AI技术在医院病历质控管理中的应用

AI技术在医院病历质控管理中的应用XXX医院

2XXX医院创建于1955年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健于一体的国家综合三级甲等医院。全国首批“百姓放心示范医院”、

"国家级爱婴医院"、

"国家脑卒中筛查与防治基地"、

"国家卓越医生教育培训计划基地"、

"国家卫计委腹腔镜-

内镜培训基地"、

"国家卫计委冠心病介入培训基

地"。河南省首家中国循证医学中心河南地区分中心，

建有河南大学转化医学院士专家工作站。医院总占地面积150亩，拥有南北两个院区，编

制病床3000张。南院区以收治外科和心血管内科患者为主，北院区以收治内科患者和教学、科研为主。3有一种医生必须写的文章

—

它叫病历！有一种学医人都体会过的痛

—它叫写病历！有一种无奈的现实

—它叫医疗资源分布不

均和医疗从业人员严重不足！有一种无解的矛盾

—它叫日益增长的患者

就医需求与医生有限的工作时间！病历--医生无法言表的痛

4电子病历应用管理规范（试行）（2017版）》住院病案首页数据质量管理与控制指标（20xx版）》住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》关于建立现代医院管理制度的指导意见》电子病历系统功能规范（试行）2010版》十三五”全国人口健康信息化发展规划》关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》十三五”深化医药卫生体制改革规划》关于深化医药卫生体制改革的意见》步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》《《《《《“《《“《《《关于进一《医疗事故处理条例》《中华人民共和国民法通则》《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《电子病历基本规范（试行）》《病历书写基本规范》5《医疗纠纷预防和处理条例》[国令第701号

]（2018年10月1日起实施）第十条医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度

，设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员

，加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理

，优化服务流程

，提高服务水平。医疗机构应当加强医疗风险管理

，完善医疗风险的识别、评估和防控措施

，定期检查措施落实情况

，及时消除隐患。第二十四条

发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的

，应当在医患双方在场的情况下进行。

封存的病历资料可以是原件

，也可以是复制件

，

由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的

，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后

，再对后续完成部分进行封存。

医疗机构应当对封存的病历开列封存清单

，

由医患双方签字或者盖章

，各执一份。病历资料封存后医疗纠纷已经解决

，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的

，

医疗机构可以自行启封。《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》[国卫办医发〔2018〕20号]四.（

一）.3.

加强质量控制和评价。

医疗机构要利用电子病历信息系统开展医疗服务质量控制

、效果和效率指标的统计分析和评价

。建立质量控制信息化指标体系

，确立质控节点和方法

，实施全程、实时、全面医疗质量控制。开展医疗管理相关检查和医疗机构评审评价工作应当充分利用电子病历信息系统

，通过线上或线下

，标准端口或插件采集数据

，远程分析评价

，实现“

四减少一提高

”

，

即减少现场检查专家数量、现场检查内容、现场检查时间、现场人为干扰和提高检查结果真实可靠性。国家卫健委对病案质量的相关要求6发挥基础性作用病案质量体现医疗质量，医疗质量提升必须推动病案质量提升提供基础性数据质量数据来源于病案，并真实反映能力制定科学评价方法加大病案数据挖局、提取、分析力度，围绕质量绩效，运用现代评价

方法开展多维度、多层次评价评价结果应用目标责任考核、重点专科评价、医院等级评审、重大专项测评、资源

下沉测评病案质量

应用依据方法作用7病历质控的现状

问题一：三级质控中医师自评和科室质控流于形式

，导致医务部门和质控部门压力大

问题二：病案质控量低于

国家标准医院评级信息化评级科室病案质控覆盖率低，大量病案没有质控病案质量三级

质控医务部医师普遍现状国家标准医疗

质量质控量应超过全院病案量的

20%多数医院病案质控覆盖率

3-5%≧20%3-5%抽

查支

撑8

问题四：质控中无法及时发现医疗缺陷造成医疗纠纷

败诉和医保拒付具有临床医学背景的高学历质控专员；丰富的临床经验；熟练掌握并按质控知识。

问题三：主观因素和个体素养影响大于客观评价·据统计，几乎所有医疗纠纷涉及的病历都有缺陷·医保拒付的依据主要是病历书写不合规人工质控标准不统一，

质控过程不细致，对病例评价不客观，容易碍于情面

降低标准，

易受疲劳等因素影响。60%-70%的医疗纠纷通过人民调解受理遵循规范要求《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》病历质控的现状90%60-70%85%国家规定质控专员人数与医院床位数比需超过人员能力要求行业现状多数医院质控员人数不够人工质控受主观因素影响大85%以上医院未达标医疗缺陷是医疗纠纷赔偿主体，占

90%。其中85%的医疗纠纷通过人民调解解决《医疗纠纷预防和处理条例》1:509病历质控面临

选择：增加病历质控

人员or引入新

技术10提高质控效率，优化质控流程保证质控质量精准定位原因，便于改进全面提供病案及医院管理质量将病案质控结果及缺陷原因即时反馈至病案书写人员

，提醒

修正

，并对修正后结果再次进

行判断内置国内及行业质控标准，

自动将其应用于平台上全部病历

进行质量分析

，并进行评分及

级别划分对每一份独立病案及各病种、各科室、全院等多级别的病案进行缺陷原因分析

，指出问题

及原因对全院已生成及每日新生成病案进行及时的质量分析、评分及级别划分契合

PDCA循环，科学管理质控流程

质控人员

质控人员Check（检查）

缺陷原因分析Plan（计划）

质控范围规划Do（执行）

病案质量分析Act

（处理）缺陷修正AI系统AI系统11今日***主

治

医师查房

，

患者左侧肢体麻木

、

无力

，

行

走不稳

，

无头痛

、

头晕

、

恶心等不适

，

无发热

，

无肢体抽搐

，

无进食水

呛

咳，食纳可

，

二便调

，夜眠可

。查体：

神清

，

言语流利

，

记忆力

、定向力

、计算

力尚可

，

双侧瞳孔等大等圆

，

直径

约3mm

，对光反射灵敏，眼球各

向运动

充

分

，

眼震（－

）

，

双侧额纹对称

，

双侧鼻唇沟

等深

，

示齿

两

侧

口

角对称

，

伸舌居中

，

左侧

颜

面及肢体针

刺

觉

下

降，右侧上下肢肌力5级

，左上肢肌力5－级

，左下肢肌力4级

，四肢肌张力正常，

四肢各肌腱反射存在（++）

，双侧巴氏征阴性。霍氏征（－）

。脑膜刺激征（－）

。左下肢跟膝胫试验完成差。血RT回报：

WBC12.36*10^9/L，HGB173.1g/L；血乙肝抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV阴性；尿

RT+沉

渣：

G

LU1+

，

BACT141

.4/UL

，

余

正

常；

血生

化：

TBA17

.4umol/L

，

HDL0

.

79mmol/L

，

TG3

.

75mmol/L

，

C

RP19

.4mg/L。头颅CT回报：左侧放射冠区多发腔隙灶。胸部X片示：心肺未见明显异常。心电图回报：正常。人工智能进行病历质控的步骤第一步.学习理解病历*以主治医生查房记录为例12人工智能进行病历质控的步骤第一步.学习理解病历*以主治医生查房记录为例13人工智能进行病历质控的步骤查房

检查结果回执第二步.形成医疗逻辑结构脉络库*以主治医生查房记录为例14人工智能进行病历质控的步骤、第三步.

根据脉络库信息进行逻辑判断

诊断与鉴别诊断建议1234左侧搏动样头痛

1

日左侧肢体无力

1

日左侧肢体麻木

1

日行走不稳

1

日无肢体抽搐无进食水呛咳年龄：56岁性别：男无恶心无头晕诊断建议颅内肿瘤颅内损伤脑出血脑梗塞15体格检查一般情况：发育正常

，营养良好

，正力体型

，轮椅推入病房

，主动体位

，查体合作。神清

，言语流利。皮肤粘膜淋巴结：全身皮肤及巩膜未见黄染

，浅表淋巴结未触及肿大。下腹部可见一长约25cm纵行手术疤痕。头面部：头无畸形

，结膜未见水肿。双耳廓及鼻无畸形

，无异常分泌物。咽无充血

，双软腭抬起不对称。颈部：颈部对称

，颈无抵抗

，气管居中，

甲状腺未触及肿大

，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称

，两侧呼吸对称，无胸膜摩擦感

，触觉语颤双侧对称。

叩诊呈清音

，双肺呼吸音清

，未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大

，未触及震颤

，心率76次/分

，律齐

，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

，未闻及心包摩擦音。腹部：腹膨隆

，未见肠型及蠕动波

，全腹软

，无压痛及反跳痛

，肝脾肋下未触及

，移动性浊音阴性

，双肾区无叩击痛

，肠鸣音4次/分

，未闻及血管杂音。脊柱四肢：脊柱无畸形，关节运动灵活，

四肢未见水肿，双下肢静脉无曲张。二阴及排泄物：未查。专科情况：神清

，言语流利

，记忆力、定向力、计算力尚可，双侧瞳孔等大等圆

，直径约3mm

，对光反射灵敏

，

眼球各向运动充分

，

眼震（－）

，双侧额纹对称

，双侧鼻唇沟等深

，示齿两侧口角对称

，伸舌居中

，左侧颜面及肢体针刺觉下降

，右侧上下肢肌力5级

，左上

肢肌力5－级

，左下肢肌力4级

，

四肢肌张力正常

，

四肢各肌腱反射存在（++）

，双侧巴氏征阴性。霍氏征（－）

。脑膜刺激征（－）

。左下肢跟膝胫试验完成差。诊断分析【麻木】缺失如下项：起病缓急、频率、性质、程度、伴随症状、缓解方式；【无力】缺失如下项：起病缓急、频率、性质、程度、伴随症状、缓解方式；【头痛】缺失如下项：起病缓急、频率、程度、伴随症状、缓解方式；主诉左侧肢体麻木、无力1天。现病史家族史第四步对病历书写提供智能提醒入院诊断

初步诊断：左侧肢体麻木无力待查

结肠息肉术后个人史生于原籍，今年来京工作，生活、工作条件尚可。吸烟史近40年，去年戒烟。少量饮酒。诊断参考：脑梗塞鉴别诊断方向：脑出血，颅内损伤，颅内肿瘤

检查建议：辅助检查：头颅CT平扫|

MRI|心电图检查实验室检查：个人史描述有缺陷地方病及传染病描述、职业和工作条件描述缺陷、冶游史描述缺陷。患者昨日下午无明显诱因出现左侧肢体麻木、无力

，症状逐渐加重，至今日仍未见缓解

，遂由家属送至我院门诊就诊

，为求系统诊治

，

由门诊以“左侧肢体麻木无力

待查”收入院。入院症见：患者左侧肢体麻木、无力

，行走不稳

，左侧搏动样头痛

，无头晕、恶心等不适，无肢体抽搐

，无进食水呛咳，食纳可。既往史婚育史“伴随症状”缺失如下项：眩晕、呕吐、失语、昏迷、吞咽困难、大小便失禁。书写建议：难以明确诊断时，需列出可能性较大的疾病作为参考体温：36.2℃脉搏：76次/分呼吸：

18次/分血压：mmHg血常规心肌缺血标志物

凝血功能缺失如下项：

精神、睡眠、二便、体重。生命体征描述有缺陷主要症状描述有缺陷一般情况描述有缺陷血生化

血糖肾功能血压数值缺失。入院记录|||一般情况：患者老年男性现病史：患者昨日下午无明显诱因出现左侧肢体麻木、无力

，症状逐渐加重

，至今日仍未见缓解

，遂由家属送至我院门诊就诊

，为求系统诊治

，

由门诊以“左侧肢体麻木无力待查”收入院。入院症见：患者左侧肢体麻木、无力

，行走不稳

，左侧搏动样头痛

，无头晕、恶心等不适，无肢体抽搐

，无进食水呛咳，食纳可。查体：体温：

36.2℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：mmHg诊疗计划：首次病程记录部分内容与入院记录的现病史、体格检查雷同性达100%。诊断治疗计划不清晰诊疗计划过于笼统，需提炼概括。缺失如下项：

拟诊讨论、鉴别诊断、具体医嘱。一般情况：发育正常

，营养良好

，正力体型

，轮椅推入病房

，主动体位

，查体合作。神清

，言语流利。皮肤粘膜淋巴结：全身皮肤及巩膜未见黄染

，浅表淋巴结未触

及肿大。下腹部可见一长约25cm纵行手术疤痕。头面部：头无畸形

，结膜未见水肿。双耳廓及鼻无畸形

，无异常分泌物。咽无充血

，双软腭抬起不对称。颈部：颈

部对称

，颈无抵抗

，气管居中，

甲状腺未触及肿大

，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称

，两侧呼吸对称，无胸膜摩擦感

，触觉语颤双侧对称。

叩诊呈清音

，双肺呼吸

音清

，未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大

，未触及震颤

，心率76次/分

，律齐

，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

，未闻及心包摩擦音。腹部：腹膨隆

，未见肠型及蠕

动波

，全腹软

，无压痛及反跳痛

，肝脾肋下未触及

，移动性浊音阴性

，双肾区无叩击痛

，肠鸣音4次/分

，未闻及血管杂音。脊柱四肢：脊柱无畸形，关节运动灵活，四肢未见水肿，双下肢静脉无曲张。二阴及排泄物：未查。专科情况：神清

，言语流利

，记忆力、定向力、计算力尚可，双侧瞳孔等大等圆

，直径约3mm

，对光反射

灵敏

，

眼球各向运动充分

，

眼震（－）

，双侧额纹对称

，双侧鼻唇沟等深

，示齿两侧口角对称

，伸舌居中

，左侧颜面及肢体针刺觉下降

，右侧上下肢肌力5级

，左上

肢肌力5－级

，左下肢肌力4级

，

四肢肌张力正常

，

四肢各肌腱反射存在（++）

，双侧巴氏征阴性。霍氏征（－）

。脑膜刺激征（－）

。左下肢跟膝胫试验完成差。出院记录（++）

，双侧巴氏征阴性。霍氏征（－）

。脑膜刺激征（－）

。左下肢跟膝胫试验完成差。血RT回报：

WBC12.36*

10

^9/L

，

HGB173.

1g/L；血乙肝抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV阴性；尿RT+沉渣：GLU1+

，

BACT141.4/UL

，余正常；血生化：

TBA17.4umol/L

，

HDL0.79mmol/L

，TG3.75mmol/L

，CRP19.4mg/L。头颅CT回报：左侧放射冠区多发腔隙灶。胸部X片示：

心肺未见明显异常。心电图回报：正常。今日***主治医师查房

，患者左侧肢体麻木、无力

，行走不稳

，无头痛、头晕、恶心等不适

，无发热

，无肢体抽搐

，无进食水呛咳

，食纳可，二便调

，夜眠可。查体：

神清

，言语流利

，记忆力、定向力、计算力尚可

，双侧瞳孔等大等圆

，直径约3mm

，对光反射灵敏

，

眼球各向运动充分

，

眼震（－）

，双侧额纹对称

，双侧鼻唇沟等

深

，示齿两侧口角对称

，伸舌居中

，左侧颜面及肢体针刺觉下降

，右侧上下肢肌力5级

，左上肢肌力5－级

，左下肢肌力4级，

四肢肌张力正常

，

四肢各肌腱反射存在诊断依据分析合理性：合理充分性：充分诊断参考：左侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞ICD选择参考：

I63.905

多发性脑梗死治疗方案建议：一般治疗：出院记录描述有缺陷无病情相关信息。

出院首次病程记录缺失如下项：诊断依据、鉴别诊断。病例特点未归纳。与入院记录雷同20xx-07-

19病程记录20xx-07-

16***主任医师查房调控血压、血糖、体温

营养支持血管内介入治疗···呼吸功能维持心脏监测专科治疗：溶栓治疗抗血小板治疗

1

-神内护理

，低盐低