔镜下腹股沟斜疝修补术（laparoscopicherniarepairviathelimbsubcutaneousapproach，LHR-L）经下肢皮下通路进入股三角区域，路径短、解剖层次少，可以较好地显露卵圆窝、股管及腹股沟内环等关键解剖位置，从而进行腹股沟斜疝修补，且该术式不进入盆腹腔，既有利于预防盆腹腔感染，也不会产生腹部肌肉损伤。我院分别采用LHR-L和LHR-TEP进行手术，现将两种术式的临床效果进行分析报道如下。1对象与方法1.1对象选择2013年9月～2015年8月因腹股沟斜疝在我院接受治疗的患者86例，其中男性58例，女性28例；年龄22～69岁，平均（45.26±13.68）岁；单侧疝67例（77.91%），双侧疝19例（22.09%）。将其随机分为观察组和对照组，各43例，分别接受LHR-L和LHR-TEP治疗。两组年龄、性别及病情比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。1.2纳入与排除标准纳入标准：①年龄20～70岁；②经彩超检查证实为腹股沟斜疝；③全身情况能耐受治疗方案。排除标准：①合并鞘膜积液、精索囊肿、隐睾者；②既往有腹部手术史者；③合并严重心、肝、肾功能不全者及其他手术禁忌证者。1.3手术方法观察组采取LHR-L术式，患者术前禁食，排除膀胱，经气管插管静脉复合全麻后，体位为仰卧分腿位（20°～30°）。术前先标记好下肢3个trocar布局和股三角解剖标志。于股三角顶点远端3～5cm处行一10mm的横切口后，将10mmtrocar朝腹股沟韧带方向置入皮下，导入30°腹腔镜后，维持12～14mmHgCO2灌注压，钝性扩大分离皮下间隙，在腹腔镜监视下，于股三角顶点水平向左右两侧3～5cm处各置入1个5mmtrocar于皮下间隙。使用超声刀继续扩大分离皮下间隙，外至髂前上棘内缘，内达耻骨结节，下到腹股沟韧带下方5cm，下调CO2灌注压至8～10mmHg。自腹外斜肌腱膜表面起，沿腹股沟管由上至下剪开，在腹外斜肌腱膜深面分离。提起精索，游离疝囊至腹膜前脂肪，结扎疝囊颈部。将戈尔补片放入精索后方，展平，固定。放回精索，缝合腹外斜肌腱膜。仔细电凝止血后，疝囊大、渗血多者于髂前上棘内侧的穿刺点置入真空引流管。缝合穿刺点皮肤切口，用弹力绷带包扎股三角区域消除皮下死腔。对侧腹股沟斜疝方法相同。对照组采取LHR-TEP术式，经气管插管静脉复合全麻后，取仰卧头低脚高体位（20°～30°）。在脐轮下缘做弧形小切口长约1.5cm，分离皮下，切开腹直肌前鞘，将10mmtrocar在肌肉后方放入，利用腹腔镜往耻骨联合方向初步分离Retzius间隙。在下腹正中线上各放置2个5mmtrocar，进一步分离Retzius间隙和Bogrus间隙，分离疝囊并结扎。彻底分离Bogrus间隙，将补片放入间隙里，展开铺平，内侧超过耻骨联合约1cm，外侧达髂前上棘下方。切实覆盖耻骨肌孔，将补片外下角紧贴腰大肌。放置引流管于疝囊大、渗血多者。放气并退镜，缝合小切口。1.4观察指标观察并比较两组的手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用、术后近期并发症（阴囊水肿、血清肿、尿潴留）、远期并发症（对侧新发疝、复发疝及遗留疝）。采用视觉模拟评分法（VAS）对术后疼痛评分进行评价[7]，采用健康状况调查量表（SF-36）评价术后生活质量[8]。1.5统计学处理采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者手术情况、住院天数和住院费用的比较86例患者均成功完成手术，无中转开放性手术。观察组的手术时间、术中出血量和住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的住院天数虽低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。2.2两组患者VAS疼痛评分和SF-36评分情况的比较术后6、24、48h，两组的VAS疼痛评分均呈下降趋势，且各时点观察组的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后6、24、48h，两组的SF-36评分均呈上升趋势，且观察组各时点的SF-36评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。2.3两组患者术后并发症發生情况的比较术后观察组近期并发症发生率为4.66%，低于对照组的18.60%，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访6个月，观察组出现对侧新发疝2例、复发疝1例，对照组出现对侧新发疝和复发疝分别为3例和2例，观察组的远期并发症发生率为6.98%，低于对照组的11.63%，但差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。3讨论腹股沟斜疝是外科常见多发病，严重影响人们的日常生活，一旦发生嵌顿，可危及生命。腹股沟斜疝的形成机制复杂，可受遗传、解剖、机械性、生物化学等因素的综合作用。一般认为它是在解剖缺陷、腹壁薄弱、腹股沟生理性内环关闭机制、内环括约肌机制障碍及腹横筋膜胶原纤维代谢异常等腹壁强度降低因素的基础上，由于腹内压的作用使腹壁抵御腹压失去平衡所产生。以结扎疝囊和修补缺损的腹壁为主导的疝修补手术是最有效的治疗方法，但传统腹股沟疝修补术的术后复发率为10%～15%[9]。1990年Ger等[10]首次报道使用金属夹在腹腔镜下封闭小猎犬的内环，标志着腹腔镜技术治疗腹股沟疝的可行，由此开创了腹腔镜技术治疗腹股沟疝的时代，腹腔镜下腹股沟斜疝修补术以其不解剖精索结构、能确定对侧隐性疝、能同时处理两侧未闭鞘突，以及并发症低的显著优点而得到了快速发展[11]。LHR-TEP是当前临床应用较为广泛的腹股沟斜疝修补术式，手术完全在腹膜外操作，能减少对腹腔的干扰及肠粘连的出现。由于不损伤腹股沟管，术中借助腹腔镜可清楚地显示精索、输精管，从而能够得以有效避免对精索与输精管的误伤，且术中不需剥离疝囊，不仅减少了阴囊血肿、水肿的发生，手术效果良好，而且使手术时间得以缩短[12]。LHR-L是一种新的腹股沟斜疝修补术式，目前报道较少。它借鉴了下肢皮下通路的腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的特点，在技术操作及治疗效果上有其独特的优势。LHR-L采用下肢皮下通路，手术入路较短，容易建立，且有着相对较小的皮下工作间隙，创面较小，术后创面的渗出及引流少。特别适用于下腹部近腹股沟区域有陈旧性手术瘢痕或外伤性瘢痕以及肥胖者[13]。本研究分别采用LHR-L和LHR-TEP两种术式对观察组和对照组进行腹股沟斜疝修补，两组对象均成功完成了手術。观察组的手术时间、术中出血量和住院费用均低于对照组，差异有统计学意义，说明LHR-L术式操作更为简单快捷，且具有创伤小的优势。观察组的住院天数虽少于对照组，但差异无统计学意义。VAS疼痛评分反映了手术对患者机体功能恢复的影响，SF-36健康状况评分则从不同维度全面概括了患者的生存质量和一般健康状况。本研究两组观察对象术后VAS疼痛评分均呈下降趋势，观察组在术后不同时间的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义。两组术后的SF-36评分均呈上升趋势，观察组各时间点的SF-36评分均高于对照组，差异也均有统计学意义。这说明了LHR-L术后恢复快，患者术后短期内即可恢复生活质量。本研究术后观察组近期并发症发生率为4.66%，低于对照组的18.60%，差异有统计学意义，对照组的近期并发症与同类报道相似[14]。阴囊水肿是LHR-TEP常见的并发症，本研究对照组有6.98%的患者出现阴囊水肿，而采用LHR-L的观察组未出现阴囊水肿。LHR-L采用下肢皮下通路能避免腹壁粘连，术后渗出引流少，能有效避免阴囊水肿的出现。术后随访6个月，观察组的远期并发症发生率与对照组的差异无统计学意义。综上所述，LHR-L具有安全、可靠的优势，术中操作简便、治疗效果确切、术后并发症少且恢复快，可以在临床进一步推广。[参考文献][1]张文斌，梁中平，郭国庆，等.不同年龄段腹股沟斜疝行无张力疝修补的临床对照研究[J].南方医科大学学报，2013，29（5）：952-958.[2]包蔚雷，朱春富.青少年腹股沟斜疝治疗现状[J].中华疝和腹壁外科杂志，2013，7（6）：524-525.[3]李索林，刘琳，杨晓锋.腹腔镜技术诊治小儿腹股沟斜疝的现状与评价[J].中华小儿外科杂志，2014，35（6）：406-409.[4]郑民华，马君俊.腹腔镜腹股沟疝修补术的现状与前景展望[J].中华疝与腹壁外科杂志（电子版），2007，1（2）：65-67.[5]Al-SalemAH，ZamakhsharyM，AlMohaidlyM，etal.CongenitalMorgagni′shernia：anationalmulticenterstudy[J].JPediatrSurg，2014，49（4）：503-507.[6]UchidaH，KawashimaH，GotoC，etal.Inguinalherniarepairinchildrenusingsingle-incisionlaparoscopic-assistedpercutaneousextraperitonealclosure[J].JPediatrSurg，2010，45（12）：2386-2389.[7]李向毅，徐倩，程中伟.局部注射镇痛与自控静脉镇痛在小切口胆囊切除术后应用效果对比研究[J].中国现代普通