高血压病的护理

高血压病(ɡāoxuèyābìnɡ)共四十九页学习(xuéxí)目的熟练掌握原发性高血压病的概述、临床表现、病因及发病机制、治疗(zhìliáo)要点共四十九页高血压是以体循环动脉(dòngmài)压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病表现诊断标准：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg分类：原发性高血压占95%又称高血压病继发性高血压占5%概述(ɡàishù)共四十九页常见(chánɡjiàn)的继发性高血压肾实质(shízhì)病变肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合症主动脉狭窄共四十九页说明(shuōmíng)以上诊断标准适用(shìyòng)成年男女，儿童尚无公认诊断标准，一般参照成人高血压诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压共四十九页

分类收缩压（mmHg）舒张压理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度(zhōnɡdù))160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90亚组：临界收缩期高血压140-149<90注:当收缩压与舒张压属不同级别(jíbié)时,应该取较高的级别(jíbié)分类血压水平的定义和分类共四十九页遗传因素:60％有高血压家族史环境因素：饮食、精神应激其他：肥胖、阻塞性睡眠(shuìmián)呼吸暂停综合征（OSAS）、避孕药病因(bìngyīn)共四十九页流行病学和临床观察均显示食盐摄入量与高血压的发生密切相关高钠----血压升高低钠----血压降低(jiàngdī)高钠摄入致血压升高常有遗传因素参与，即遗传性钠运转缺陷机制：钠潴留-----血容量增加平滑肌内钠增高-----钙离子浓度升高，血管收缩反应增强钠与高血压共四十九页发病(fābìng)机制血压的调节平均动脉血压(BP)=心排血量(CO)*总外周阻力(PR)心排血量取决于：体液容量、心率、心肌收缩力总外周阻力取决于：阻力血管结构改变、血管壁顺应性、血管的舒缩状态血压的急性调节主要通过压力感受器及交感神经调节血压的慢性调节主要通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏(shènzàng)对体液容量的调节来实现共四十九页交感神经系统(xìtǒng)活性亢进长期过度紧张、反复精神刺激↓大脑皮层兴奋抑制失调↓神经中枢(shénjīnɡzhōnɡshū)功能改变，神经递质异常↓交感神经系统活性亢进↓血浆儿茶酚胺浓度升高↓阻力小动脉收缩增强共四十九页血管紧张素原

肾素

血管紧张素Ⅰ

血管紧张素转换酶血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅱ---小动脉平滑肌收缩分泌(fēnmì)醛固酮、水钠潴留刺激交感神经末梢，去甲肾上腺素分泌增加肾素-血管(xuèguǎn)紧张素-醛固酮系统共四十九页大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，糖耐量有不同程度降低(jiàngdī)，提示有胰岛素抵抗高胰岛素血症使血压升高机制：1、使肾小管对钠的重吸收增加2、增强交感神经活性3、刺激血管壁增生肥厚，弹性减退胰岛素抵抗(dǐkàng)共四十九页血管内皮细胞生成血管舒张(shūzhāng)物质：前列环素、内皮源性舒张(shūzhāng)因子（NO）血管内皮细胞生成血管收缩物质：内皮素（ET-1）、血管收缩因子、血管紧张素Ⅱ高血压时，NO生成减少，而ET-1增加血管(xuèguǎn)内皮功能异常共四十九页早期(zǎoqī)：无明显病理改变长期引起血管壁重构：小动脉痉挛→玻璃样变、→管壁增厚、管腔狭窄→心、脑、肾缺血病理(bìnglǐ)共四十九页心左心室肥厚扩大，心力衰竭脑脑部小动脉硬化及血栓形成----脑腔隙性梗死(ɡěnɡsǐ)脑血管结构薄弱，形成微动脉瘤-------脑出血肾肾小球入球小动脉硬化-----肾实质缺血肾小球纤维化、萎缩----------肾衰竭视网膜视网膜小动脉从痉挛、硬化、出血和渗出受损靶器官(qìguān)的病理变化共四十九页早期无症状常见症状：头痛、眩晕、气急、疲劳(píláo)、心悸、耳鸣等体征：血压波动大，主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区SM或收缩早期喀喇音后期临床表现与心、脑、肾功能不全有关临床表现共四十九页常规血、尿常规肾功能、血糖、脂质、电解质、血尿酸、ECG、胸片、眼底检查(jiǎnchá)

选择血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标实验室常规检查(jiǎnchá)指标共四十九页评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后(yùhòu)与治疗的临床病症高血压患者临床(línchuánɡ)评价共四十九页男性(nánxìng)>55岁女性>65岁吸烟总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)早发心血管病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）用于危险(wēixiǎn)性分层的危险(wēixiǎn)因素共四十九页心：左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）肾：蛋白尿和/或血浆肌酐轻度(qīnɡdù)升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）动脉：超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉）视网膜：视网膜动脉广泛或局灶性狭窄靶器官(qìguān)损害共四十九页脑血管疾病(jíbìng)

缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病

心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头(rǔtóu)水肿并发症共四十九页

血压（mmHg）其它危险因素1级2级3级和病史(bìnɡshǐ)SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危极高危III≥3个危险因素或靶器官损害高危高危极高危或糖尿病IV有并发症极高危极高危极高危心血管危险(wēixiǎn)水平分层共四十九页治疗目标(mùbiāo)：降低血压，使血压降至正常范围防止或减少心脑血管及肾并发症减低病死率和致残率方法：非药物和药物治疗两大类

治疗(zhìliáo)共四十九页对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划(jìhuà)，确定血压控制目标值极高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案降压治疗的实施(shíshī)过程共四十九页减轻体重，BMI≤24采用合理膳食限制钠盐每人每日<6克减少脂肪占总热量的25%以下增加(zēngjiā)蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量<50克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟非药物治疗(zhìliáo)措施共四十九页利尿剂

β-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂

α-阻滞剂固定(gùdìng)剂量复方降压制剂降压(jiànɡyā)药物共四十九页具体(jùtǐ)患者的年龄、心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力影响降压药物选择的主要(zhǔyào)因素共四十九页

机制：血容量减少、利钠作用效应：起效较快适应症：轻、中度高血压，尤其(yóuqí)适宜老年人收缩期高血压、心衰伴高血压种类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂(氨苯蝶啶，螺内酯)副作用：电解质紊乱、神经内分泌系统异常激活护理：检测病人体重记录24h尿量鼓励病人进食含钾高食物（保钾类除外）收集有无高血钾或低血钾表现利尿剂共四十九页机制:负性肌力、负性频率作用，使心排量降低，抑制肾素释放、阻滞交感神经释放神经递质效应：作用缓慢(huǎnmàn)，1-2周起作用阿替洛尔12.5~50mg，qd/bid美托洛尔（倍他乐克）25~100mg，bid副作用：头晕、心动过缓；血脂升高、低血糖；气管痉挛、肢体发凉护理：注意心率，掩盖低血糖征兆等β受体阻滞剂共四十九页钙通道阻滞剂（CCB）机制：阻滞钙通道，抑制钙内流，使平滑肌、心肌松弛种类：二氢吡啶类(硝苯地平)、维拉帕米、地尔硫卓、效应：降压迅速、稳定副作用：心率增快（二氢吡啶类）、面色潮红、头痛(tóutòng)、下肢水肿共四十九页血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）机制：抑制ACE使血管紧张素Ⅱ生产减少效应：降压温和，对各种程度高血压均有一定降压作用副作用：干咳禁用：高血钾、妊娠(rènshēn)、双侧肾动脉狭窄卡托普利12.5mg，bid/tid；依那普利2.5mg，bid共四十九页血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）机制：阻滞(zǔzhì)血管紧张素Ⅱ受体，阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留效应和适应症：与ACEI相同，但不引起咳嗽氯沙坦：50~100mg，qd缬沙坦：80~160mg，qd共四十九页其他(qítā)交感神经抑制剂：利血平、可乐(kělè)定直接血管扩张剂：肼屈嗪α1受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪等共四十九页推荐(tuījiàn)的降压联合治疗方案利尿剂+β-阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂（或ARB）钙拮抗剂+β-阻滞剂钙拮抗剂+ACE抑制剂α-阻滞剂+β-阻滞剂共四十九页从低剂量开始(kāishǐ)治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药采用两种或两种以上合理的联合治疗方案终生用药降压药物治疗(zhìliáo)原则共四十九页高血压患者(huànzhě)：<140/90mmHg糖尿病患者：<130/85mmHg血压(xuèyā)控制目标值共四十九页护理(hùlǐ)诊断共四十九页疼痛：头痛：与血压增高(zēnggāo)有关有受伤的危险：与血压增高致头晕有关；与血压增高致视力模糊有关；与降压药致低血压有关活动无耐力：与长期高血压致心功能减退有关营养失调：高于机体需要量：与摄人热量、脂类过多有关潜在并发症：高血压急症；脑血管意外；心功能衰竭；肾功能衰竭共四十九页护理(hùlǐ)措施共四十九页1．休息与活动(huódòng)

（１）保证身心休息与适当活动（２）保持病室安静（３）避免潜在的危险（一）一般(yībān)护理共四十九页

2．饮食护理

（1）减轻体重（2）减少钠盐摄入，每人每日食盐量以不超过6g。（3）补充钙和钾盐，多吃新鲜(xīnxiān)蔬菜、多饮牛奶。（4）减少脂肪摄入。（5）限制饮酒，每日不可超过相当于50g乙醇。共四十九页（二）病情(bìngqíng)观察血压及症状监测；密切观察并发症征象：血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、视力模糊、意识障碍(zhàngài)及肢体运动障碍(zhàngài)3.防止低血压反应共四十九页类别药物不良反应及禁忌证利尿剂氢氯噻嗪乏力、血钾、血钠降低、血尿酸增高，痛风病人禁用螺内酯血钾增高、加重氮质血症，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，肾功能不全者禁用β受体阻滞剂普萘洛尔负性肌力作用、心动过缓，急性心力衰竭、支气管哮喘美托洛尔病态窦房结综合症、房室传导阻滞和外周血管病禁用钙通道阻滞剂硝苯地平头痛、面部潮红、心率增快、下肢水肿血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利依钠普利刺激性干咳、血管神经性水肿，高钾血症、妊娠妇女和双肾肾动脉狭窄病人禁用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦轻微而短暂的头晕、皮疹、腹泻等，禁忌症与血管紧张素转换酶抑制剂相同常用(chánɡyònɡ)降压药、不良反应及禁忌证

（三）用药(yònɡyào)护理共四十九页（四）高血压急症(jízhèng)的治疗绝对卧床休息、避免搬动合适体位：高血压脑病，侧卧，头偏；合并左心衰，半坐卧位；其余抬高床头，与地面成30~40度角持续低浓度吸氧加强护理，保持呼吸道通畅，保证安全建立静脉通道