消渴病肾病(糖尿病肾病)诊疗方案

第第页消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案20**年版消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案说明：本方案是在国家中医药管理局肾病科中医诊疗方案基础上依据本科室实际情况修订而来，糖尿病肾病的患者，除外晚期显现高度水肿、反复高钾、胃肠道反应明显及需要肾脏替代治疗的患者一、诊断1．疾病诊断：参照《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出书社，20**年）。（1）有确实的糖尿病史。（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UAER介于20～200ug／min（28．8～288mg／24h），且可排出其他引起UAER加添原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。（3）连续性蛋白尿：尿蛋白0．5g／24h连续2次以上，并能排出其他引起尿蛋白加添的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或显现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排出泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。（二）疾病分期参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。I期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期变化为可逆性。II期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基质加添，GFR多高于正常。III期：早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率（UAE）连续在20～200ug／min或30～300mg／24h。GBM增厚，系膜基质加添明显，显现肾小球结节型和遍布型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始显现。．Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE连续200ug／min或尿蛋白0．5g／24h，血压增高，水肿显现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。V期：终末期肾功能衰竭。GFR10ml／min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即西医早期糖尿病肾病，相当于Mogensen糖尿病肾病ⅡI期：中期，即西医临床期糖尿病肾病，显性蛋白尿期肾功能正常者，相当于．Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能正常者；晚期，即临床期糖尿病肾病存在肾功能损害者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能不全和V期患者。（四）证候诊断参照1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出书社，20**年）。L．气虚证：①神疲乏力；②少气懒言；③自汗易感；④舌胖有印；⑤脉弱。具备两项可以诊断。2．血虚证：①面色无华：②唇甲色淡：③经少色淡；④舌胖质淡：⑤脉细。具备两项可以诊断。3．阴虚证：①怕热汗出，或有盗汗；②咽干口渴；③大便干；④手足心热或五心烦热；⑤舌瘦红而裂；⑥脉细数。具备两项可以诊断。4．阳虚证：①畏寒肢冷；②腰膝怕冷；③面足浮肿；④夜尿频多；⑤舌胖苔白；⑥脉沉细缓。具备两项可以诊断。5．血瘀证：①定位刺痛，夜间加重；②肢体麻痛，或偏瘫；⑧肌肤甲错；④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张。具备1项可以诊断。6．痰湿证：①胸闷脘痞；②纳呆呕恶；③形体肥胖；④全身困倦；⑤头胀肢沉；⑥舌苔白腻。具备3项可以诊断。7．湿浊证：①食少纳呆，恶心呕吐；②口中黏腻，口有尿味；③神识呆钝，或郁闷不宁；④皮肤瘙痒；⑤舌苔白腻。具备3项可以诊断。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药、中成药1．基本证候（1）脾肾气虚证：治法：益气健脾，活血泄浊。介绍方药：参苓白术散加减：党参、白术、扁豆、陈皮、茯苓、山药、米仁、知母、桔梗、丹参、车前子、猪苓、土茯苓、半枝莲、石见穿、鬼见羽。中成药：参苓白术丸（水丸）、香砂养胃丸等。（2）肝肾阴虚证：治法：滋养肝肾，活血利水。介绍方药：玉液汤加减：葛根、生黄芪、五味子、知母、鸡内金、山药、天花粉、黄连、玄参、猪苓、茯苓、丹参、车前子、米仁、地龙。中成药：六味地黄丸、知柏地黄丸等。（3）气阴两虚证：治法：益气养阴，活血利水。介绍方药：参芪地黄汤加减：太子参、黄芪、山药、茯苓、天花粉、北沙参、麦冬、生地黄、山茱萸、丹参、地龙、积雪草、甘草。本科经验方：降糖保肾方：粉葛、生黄芪、准山药、黄连、丹参、茯苓、积雪草、六月雪、猪苓、地龙、知母、黄柏、桃仁、杜仲、虎杖、麻仁、六曲、麦芽、谷芽、鸡内金、山楂中成药：金水宝、参芪地黄口服液等。2．兼夹证（1）兼气滞证：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。治法：理气解郁。介绍方药：可酌用香附，枳壳，陈皮等。中成药：逍遥丸、四磨汤口服液等。（2）兼痰阻证：形体肥胖，胸脘满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。治法：化痰除湿。介绍方药：可酌用陈皮，制半夏，荷叶等。中成药：二陈丸、荷丹片等。（3）兼热结证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄干，脉滑数而实。治法：清泄结热。介绍方药：可酌用大黄，黄连，黄芩，知母，桑白皮，夏枯草。中成药：新清宁、功劳去火片等。（4）兼郁热证：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满、嗳气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。治法：清解郁热。介绍方药：可酌用柴胡，黄芩，赤芍，白芍，丹皮，山栀，夏枯草等。中成药：加味逍遥丸、小柴胡颗粒等。（5）兼湿热证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中黏腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。治法：清化湿热。介绍方药：可酌用苍术，薏苡仁，制半夏，地肤子，石苇，萆薢。中成药：二妙丸、四妙丸等。（6）兼水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。治法：利水渗湿。介绍方药：可酌用猪苓，茯苓，陈皮，大腹皮，桑白皮，冬瓜皮，石苇，土茯苓。中成药：五苓片（胶囊）等。（7）兼饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞坚，腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑。治法：通阳化饮。介绍方药：可酌用猪苓，茯苓，桂枝，白术，车前子（包煎），炒葶苈子，桑白皮。中成药：五苓片（胶囊）等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液依据病情，可选用黄芪注射液、丹参注射液等。（三）其他疗法依据实在病情，可选择针灸、推拿、红光照射、中药离子导入、中药穴位注射、药浴疗法等，可依据临床表现应用经络导平治疗仪、腿浴治疗器、多功能艾灸仪治疗等。（四）内科基础治疗紧要参考《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出书社出书，20**年）拟订。紧要包含掌控血糖、血压，调整血脂等。（五）护理1．饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。2．生活护理：适当休息，劳逸结合。3．情志护理：保持情志舒适，躲避烦躁、焦虑等不良情绪。三、疗效评价？（一）评价标准1．疾病判定标准：参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》第二版（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出书社，20**年）。显效：早中期：临床紧要症状及体征减轻50％，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少50％，或正常；晚期：临床紧要症状及体征减轻50％，内生肌酐清除率提高10%，血肌酐降低10%。有效：早中期：临床紧要症状及体征减轻30％，但不足50％，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少30％，但不足50％；晚期：临床紧要症状及体征减轻15％，但不足50％，内生肌酐清除率提高＜10%或稳定，血肌酐降低不足10%或稳定。无效：未实现上述有效标准者。2．症状疗效判定标准显效：早中期：症状明显好转或消失，临床紧要症状积分减轻50％；晚期：症状明显好转或消失，临床紧要症状积分减轻50％。有效：早中期：临床紧要症状积分减轻30％，但不足50％；晚期：临床紧要症状积分减轻15％，但不足50％。无效：早中期：临床紧要症状积分减轻30％，症状无改善或加重；晚期：临床紧要症状积分减轻15％，症状无改善或加重。（二）评价方法采用中医证候学评价与试验室理化指标相结合的方法。必需时引入终点事件评价和生存质量评估。四、中医治疗难点分析和改进1.因糖尿病性肾病IIII期患者临床症状不明显，故门诊患者流动性较大，部分患者自煎中药难以操作，长期服药依从性较差，对于临床辨证明确患者，以现代化工艺包装制作的临方制剂使患者减轻煎药操作负担，长期服药依从性大大加添。2.对于尿蛋白较多，肾穿证明为糖尿病性肾病的，部分患者应用雷公藤多甙，中医治疗仍循诊疗规范辨证论治。3.糖尿病肾病部分后期患者水肿严重（尤其是低蛋白血症）真武汤加减，十枣汤方使用不方便，逐水难控，宜剔除，临床以西医利尿剂使用较易察看掌控.速尿量可加大至200mg/天。篇2:医院管理版肾风（IgA肾病）诊疗方案20**版肾风（IgA肾病）诊疗方案说明：本方案是在国家中医药管理局肾病科中医诊疗方案基础上依据本科室实际情况修订而来一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：尿中泡沫增多，或尿血（包含镜下红细胞尿），或眼睑、足跗浮肿，或腰酸、腰痛，或眩晕耳鸣；舌淡红，或舌红，或舌体胖、边有齿痕，或舌暗，有瘀点瘀斑，或舌下脉络瘀滞；苔薄白或薄白腻；脉细，或弦细，或兼微数。2.西医诊断标准（参考中华医学会肾脏病学分会编著或修订的《临床诊疗指南肾脏病学分册》《原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》）。起病缓慢，病程迁延，患病时间超出3个月；部分患者急性起病，病程较短；血尿以畸形红细胞为主，常有不同程度的蛋白尿；肾活检病理诊断为IgA肾病；排出继发性因素。（二）证候诊断1.基本证候（1）气阴两虚证主症：泡沫尿（尿检蛋白）或尿血（尿检镜下红细胞增多）。次症：腰酸、乏力、口干、目涩、手足心热，眼睑或足跗浮肿，夜尿多。舌脉：脉细或兼微数，苔薄、舌红，舌体胖，舌边有齿痕。（2）脉络瘀阻证主症：①血尿（包含镜下红细胞尿），腰部刺痛，或久病（反复迁延不愈病程1年以上）；②肾病理表现为毛细血管襻闭塞、塌陷、僵硬、毛细血管有微血栓样物质形成，毛细血管扩张与瘀血、肾小血管血栓形成，肾小球缺血样变化，肾小球球囊粘连、疤痕,肾小球硬化,肾小管萎缩,间质纤维化。次症：①面色黧黑，肌肤甲错，皮肤赤丝红缕，蟹爪纹络；②甲皱微循环郁滞，血黏度增高、尿纤维蛋白降解产物（FDP）含量增高。舌脉：脉涩，或舌有瘀点、瘀斑，或舌下脉络瘀滞。（3）风湿内扰证主症：泡沫尿（尿蛋白）或尿血（肉眼或镜下红细胞尿）、24小时尿蛋白定量大于1.0g。次症：①新近显现或加重的困乏、眩晕、水肿；②辅佑襄助检查、试验室及肾病理：血压、血肌酐、尿蛋白等从原先稳定水平显现更改、升高；肾病理显现肾小球系膜细胞或内皮细胞增生、间质炎细胞浸润或节段性毛细血管襻纤维素样坏死、细胞性新月体形成及/或足突广泛融合。舌脉：脉弦或弦细或沉，苔薄腻。2.合并证候（1）风热扰络证：发热，咽痛，咳嗽，尿血，腰酸，苔薄白或薄黄，脉浮数。（2）湿浊犯脾证：腹痛，腹泻，或伴恶心，纳呆，苔白腻，脉滑。（3）下焦湿热证：血尿，尿频不爽，舌质红，苔黄腻，脉濡数。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂和中成药1.紧要证候（1）气阴两虚证治法：益气养阴介绍方药：参芪地黄汤加减。生黄芪、党参、太子参、女贞子、旱莲草、当归、杭白芍、干地黄、川芎、淮山药、金樱子、芡实。本科验方：祛风愈肾汤加味。忍冬藤、泽泻、鬼剪羽、石见穿、漏芦、拔契、土茯苓、半枝莲、天龙、女贞子、旱莲草等中成药：肾炎痊愈片、六味地黄丸、金水宝、百令胶囊、至灵胶囊。（2）脉络瘀阻证治法：活血通络介绍方药：下瘀血汤加减。制军、丹参、积雪草、桃仁、莪术、淡海藻。中成药：保肾康片、三七总苷片、肤康片。（3）风湿内扰证治法：祛风除湿。介绍方药：防己黄芪汤加减，或在原辨证处方中加入汉防己、徐长卿、鬼箭羽。中成药：雷公藤多苷片、火把花根片。2.合并证候（1）风热扰络证治法：疏风散热，凉血止血。介绍方药：银翘散加减。祛风愈肾汤加味。忍冬藤、泽泻、鬼剪羽、石见穿、漏芦、拔契、土茯苓、半枝莲、天龙、女贞子、旱莲草、连翘薄荷赤小豆杏仁等（2）湿浊犯脾证治法：芳香化浊，醒脾利湿。介绍方药：藿香正气散加减。（3）下焦湿热证治法：化湿清热，止血宁络。介绍方药：小蓟饮子加减。（二）静脉滴注中药注射液依据病情，辨证选用黄芪注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液等。（三）其他疗法依据病情，选用针灸、推拿、穴位注射、中药离子导入、中药敷脐、中药保管灌肠、中药熏蒸药浴等疗法。可选择应用中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床、医用智能汽疗仪等设备。对于部分CKD3期者可选择应用结肠透析机。（四）内科基础治疗可参考中华医学会肾脏病学分会编著或修订的《临床诊疗指南肾脏病学分册》，采用掌控血压及对症支持治疗等。并针对肾性贫血、肾性骨病等并发症或感染等，采用相应的治疗措施。（五）护理1.饮食护理：优质低蛋白、低盐、低脂、低磷饮食。2.生活护理：慎起居，适劳逸，勿劳累，防感冒。3.心理护理：保持心情舒适，躲避烦躁、焦虑等不良情绪。三．疗效评价（一）评价标准1.中医证候疗效标准：参照《中药新药临床研究引导原则》（中国医药科技出书社，20**年）临床缓解：中医临床症状、体征（包含肉眼血尿、泡沫尿、水肿、腰酸腰痛等）消失或基本消失，证候积分减少95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少75%。有效：中医临床症状、体征有好转，证候积分减少30%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。2.疾病综合疗效评价标准缓解：肉眼血尿、水肿等症状与体征完全消失，尿蛋白转阴,尿红细胞消失，24小时尿蛋白定量0.2g，肾功能恢复/保持正常，连续3月以上。显效：肉眼血尿、水肿等症状与体征基本消失，尿蛋白减少50%，尿红细胞减少50%，肾功能恢复/保持正常，连续3月以上。有效：症状与体征明显好转，尿蛋白减少25%，尿红细胞减少25%，肾功能改善/维持原水平，连续3月以上。无效：未实现上述标准。（二）评价方法1.中医疗效评价方法2.西医疗效评价方法：检测24小时尿蛋白定量、尿常规、血肌酐、内生肌酐清除率（Ccr）或肾小球滤过率（eGFR）等。四．中医治疗难点分析和改进1治疗难点分析：1.纯中医治疗可行性，相当部分IgA肾病患者以急性上感起病，部分患者对纯中医治疗依从性差，临床辨证论治方药驳杂。考虑通过临床标准化评价方法引入，规范相应证型诊疗方药，通过提高临床疗效以增长患者纯中医治疗依从性，并体现中医简便廉验的特点。2.同上，急症患者对于中药汤剂煎服感到繁琐，临床可通过改进剂型或中药煎服法，如我院通过临方制剂的制作，减轻患者煎服中药的负担。篇3:颈椎病中医诊疗方案痊愈科中医诊疗方案颈痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案1、诊断（1）疾病诊断参照20**年中国痊愈医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与痊愈指南》。1.具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。2.椎间孔挤压试验/或臂丛神经牵拉试验阳性。3.影像学所见与临床表现基本相符合。（2）疾病分期1.急性期：临床紧要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛猛烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2.缓解期：临床紧要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢窜麻疼痛，可以忍受。3.痊愈期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背部及上肢酸沉症状仍存在，受凉或劳累后症状加重。（3）证候诊断1.风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏凤。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2.血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3.痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4.肝肾不足证：眩晕头痛，耳聋耳鸣，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5.气血亏虚证：头晕目眩，面色青白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。2、治疗方案（1）手法1.松解类手法（1）基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可连续3～5分钟。（2）通调督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按次序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5～1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴，反复三遍，气力以患者显现局部温热、酸胀、传导为度。（3）间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颌，纵向用力拔伸，连续2～3分钟，可反复3～5次。（4）牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇摆头部3～5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1次，最终医者左手改为托住下颌部，同时用肩及枕部顶在患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉处），右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本方法结束治疗。（5）拔伸推按法（以右侧为例）：患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手2～5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。2.整复类手法（1）旋提手法：嘱患者颈部自然放松，自动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，实现固定感。医者以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引3～5秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。（2）定位旋转扳法（以向右旋转为例）：患者坐位，医者站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颏部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15～30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右渐渐转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有细小的位移感。（3）旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈屈曲15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30～45度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度（约80度），实现有固定感，同时快速准确的作同向用力旋转，操作成功后可以听到弹响声。注意用力要轻重适当，躲避因过猛过重而加重原有的损伤。（4）其他颈椎微调手法。（二）针灸疗法1.针刺法:局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。2.灸法:直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。（三）牵引疗法（四）其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。（五）辩证选择口服中药汤剂1.风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。介绍方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、川芎、蔓荆子等。2.血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛。介绍方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。3.痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。介绍方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、甘草等。4.肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。介绍方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝等。5.气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹。介绍方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。（6）物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选