肾脏内科教学查房护理病历临床病案

慢性肾衰竭病人的护理肾脏内科临床护理实习教学查房Yourcontentisprintedhere,selectPasteinthisboxandselectkeeptextonly.标题内容教学目标01知识目标:1.应用护理程序对罗XX患者进行评估，提出护理问题。2.根据患者存在的护理问题实施对应护理措施及评价。技能目标:1.使用护理诊断学方法判断XX患者的体征。2.拟定健康教育计划。情感、态度和价值观目标:1.树立尊重关爱患者的意识。2.提高对肾脏疾病的学习兴趣。病例汇报02患者：罗XX，女，53岁主诉:反复四肢水肿10月余。现病史:患者自诉10月余前无明显诱因开始出现四肢水肿，双下肢呈对称性凹陷性水肿，晨轻暮重，反复至当地医院住院4次，未明确诊治。2023年3月至我院就诊，完善相关检查肾功能:肌酐103umol/L,估算肾小球滤过率53ml/min,尿素6.30mmo1/L;24小时尿蛋白6.82g/24H,尿量2200mL。排外手术禁忌后，行超声引导下肾穿刺活检术，术后病理报告示:符合结节性糖尿病肾小球硬化症(病理分级III级)。02现病史:诊断明确为2型糖尿病肾病，予积极控制血糖、血压，加用达格列净10mgqd+非奈利酮片10mgqd护肾治疗，予沙库巴曲缴沙坦100mgbid降压、护肾、降尿蛋白对症治疗。病情稳定后出院，出院后规律服用药物，定期复查自诉肾功能稳定。近2月来，患者自觉乏力，偶感头晕，无晕厥、黑曦，无心慌、胸痛等不适，未进一步诊治。近1周无明显诱因出现咳嗽，干咳，无痰，无发热，无恶心、呕吐、无胸闷、喘息，无胸痛、心悸，无四肢关节疼痛，无皮疹、光过敏、口腔溃疡、脱发、口干、眼干等不适。近4月来，患者神清,精神、饮食、睡眠可，小便较少，大便正常。体重无明显变化。02既往史:患者平素身体一般，既往“高血压”病史2年，血压最高160/90+mmHg，服用“沙库巴曲沙坦100mgBid、硝苯地平控释片30mgQd”降压，自诉血压控制可。“糖尿病”20年，现使用“门冬特充胰岛素三餐前各6U皮下注射，甘精胰岛素睡前14U，皮下注射”降糖，自诉血糖控制可。高脂血症病史1月余，口服“阿托伐他汀钙片20mgqn”降脂。否认肝炎病史，否认结核病史，否认疟疾史，否认脑血管疾病，精神病史。无外伤史，输血史，否认食物、药物过敏。预防接种史不详。02个人史:生于红河，久居红河，否认疫区、疫情、疫水接触史。否认牧区、矿山高氟区、低碘区居住史。否认化学物质、放射物质、有毒物质接触史。否认吸毒史，否认饮酒吸烟史，否认冶游史，否认新型冠状病毒患者接触。月经史:初潮年龄:14岁

行经期天数:5天/绝经年龄52

月经周期天数:30天婚育史:20岁结婚，育有1子1女，子女及配偶均健康。家族史:父母已故(母亲、1姐姐患有糖尿病)，5兄4姐健在，否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病。标题内容Yourcntentisprintedhere,orbycopyingyourtext,selectPasteinthisbox.专科检查02身高:160cm，体重:60Kg，BMI:27.1Kg/m2。体温::36.4℃，脉搏:82次/分，呼吸:20次/分，血压:99/64mmHg。神清，精神尚可，慢性病容，眼脸、颜面无浮肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性嘤音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾未触及，肾区无叩痛。四肢对称性水肿。标题内容Yourcntentisprintedhere,orbycopyingyourtext,selectPasteinthisbox.辅助检查022023年3月15日超声引导下肾穿刺活检术，术后病理报告示:符合结节性糖尿病肾小球硬化症(病理分级III级)。其他病变特征:3个肾小球球性硬化(3/14)，中度(40%)慢性肾小管-间质损伤。标题内容Yourcntentisprintedhere,orbycopyingyourtext,selectPasteinthisbox.实验室检查02一、尿液干化学分析+尿沉渣定量项目结果单位参考范围红细胞计数(RBC)37.5/ul0-24白细胞计数(WBC)2122.6/ul0-26细菌(BACT)99999.9/ul0-4000标题内容Yourcntentisprintedhere,orbycopyingyourtext,selectPasteinthisbox.实验室检查02二、糖化血红蛋白项目结果单位参考范围NGSP-HbA1c9.6%4.6-6.5IFCC-HbA1c81.0mmol/mol26.8-47.5三、红细胞沉降率测定(仪器法)项目结果单位参考范围血沉1h60.00mm/h0-30标题内容Yourcntentisprintedhere,orbycopyingyourtext,selectPasteinthisbox.实验室检查02四、尿微量蛋白测定项目结果单位参考范围尿a1-微球蛋白2.68mg/dl0-1.25尿免疫球蛋白G15.70mg/dl0-1.75尿微量白蛋白91.20mg/dl0-1.9尿转铁蛋白6.63mg/dl0-1.35尿总蛋白测定1.25g/l0.01-0.14尿微量白蛋白/尿肌酐3496.13mg/gcr<30标题内容Yourcntentisprintedhere,orbycopyingyourtext,selectPasteinthisbox.实验室检查02五、24小时尿蛋白项目结果单位参考范围24小时尿蛋白6.73g/24H0-0.15六、贫血3项测定+生化全套1+胱抑素C+同型半胱氨酸项目结果单位参考范围胆碱酶16654U/L5000-12000标题内容Yourcntentisprintedhere,orbycopyingyourtext,selectPasteinthisbox.入院诊断021.2型糖尿病2.2型糖尿病肾病3.慢性肾衰竭4.高血压2级5.高脂血症治疗方案03尿毒清颗剂5g每天4次，每次5gpo百令胶囊2g每天3次，每次2gpo阿托伐他J片(齐)20mg

每晚1次，每次20mgpo沙库巴曲缬沙坦钠片100mg每天2次，每次100mgpo非奈利酮片10mg每天1次，每次10mgpo依帕司他片50mg每天3次，每次50mgpo

呋塞米片20mg每晚1次，每次20mgpoJ复方a酸片4片每天3次，每次4片po护理（Nursing)04计划日期计划者护理问题/诊断护理措施2023.8.19熊琼艳体液过多与慢性肾衰竭引起的调节机制受损有关1.评估引起体液过多可能的原因；2.评估水肿的部位、程度、监测皮肤压疮征象；3.轻柔地清洗皮肤褶皱处，小心的擦干，如果可能，尽量避免使用胶带；保护浮肿的皮肤，避免受伤。4.最少每2h更换一次体位；5.在可能的情况下，将水肿的肢体置高于心脏的水平；6.指导患者低钠饮食，不穿连袜裤或紧身衣，到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高；7.监测24h出入量，监测三围，监测血清电解质水平，血尿氮素，尿和血浆渗透压，肌酐，血红蛋白水平。2023.8.19熊琼艳活动无耐力与长期卧床、营养不良、身体过胖有关1.评估患者目前的活动程度和休息方式；2.患者活动，观察患者情况，一旦出现不适，立即停止运动，或降低活动的时间、频率及程度；3.循序渐进增加活动，卧床时应在床上进行主动或被动的肢体活动；4.合理安排休息和活动时间。护理（Nursing)04计划日期计划者护理问题/诊断护理措施2023.8.19熊琼艳焦虑与害怕个体健康受到威胁有关1.做好患者心理评估;2.耐心倾听患者诉说，分析焦虑的原因，帮助患者降低现有的焦虑水平，指导患者运用放松技巧；3.对于病人提出的问题给予明确、有效和积极的答复，建立良好的治疗性关系；4.对患者进步和合作给予肯定和鼓励。2023.8.19熊琼艳知识缺乏与缺乏本病相关知识及出院后的自我护理知识有关1.向患者讲解疾病相关知识，本病检查前的配合和护理要点，健康教育；2.对患者进行糖尿病、高血压、高脂血症知识的宣教；3.对患者进行相关饮食、运动、用药的指导。2023.8.19熊琼艳有皮肤完整性受损的危险与局部皮肤长期受压有关1.评估患者皮损发生的原因及诱因，去除诱因；2.嘱患者穿着柔软宽松的棉质衣物，保护皮肤部位，避免摩擦，及时清除皮肤上的污物。护理（Nursing)04计划日期计划者护理问题/诊断护理措施2023.8.19熊琼艳有感染的风险1.识别有感染危险的因素；2.严格观察与感染相关的早期征象，监测病人化验结果；3.向病人讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。2023.8.19熊琼艳潜在并发症高血压急重症1.监测患者血压，评估患者有无头痛、头晕，有无眼花、耳鸣、恶心、呕吐等症状，严密观察有无并发症征象；避免用力排便；2.若发生