妊娠合并病毒性肝炎护理病历临床病案

妊娠合并病毒性肝炎双语教学查房一、案例分析15床：周文性别：女年龄：28岁住院号：00227234入院时间：2022年7月25日诊断：妊娠合并病毒性肝炎简要病史：周女士，28岁，因停经37+6周，皮肤黄染10余日，上腹疼痛，腹胀，呕吐6日，于2022-07-25由门诊收治入院。平素月经规律，孕早期恶心、呕吐等早孕反应明显，孕4个月始觉胎动，孕期中无头晕、眼花、心慌、胸闷，无皮肤瘙痒，双下肢无水肿。在本院正规产检，大排畸、无创DNA、唐氏检查均无异常，孕期无阴道流血、流液现象，患者预产期为2022-08-10。2022年6月初出现皮肤巩膜渐进性黄染，6月中旬始感上腹疼痛，阵发性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、厌油。二、实验室检查Hb85g/L，WBC11.4×109/L，PLT107×109/L，丙氨酸氨基移换酶75.2U/L，总胆红素187.28μmol/L直接胆红素106.85μmol/L。三妊娠合并病毒性肝炎定义病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，以肝细胞变性坏死为主要病变的传染性疾病。根据病毒类型分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等，其中以乙型最为常见，我国约8%人群是慢性乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）携带者。HBV主要经血液传播，但母婴传播是其重要的途径，我国高达50%慢性HBV感染者是经母婴传播造成的。乙型病毒性肝炎在妊娠期更容易进展为重型肝炎，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。妊娠合并病毒性肝炎特点（1）有畏寒、发热、恶心、呕吐等，特别是妊娠早期的消化道症状更为明显。(2)妊娠晚期合并肝炎的患者，腹胀较为明显，且持续时间较长。发生重症肝炎的比例高。妊娠合并病毒性肝炎特点(3)出现黄疽多，约占4/5以上，多数患者为深度黄疽目伴有皮肤瘙痒等。(4)其体征特点是，肝肿大，有轻度压痛，但随病情的改善会很快消失。四、病因及临床表现（一）病因1、妊娠前已患有病毒性肝炎或确诊为乙肝病毒携带者等。2、妊娠后食用维生素、保健品、保胎药等引起药物性肝损害。3、妊娠后剧烈的恶心、呕吐导致了肝功能的损害。一般通过实验室检查来确定，如肝功能检查、血清学检查等，随后通过相关病毒学的检测、免疫组化检测及其他相关检查确定肝炎的类型。如果诊断为妊娠合并病毒性肝炎，还应确定相关病毒的基因分型四、病因及临床表现

4.免疫力低下、不洁性生活、吸毒以及医源性暴露的女性容易感染病毒性肝炎。甲型肝炎可以追踪到不洁饮食史。5.妊娠合并病毒性肝炎主要因感染甲、乙、丙、丁、戊5种类型的肝炎病毒引起。其中，乙型肝炎病毒为DNA病毒，其他肝炎病毒为RNA病毒。以上病毒入侵人体内后，可以导致肝细胞损伤，引发炎症反应，导致病毒性肝炎的发生四、病因及临床表现

（二）临床表现妊娠合并病毒性肝炎的表现取决于患者疾病分型以及病情严重程度。一般妊娠合并病毒性肝炎的临床表现和非孕期病毒性肝炎的临床表现基本类似。1、乙肝慢性期通常无明显临床表现，只是患者在检查时发现乙肝病毒携带或者其病毒存在复制，肝功能检查结果可有不同程度升高。2、丙肝患者可出现全身乏力、食欲不振等消化道症状。在其活动期，部分患者也可表现出皮肤黄染。四、病因及临床表现

3、甲肝和戊肝主要经消化道传播且病程有一定的自限性。在这些疾病活动期，患者通常可出现明显的消化道症状以及不同程度的皮肤黄染，严重时还可出现其他一系列症状。这种情况下，患者化验检查可显示其转氨酶急剧升高。4、不同类型的肝炎发展为重型肝炎时，患者可出现其他器官受累，甚至出现肝性昏迷等严重合并症。五、辅助检查1.肝功能检查主要包括丙氨酸转氨酶（ALT）、门冬氨酸转氨酶（AST）等，其中ALT是反映肝细胞损伤程度最常用的敏感指标。1%肝细胞发生坏死时，血清ALT水平即可升高1倍。胆红素持续上升而转氨酶下降，称为"胆酶分离"，提示重型肝炎的肝细胞坏死严重，预后不良。凝血酶原时间百分活度（prothrombintimeactivitypercentage，PTA）正常值80%-100%，<40%诊断重型肝炎的重要指标之一。五、辅助检查

2.血清病原学检测及其临床意义（1）甲型病毒性肝炎∶急性期病人血清中抗HAV-IgM阳性有诊断意义。（2）乙型病毒性肝炎∶人感染HBV后血液中可出现一系列有关的血清学标志物（3）丙型病毒性肝炎;血清中检测出HCV抗体多为既往感染，不可作为抗病毒治疗的证据。五、辅助检查

（4）丁型病毒性肝炎∶急性感染时HDV-lgM出现阳性。慢性感染者HDV-IM呈持续阳性。（5）戊型病毒性肝炎∶由于HEV抗原检测困难，而抗体出现较晚，需反复检测。五、辅助检查3.影像学检查主要是B型超声检查，必要时可行磁共振成像（MRI）检查，主要观察肝脾大小，有无肝硬化存在，有无腹腔积液，有无肝脏脂肪变性等。4.凝血功能及胎盘功能检查凝血酶原时间，HPL及孕妇血或尿雌三醇检测等六、护理体检T36.8℃，P90次/分，R18次/分，BP120/70mmHg;神志模糊，查体欠合作，被动体位，全身皮肤、巩膜重度黄染，无肝掌及蜘蛛痣，双肺无啰音，心率90次/分，律齐，无杂音。右上腹及剑突下压痛，肝区叩痛，未触及肝脏。水肿（十十），未引出扑翼样震颤。八、护理（一）护理诊断/问题1.知识缺乏∶缺乏有关病毒性肝炎感染途径、传播方式、母儿危害及预防保健等知识。2.有复杂性悲伤的危险与肝炎病毒感染造成的母儿损害有关。3.潜在并发症∶肝性脑病、产后出血。八、护理

（1）加强卫生宜教，普及防病知识重视高危人群，婴幼儿疫苗接种，开展以切断传播途径为重点的综合性预防措施。重视围婚期保健，提倡生殖健康，夫妇一方患有肝炎者应使用避孕套以免交叉感染。已患肝炎的育龄妇女应做好避孕。患急性肝炎者应于痊愈后半年，最好2年后在医师指导下妊娠。八、护理

（2）妊娠期1.妊娠合并轻型肝炎者护理内容与非孕期肝炎病人相同，更需注意以下内容∶（1）保证休息，避免体力劳动;加强营养，增加优质蛋白、高维生素、富含碳水化合物、低脂肪食物的摄入，保持大便通畅。详细讲解疾病的相关知识，取得家属的理解和配合。减缓孕妇的自卑心理，提高自我照顾能力，评估孕妇在妊娠期母亲角色获得情况，并及时给予帮助。八、护理

（2）定期产前检查，防止交叉感染∶医疗机构需开设隔离诊室，所有用物使用200mg/L含氯制剂浸泡，严格执行传染病防治法中的有关规定。定期进行肝功能、肝炎病毒血清病原学标志物的检查。积极治疗各种妊娠并发症，加强基础护理，预防各种感染以免加重肝损害。

八、护理（3）为进一步减少HBV母婴传播∶妊娠中后期HBVDNA载量>2×1061U/ml，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可于妊娠第28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定，建议于产后1~3个月停药，停药后可以母乳喂养。八、护理

2.妊娠合并重症肝炎者（1）保护肝脏，积极防治肝性脑病∶遵医嘱给予各种保肝药物。严格限制蛋白质的摄入量，每日应<0.5g/kg，增加碳水化合物，保持大便通畅。遵医嘱口服新霉素或甲硝唑抑制大肠埃希菌，以减少游离氨及其他毒素的产生及吸收，并严禁肥皂水灌肠。严密观察病人有无性格改变，行为异常、扑翼样震颤等肝性脑病前驱症状。八、护理2）预防DIC及肝肾综合征∶严密监测生命体征，准确严格限制入液量，记录出入量。应用肝素治疗时，应注意观察有无出血倾向。为防产后出血，产前4小时及产后12小时内不宜使用肝治疗。八、护理（三）分娩期1.密切观察产程进展，促进产妇身心舒适为产妇及家人提供安全、温馨、舒适的待产分娩环境，注意语言保护，避免各种不良刺激，提供无痛分娩措施。密切观察产程进展，防止并发症发生。2.监测凝血功能为预防DIC，于分娩前1周肌注维生素K，20～40mg/d，配备新鲜血液。密切观察产妇有无口鼻、皮肤黏膜出血倾向，监测出血、凝血时间及凝血酶原等。八、护理3.正确处理产程，防止母婴传播及产后出血第二产程给予阴道助产，严格执行操作程序，避免软产道损伤及新生儿产伤等引起的母婴传播。胎儿娩出后，抽脐血做血清病原学检查及肝功能检查。正确应用缩宫素，预防产后出血。4.预防感染并严格执行消毒隔离制度产时严格消毒并应用广谱抗生素。凡病毒性肝炎产妇使用过的医疗用品均需用2000mg/L的含氯消毒液浸泡后按相关规定处理。八、护理

（四）产褥期1.预防产后出血观察子宫收缩及阴道流血，加强基础护理，并继续遵医嘱给予对肝脏损害较小的抗生素预防感染。同时开始评价母亲角色的获得，协助建立良好的亲子关系，提高母亲的自尊心。2.指导母乳喂养新生儿在出生12小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatisBimmunoglobulin，HBIG）和乙型肝炎疫苗后，可接受HBeAg阳性母亲的哺乳。对不宜哺乳者，应教会产妇和家人人工喂养的知识和技能。八、护理3.新生儿免疫我国《慢性乙型病毒性肝炎防治指南2015年版》指出，HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时）注射HBIG，剂量应≥100U，同时在不同部位接种10wg重组酵母乙型肝炎疫苗。在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。八、护理

（三）护理重点1.消除产妇因隔离引起的孤独和自卑的心理，主动关心产妇，满足其生活所需，通过提供安全、舒适的环境和热情周到的服务尽量解除产妇因宫缩引起的紧张、恐惧和不适感。2.在严密观察病情进展的同时注意产妇的出血倾向。测量出、凝血时间以及凝血酶原，按医嘱在分娩前肌注或口服维生素K制剂，配新鲜血。八、护理

3.选择静脉要有计划性，原则是先远心端后近心端，先细小后粗大血管，以备抢救急需。输注高浓度和刺激性大的药液时，可选用大血管、小剂量间隔缓慢输入的办法;或边输液边热敷的办法.以预防静脉炎的发生。八、护理（四）护理评价1.产妇及家属获得有关病毒性肝炎的相关知识，积极地面对现实。2.产妇表现出较好的母性行为，母亲角色适应良好。3.妊娠及分娩经过顺利，母婴健康。九、健康教育遵医嘱继续为产妇提供保肝治疗指导，加强休息和营养，指导避孕措施，促进产后康复，必要时及时就诊。患有病毒性肝炎的女性在决定怀孕前应咨询专科医生是否适宜怀孕。在怀孕前应该常规检测HBV标志物，若无抗体者应进行常规乙肝疫苗接种，以防妊娠期感染HBV。感染HBV'的育龄女性在妊娠前应行肝功能、血清HBVDNA检测以及肝脏B超检查。九、健康教育

最佳的受孕时机是肝功能正常，血清HBVDNA低水平，肝脏B超无特殊改变。对于已经怀孕的女性;应加强保健和指导，向孕妇讲解肝炎与母婴之间的可能影响、传播方式和预防传染他人的方法。告诉事妇应加强营养，摄取高蛋白质、高碳水化合物和高纤维素