医学教程 常见凝血功能异常的临床思维新(详细介绍“凝血”共41张)

常见凝血功能异常的临床思维第1页，共41页。凝血途径的生理过程第2页，共41页。凝血途径的趣味记忆第3页，共41页。APTT（内源性凝血途径）第4页，共41页。APTT（内源性凝血途径）第5页，共41页。PT（外源性凝血途径）第6页，共41页。PT（外源性凝血途径）第7页，共41页。TT第8页，共41页。TT第9页，共41页。血浆纤维蛋白原（Fib）第10页，共41页。鱼精蛋白副凝试验（3P）凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP（主要为X片段）形成可溶性纤维蛋白单体复合物，鱼精蛋白具有使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来的特性，纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈纤维状，絮状或胶冻状态沉淀，这种不需要加凝血酶使血浆发生的凝固，称为副凝固。第11页，共41页。鱼精蛋白副凝试验（3P）第12页，共41页。D-Dimer纤维蛋白溶解过程开始，纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段，形成纤维蛋白产物（FDP），FDP由下列物质：X-寡聚体（X-oligomer）、D-二聚体（D-Dimer）、中间片段（Intermediatefragments）、片段E(FragmentE）组成。第13页，共41页。D-Dimer第14页，共41页。D-Dimer第15页，共41页。病例1林某某，男，48岁既往：多发性骨髓瘤IgAK轻链型（ISS分期III期）“发热、咳嗽咳痰2天”入院。入院前1日曾食用过草莓。12月24日“VAD”方案结束。查体：牙龈渗血，皮肤未见瘀斑瘀点，双肺呼吸音粗，双肺可及中等湿啰音，左下肺尤著。入院后主要检查：肺部CT平扫：两肺多发感染伴双侧积液。心包少量积液。左侧部分肋骨骨折，骨痂形成。血常规：WBC1.5×10^9/L，NE1.1×10^9/L，HGB73g/L，PLT39×10^9/L，CRP132mg/L；凝血功能：PT22.6秒，APTT85.5秒，Fib2.66g/L，D-Dimer5.38mg/L；IgG：3.55g/L,IgA:81.90g/L,IgM:0.10g/L；细菌内毒素：2.866Eu/ml。第16页，共41页。病例1诊断：1.多发性骨髓瘤IgAK型（ISSIII期）2.化疗后骨髓抑制

3.肺部感染

4.凝血功能障碍治疗：哌拉西林他唑巴坦抗感染

输注红细胞悬液2u，新鲜冰冻血浆480ml。复查凝血功能：PT20.6秒，APTT48.3秒。牙龈渗血停止。第17页，共41页。病例1第18页，共41页。病例2李某某，女，88岁因“皮肤瘀斑2天，呕血、血尿1天”入院。1天前因“呕吐咖啡样胃内容物”送至台州市中西医结合医院，考虑“上消化道大出血”予“奥美拉唑针，奥曲肽针，血凝酶针”治疗后症状好转，为进一步诊治送至我院急诊科。查体：四肢散在瘀斑瘀点，房颤心律。急诊凝血功能：PT41.7秒，INR3.39。既往：“房颤”病史2年余，开始口服“华法林1.25mgbid”口服至今，未监测凝血功能。第19页，共41页。病例2诊断：1.凝血功能障碍

2.上消化道出血

3.心房颤动治疗：补液、抑酸、止血；维生素K120mg，输注冷沉淀5u复查：PT27.3秒，INR2.24，APTT46.8秒，FIB4.32g/L，D-Dimer1.81mg/L；第20页，共41页。病例2第21页，共41页。病例3童某某，男，68岁。“痰中带血3天”入院。3天前在家中出现痰中带血丝，10余次/天，量不多，能自止，无牙龈渗血、鼻衄，无黑便、肉眼血尿，无皮肤瘀斑瘀点。1天前，我院门诊，血常规：WBC6.3×10^9/L，HGB122g/L，PLT59×10^9/L；凝血功能：PT18.6秒，APTT45.3秒，FIB0.61g/L，D-Dimer＞20mg/L。1月前因“脑梗死（左侧丘脑、左侧枕叶）脑出血（左侧额叶）”我院神经内科治疗，现服用“瑞舒伐他汀钙”、“奥拉西坦”改善症状。既往：阵发性房颤、房扑，冠心病、痛风。查体:右侧臀部、右侧大腿可见散在红色斑片状皮疹，余无明显阳性体征。第22页，共41页。病例3诊断：1.DIC2.脑梗死（左侧丘脑、左侧枕叶）脑出血（左侧额叶）

3.冠心病阵发性房颤、房扑治疗：3月13至3月17日冷沉淀45U3月18日复查凝血功能：PT16.9秒，APTT37.5秒，FIB0.88g/L，D-Dimer＞20.0mg/L。第23页，共41页。病例3DIC原因？第24页，共41页。病例3肿瘤标志物：TPSA473.16ng/ml；FPSA＞30.0ng/ml。泌尿系B超：膀胱结石，前列腺增大多发小结石；骨ECT：肿瘤广泛骨转移；前列腺MRI：前列腺增生伴多发结节形成，部分结节恶变；骨盆骨质多发异常信号，不除外转移可能。3月16日起：LMWH0.4mlq12hih3月18日起：比卡鲁胺片50mgqd

亮丙瑞林针3.75mgih

唑来膦酸针第25页，共41页。病例33月19日复查凝血功能：PT12.3秒，APTT31.2秒，Fib5.47g/L，D-Dimer1.2mg/L。3.16LMWH比卡鲁胺片亮丙瑞林针唑来膦酸针第26页，共41页。病例4陈某某，男，90岁因“发热、咳嗽咳痰3天”入住温岭市第四人民医院。诊断为：肺炎治疗：先后予头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦针治疗约2周。入院2周后查房时发现全身皮肤多发大片瘀斑。急查血常规：血三系无明显异常；凝血功能常规：PT36.2秒，APTT60.1秒，FIB2.82g/L，D-Dimer1.4mg/L。第27页，共41页。病例4患者特点：1.长期应用广谱抗生素头孢哌酮/舒巴坦钠2.长期卧床，生活不能自理，进食不足诊断：凝血功能障碍（药物相关性）治疗：1.停用舒普深2.维生素K120mg静滴1次。复查凝血功能：PT14.1秒，APTT38.0秒，FIB2.82g/L，D-Dimer1.4mg/L。第28页，共41页。病例4所有头孢菌素类药物，抑制肠道菌群，减少维生素K吸收头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多、头孢美唑、头孢米诺、头孢曲松等可干扰维生素K循环、阻抑凝血因子生成。第29页，共41页。病例5应某某，男，43岁。因“右腿外伤20余天，全身瘀点、瘀斑10天”入院。入院前1天外院血常规：WBC32.1×10^9/L，HGB97g/L，PLT20×10^9/L；凝血功能：PT19.9秒，TT25.0秒，FIB0.4g/L，D-Dimer＞20mg/L。既往：脂肪肝、左肾结石。查体：轻度贫血貌，四肢及躯干可见散在瘀斑，大者约2.0×3.0cm大小，不高出皮面，压之不褪色。初步考虑：1.急性白血病2.DIC3.脂肪肝4.左肾结石第30页，共41页。“痰中带血3天”入院。因“发热、咳嗽咳痰3天”入住温岭市第四人民医院。3月18日复查凝血功能：PT16.治疗：补液、抑酸、止血；9秒，APTT30.2.13凝血功能常规：PT11.PT（外源性凝血途径）既往：“房颤”病史2年余，开始口服“华法林1.2.25mgbid”口服至今，未监测凝血功能。12月24日“VAD”方案结束。入院后第2天：行骨髓穿刺，口头报告急性白血病，M3不排除。病例5入院后第2天：行骨髓穿刺，口头报告急性白血病，M3不排除。开始行ATRA30mg/d联合ATO10mgqd诱导治疗，化疗期间白细胞升高，予IDA10mgqod化疗。开始行ATRA30mg/d联合ATO10mgqd诱导治疗，化疗期间白细胞升高，予IDA10mgqod化疗。5.31日至6月12日期间：输注冷沉淀70U，FFP3570ml，血小板30U。6.13凝血功能常规：PT11.9秒，APTT30.0秒，FIB2.46g/L，D-Dimer10.06mg/L第31页，共41页。病例5第32页，共41页。病例5第33页，共41页。小结PT/APTT延长

1.合成不足：先天缺乏（eg：血友病）

后天（eg：药物，严重肝病）

2.消耗过多：DIC

3.功能抑制：狼疮抗凝物、凝血因子抑制物PT/APTT缩短高凝状态第34页，共41页。谢谢！第35页，共41页。TT第36页，共41页。TT第37页，共41页。31日至6月12日期间：输注冷沉淀70U，FFP3570ml，血小板30U。查体:右侧臀部、右侧大腿可见散在红色斑片状皮疹，余无明显阳性体征。2.急查血常规：血三系无明显异常；治疗：先后予头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦针治疗约2周。2秒，APTT60.头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多、头孢美唑、头孢米诺、头孢曲松等可干扰维生素K循环、阻抑凝血因子生成。治疗：哌拉西林他唑巴坦抗感染既往：阵发性房颤、房扑，冠心病、痛风。肺部CT平扫：两肺多发感染伴双侧积液。“痰中带血3天”入院。凝血功能：PT22.1天前，我院门诊，血常规：WBC6.12月24日“VAD”方案结束。诊断：凝血功能障碍（药物相关性）6秒，APTT85.APTT（内源性凝血途径）D-Dimer第38页，共41页。病例2诊断：1.凝血功能障碍

2.上消化道出血

3.心房颤动治疗：补液、抑酸、止血；维生素K120mg，输注冷沉淀5u复查：PT27.3秒，INR2.24，APTT46.8秒，FIB4.32g/L，D-Dimer1.81mg/L；第39页，共41页。病例4陈某某，男，90岁因“发热、咳嗽咳痰3天”入住温岭市第四人民医院。诊断为：肺炎治疗：先后予头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦针治疗约2周。入院2周后查房时发现全身皮肤多发大片瘀斑。急查血常规：血三系无明显异常；凝血功能常规：PT36.2秒，APTT60.1秒，FIB2.82g/L，D-Dimer1.4mg/L。第40页，共41页。病例5入院后第2天：行骨髓穿刺，口头报告急性白血病，M3不排除。