社区获得性肺炎(CAP)课件

社区获得性肺炎(CAP)病例资料1□患者，女，56

岁，教师□受凉后咳嗽、咳痰3天伴发热1天就诊于社区医

院

，查WBC

增高，予头孢呋辛口服5天，疗效不

佳。拍胸片示左下肺野模糊，改为头孢呋辛静

脉输液5天，症状无明显好转□

就诊于北京肿瘤医院查胸部CT示：双肺多发斑片状渗出影，建议除外特殊菌感染病例资料2口咳嗽、咳痰伴发热3天□入院治疗后5天明显好转，但出现胸痛□如何考虑?呼吸系统感染口呼吸系统感染分为上呼吸

道感染和下呼吸道感染□上呼吸道和下呼吸道的分

界点是喉部的环状软骨。咽气管左主支气管左肺鼻腔一口腔右主支气管呼吸系统概观肺炎-定义□肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺实

质性炎症。□

可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、

寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素

等亦能引起肺炎。肺炎的诊断□诱因及危险因素□

临床表现：咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛

,肺内湿罗音□

胸片显示肺内浸润影□

如果临床高度怀疑肺炎，胸片正常，可行CT

检查，或24-48小时后复查胸片肺炎-

分类□根据病因分类□根据感染场所分类□按解剖部位分类肺炎的病因分类细菌性肺炎(最多见，占80%)G:肺炎链球菌(即肺炎球菌)、金黄色葡萄球菌、甲

型溶血性链球菌等。G-

:肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、

绿脓杆菌等。厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细

胞病毒、单纯疱疹病毒等。非典型病原体肺炎主要由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起。真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。其他病原体所致肺炎如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。理化因素所致的肺炎放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等肺炎的分类-病因细菌性肺炎□

常见致病菌-肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。□

临床特点-咳嗽、脓性痰、胸膜性疼痛。-X线胸片见片状、斑片状浸润影。□

痰培养-门诊常不作培养。痰培养有一定诊断价值。由于咳痰极易受口咽

部菌群污染，分离到的细菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。□

治疗-常为经验性治疗，根据病人的基础情况、疾病严重程度和

当地的细菌流行病学和耐药特点选择抗生素。细菌性肺炎的临床特点□

发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸

困难等□

重症者可有肺外脏器受累□

体格检查：肺部湿罗音、实变征□白细胞升高，中性粒细胞比例升高□

并发症：脓胸、肺脓肿□

胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可

并发肺脓肿、脓胸□

抗生素治疗多有效不同病原菌感染所致肺炎的临床特点□肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病□葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、

脓气胸、循环衰竭□肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿口

铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿

□厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因解剖分类□

大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延，肺实变，

支气管一般未累及口小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润，无实变□间质性肺炎：肺泡壁增生，间质水肿，网状改变大叶性肺炎的X

线表现大叶性肺炎X线表现

大叶性肺炎的侧位片大叶性肺炎小叶性肺炎的X

线表现支气管肺炎小叶性肺炎间质性肺炎的X线表现双肺中下叶细网格状影非典型肺炎口非典型肺炎是相对典型肺炎而言的口

典型肺炎通常是由肺炎链球菌等常见细菌引起的。口症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室

检查血白细胞增高口一般抗生素如青霉素、头孢菌素治疗有效。口非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克

次体等病原引起。口

症状、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感染那么明显。口一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。非典型肺炎口

常见致病原口肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌□

病原诊断口病原体培养困难，主要依靠血清学诊断。急性

期和恢复期血清抗体滴度升高4

倍以上为阳性。

血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团

菌抗原，有助早期诊断口

口大环内酯类，氟喹诺酮类等对非典型病原体有

活性临床特点：口

小儿多见，可有一定的流行性□有上呼吸道感染的前驱症状口以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难□

肺部体征不明显□

白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或

降低□

胸片多为间质性病变、小片浸润影□

抗生素治疗无效病毒性肺炎的临床特点SARS—

影像学表现SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影

像和肺实变影像。SARS分类-感染场所□社区获得性肺炎

(CAP)口是指在社区(医院外)感染的感染性肺实质炎症，包括入院时处于潜伏期而在入院后

发病的肺炎。□医院获得性肺炎

(HAP)口是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。社区和院内肺炎病原体的差别口

社区获得性肺炎

(Community

acquiredpneumonia)口肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非

典型病原体(支原体、衣原体、军团菌)口

医院获得性肺炎(hospita1-acquiredpneumoniaHAP)□

革兰阴性杆菌：包括铜绿假单胞菌、大肠埃希

菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。革兰阳性菌：

金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金葡菌多见)口耐药菌比例较高社区获得性肺炎严重度如何评价病情严重程度评价□

常用的肺炎严重度评价系统□

CURB-65

评分系统□肺炎严重度指数(PSI)评分系统□

用于鉴别门诊患者(低危患者)□对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临

界因素的判定，包括：口患者具有安全、可靠的口服药物的能力o门诊医疗支持资源的可及性IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27CURB-65

评

分系统□意识障碍Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)□

肾功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)

口

呼吸频速Respiratoryrate(>30次/分)□低血压low

Blood

pressure(SBP<90,DBP<60mmHg)

口高龄

Age65yearsorgreater(>65岁)IDSA/ATS

Guidelines

for

CAP

in

Adults.CID

2007:44(Suppl

2).S27CURB-65

评分系统口

上述指标每项1分□口

该评分系统与肺炎严重程度相关□

0-1分：门诊治疗□

2分需要住院治疗

□≥3分需要入住ICUIDSA/ATS

Guidelines

for

CAPin

Adults.CID2007:44(Suppl2).S27PSI

评分系统肺炎严重度指数Pneumonia

Severity

Index(PSI)评分系统□PSI分级I和I级的患者：门诊治疗□

PSI分级Ⅲ级需要入住观察病房或短期住院治疗□PSI分级IV和

V必须住院治疗口

该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关

性不强□

评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受

限IDSA/ATS

Guidelines

for

CAPin

Adults.CID2007:44(Suppl2).S27我国<指南>描述的重症肺炎①意识障碍；②

呼吸频率>30次/min;③PaO2<60mm

Hg、PaO2/FiO2<250、需行机械通气

治疗；④

血压<90/60mm

Hg;⑤

胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变

扩大≥50%;⑥

少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/h,

或急性肾功能衰竭

需要透析治疗。社区获得性肺炎抗生素选用细菌学检查的评价□门诊治疗者可不行细菌学检查□住院患者应行细菌学检查□根据指征行相应的细菌学检查□应在使用抗菌素之前采取标本□痰涂片意义很大□细菌学检查结果的判定及意义IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27门诊患者非ICU-住院志者ICU志者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒CAP

的常见致病原IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27抗菌素治疗策略□分级经验性治疗□注意某些特殊感染的易患诱因□不推荐针对单一病原体的治疗□推荐强有力的治疗□起病后6小时内用药，重症?IDSA/ATS

Guidelines

for

CAPin

Adults.CID

2007:44(Suppl

2).S27抗菌素疗程□抗菌素治疗至少5天□体温正常48-72小时□各项指标基本回复正常□增加疗程对治疗意义不大病情平稳的标准□

体温≤37.8℃口

心率≤100次/分口

呼吸频率≤24次/分口

收

缩

压≥90mmHg□SaO₂

≥90%

或PaO₂≥60mmHg(空气氧)□

能