生殖系统与乳腺疾病课件

生殖系统与乳腺疾病

Diseasesofthereproductivesystemandbreast正常女性生殖系统子宫颈内口子宫颈外口子宫颈管本章内容子宫颈上皮内瘤变子宫颈癌妊娠滋养层细胞疾病乳腺癌一、子宫颈上皮内瘤变

（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）概述CIN分级及判断标准未治CIN转归CIN处理原则㈠概述概念：子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程病因：同宫颈癌临床：多无自觉症状；部分白带↑、接触性出血宫颈检查：肉眼无特殊改变，重者可有糜烂可疑病变染色碘液：正常呈蓝色，病变区不着色醋酸：病变区呈白色斑片状好发部位：宫颈外口移行带区（鳞柱上皮交界处）占87%～90%好发部位：鳞柱上皮交界处鳞状上皮柱状上皮柱状上皮附:宫颈CIN取材在碘液染色或阴道镜检查之下，选择鳞柱交界处按3、6、9、12点处取４点活检。不能太浅，所取组织包含有上皮和间质。CIN1

级异型细胞局限于上皮层的下1/3CIN2

级异型细胞占上皮层的下1/3～2/3

CIN3

级（重度非典型增生和原位癌）异型细胞超过全层的2/3～全层㈡CIN分级及判断标准（按非典型增生的程度和范围）正常CIN1CIN2CIN3

早期浸润癌

<1/31/3～2/32/3～全层<5mm

异型细胞累及范围CIN分级及判断标准

正常CIN1级

CIN2级

CIN3级观察要点病变从基底层→表层发展异型细胞在上皮层所占的范围CIN分级及判断标准CIN3级累及腺体CIN3级（原位癌）腺体轮廓存在基底膜完整腺体CIN3级（原位癌）累及腺体腺体原位癌CIN3级（原位癌）早期浸润癌癌突破基底膜,累及深度<基底膜下5mm<5mm原位癌早期浸润癌<5mm原位癌与早期浸润癌的关系、区别点㈢未治CIN转归

分级消退维持原状进展为原位癌进展为浸润癌

1级57%32%11%＜2%2级43%35%22%5%3级—20%分级越高，转化率越高，所需时间越短进展时间一般为10年㈣宫颈CIN处理原则CIN1级：按炎症处理CIN2级：冷冻、激光、锥切、子宫颈电环切除术

CIN3级：若年轻需要生育者可锥切、子宫颈电环切除术，应定期复查小结CIN：子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程好发部位：宫颈外口移行带区CIN3级：重度非典型增生和原位癌异型细胞超过全层的2/3～全层早期浸润癌区别于原位癌，在于其已突破基底膜,

累及深度<基底膜下5mm二、子宫颈癌

CarcinomaoftheCervical6女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一发病率世界（国内）新发病例46.6万/年（13.15万/年）死亡率：世界每年29万，其中我国3万

好发于40～60岁，有逐步年轻化趋势子宫颈癌病因病理变化肿瘤扩散和转移临床分期临床病理联系㈠病因早婚、多产、宫颈裂伤和局部卫生不良流行病学：性生活过早、紊乱为最主要原因＜18岁初婚者比＞25岁者患病率高13.3倍人乳头状瘤病毒（HPV）感染HPV-16、18、31、33高风险性亚型

中国30～50岁妇女高危型总感染率15%

～20.8%

其它：吸烟和免疫缺陷；HIV感染11HPV--宫颈癌、EBV--鼻咽癌、HBV--肝癌HPV感染HPV高危亚型13种

16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、

59和68型总感染率15.57%，单一（11.63%）和多重（3.94%）感染率最高的亚型：HPV16、52、58型与≥CIN2级最相关亚型：HPV16、52、58型与≥子宫颈腺上皮内瘤变2级最相关亚型：HPV18高危型HPV分型检测作为子宫颈癌及其癌前病变初筛手段的探讨.中华妇产科杂志，2015,50(4)㈡病理变化好发部位：宫颈外口移行带区（与CIN相同）宫颈外口㈡病理变化肉眼类型（生长方式和外观形态）糜烂型外生菜花型内生浸润型溃疡型

粘膜潮红、颗粒状、质脆、触之易出血组织学类型：原位癌或早期浸润癌肉眼类型

子宫颈癌（糜烂型）正常肉眼类型

子宫颈癌（外生菜花型）菜花或乳头状肿物，伴浸润性生长及继发改变肉眼类型

子宫颈癌（内生浸润型）向宫颈深部浸润性生长，宫颈增厚变硬正常肉眼类型

子宫颈癌（溃疡型）正常火山口状溃疡2.病理变化组织学类型鳞状细胞癌最常见

80%腺癌15%对放疗和化疗均不敏感，预后较差腺鳞癌、神经内分泌癌5%来源：CIN→浸润癌组织学起源宫颈鳞柱上皮交界处（移行带）

多数宫颈内膜化生的鳞状上皮少数病变进展过程分为：早期浸润癌:累及深度＜基底膜下5mm，无转移浸润癌:累及深度＞基底膜下5mm组织学分型：角化型和非角化型鳞状细胞癌高分化鳞癌：癌巢、角化珠，细胞间桥㈢肿瘤扩散和转移直接蔓延向下:侵犯阴道向上：侵犯宫体两侧：侵犯盆壁向前：侵犯膀胱

向后：侵犯直肠转移淋巴道：最常见、最重要血道：晚期，肺骨肝宫旁LNLN：首先至宫旁；然后依次为闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟及骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结临床上分5期0期：原位癌Ⅰ期：局限于宫颈Ⅱ期侵犯阴道，未累及下1/3侵犯宫旁，未累及盆腔壁Ⅲ期癌扩展至阴道的下1/3癌扩展至盆腔壁Ⅳ期：越过骨盆，或累及膀胱/直肠，或已转移子宫颈癌Ⅳ期㈣临床病理联系早期：无症状，普查和脱落细胞学晚期

继发改变接触性出血、不规则阴道流血异常阴道分泌物侵袭浸润盆腔神经：下腹部、腰骶部疼痛直接蔓延：子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘小结病因:与HPV-16、18、31、33密切相关好发部位:宫颈外口鳞柱上皮交界处（移行带）鳞状细胞癌（最常见的组织学类型）早期浸润癌（浸润深度＜基底膜下5mm）浸润癌（浸润深度＞基底膜下5mm）直接蔓延：向下:侵犯阴道；向上：侵犯宫体；两侧：侵犯盆壁

向前：侵犯膀胱；向后：侵犯直肠三、妊娠滋养层细胞疾病Gestationaltrophoblasticdiseases来源：滋养叶细胞与妊娠有关；绒毛膜促性腺激素（HCG）↑分类：滋养叶细胞增生、侵袭能力和有无绒毛结构葡萄胎（水泡状胎块）良性侵袭性葡萄胎恶性绒毛膜癌（绒癌）高度恶性胎盘部位滋养细胞肿瘤多为良性正常的绒毛结构葡萄胎（水泡状胎块）

侵袭性葡萄胎（恶性葡萄胎）绒毛膜癌（绒癌）三、妊娠滋养层细胞疾病㈠正常的绒毛结构胎盘绒毛

细胞滋养层（朗罕斯细胞）合体滋养层㈠正常的绒毛结构组织学结构绒毛膜上皮（滋养叶）内层：细胞滋养层外层：合体滋养层间质：基质、血管、纤维细胞滋养层C：细胞界清；立方或多边形，胞质淡染；核圆居中，染色浅合体滋养层C：体大而不规则；胞质深红染；多核，核深染㈠正常的绒毛结构胎盘绒毛发育双层滋养层（细胞和合体滋养层）→仅留下合体滋养层（妊娠3个月后），间质↑㈡葡萄胎（hydatidiformmole）年龄：育龄期，＜20岁和＞40岁女性多见发病率中国多见1/150次妊娠葡萄胎患者再次发生率较一般人群高4~5倍分类完全性葡萄胎全部水肿绒毛部分性葡萄胎水肿绒毛＋部分胎盘绒毛临床：停经后阴道流血，腹痛，子宫增大、变软病理变化大体（肉眼观）病变局限于宫腔内，不侵入肌层水肿绒毛：胎盘绒毛高度水肿→透明薄壁水泡

（内含清亮液体）水肿绒毛之间有细蒂相连，形似葡萄串正常胎盘绒毛绒毛高度水肿→透明薄壁水泡，有细蒂相连，形似葡萄串水肿绒毛正常胎盘绒毛绒毛高度水肿→透明薄壁水泡，有细蒂相连，形似葡萄串水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛未侵入肌层病理变化镜下绒毛间质水肿绒毛间质血管消失两种滋养叶细胞（细胞滋养层和合体滋养层细胞）均有不同程度增生（病变特征）妊娠3个月后胎盘绒毛仅留下合体滋养层无血管但滋养叶细胞却增生？水肿绒毛绒毛间质水肿；绒毛间质血管消失；滋养叶细胞增生正常水肿绒毛正常细胞滋养层C增生(A)合体滋养层C增生(B)绒毛间质A→A→B→B→B→B→两种滋养层细胞增生是葡萄胎最重要的特征细胞滋养层CC界限清楚胞浆染色浅，水肿核圆居中，染色浅合体滋养层CC体大，形状不规则多核，核深染胞浆深红染A→B→两种滋养层细胞排列水肿绒毛外侧两种细胞可交错一起，若细胞滋养层细胞增生↑，可将合体滋养层细胞围在其中。A→B→A→A→B→B→B→B→

葡萄胎 侵袭性葡萄胎大体水肿绒毛呈透明薄壁水泡，＋有蒂相连，形似葡萄串

-

水肿绒毛侵入子宫肌层

-

阴道、肺、脑转移镜下绒毛间质血管消失＋绒毛间质水肿＋

两种滋养叶C不同程度增生

＋、异型性↑

-

子宫肌层内找到水肿绒毛㈢侵袭性葡萄胎

invasivemole葡萄胎侵袭性葡萄胎二者肉眼上最主要的鉴别点?葡萄胎侵袭性葡萄胎二者肉眼上最主要的鉴别点?侵袭性葡萄胎

镜下诊断依据：子宫肌层内找到水肿绒毛

侵袭性葡萄胎

镜下肉眼

葡萄胎 侵袭性葡萄胎大体水肿绒毛呈透明薄壁水泡，＋有蒂相连，形似葡萄串

-

水肿绒毛侵入子宫肌层

-

阴道、肺、脑转移镜下绒毛间质血管消失＋绒毛间质水肿＋

两种滋养叶C不同程度增生

＋、异型性↑

-

子宫肌层内找到水肿绒毛

葡萄胎 侵袭性葡萄胎

临床子宫增大与月份不符+

反复阴道流血+

无胎心音/胎动+

尿HCG强阳性刮宫后HCG持续阳性预后刮宫后80%～90%痊愈化疗敏感，预后良好

10%

→侵袭性葡萄胎

2%→绒癌㈣绒毛膜癌（绒癌）

Choricocarcinoma6妊娠绒毛滋养层上皮的高度侵袭性恶性肿瘤来源

50%

继发于葡萄胎

25%

继发于自然流产

20%

发生于正常分娩后

5%

发生于早产、异位妊娠1.病变肉眼：癌结节呈血肿样结节数目：单个或多个部位：子宫不同部位，可突入宫腔出血坏死、质软呈暗红或紫蓝色血肿样结节侵入子宫深肌层、浆膜外镜下：二种瘤C＋“三无”特点二种瘤C：细胞滋养层样和合体滋养层样瘤C三无：无绒毛、无间质、无血管瘤C如何获得营养物质？⑴肉眼暗红色血肿样结节侵入子宫深肌层、浆膜外未见水肿绒毛浆膜肌层出血坏死明显宫腔⑴肉眼暗红色血肿样结节侵入子宫深肌层未见水肿绒毛侵入子宫深肌层出血坏死二种瘤C＋“三无”特点二种瘤C：细胞滋养层样和合体滋养层样瘤C三无：无绒毛、无间质、无血管⑵镜下合体滋养层样瘤C细胞滋养层样瘤C⑵镜下瘤C：异型性明显细胞滋养层样瘤CC界限清楚；胞浆染色浅，可透明；核染色浅，空泡状；核仁明显合体滋养层样瘤C

体积大、形状不规则；胞浆深红色，多核，核深染瘤C排列两种瘤C混合排列成巢或条索状不形成绒毛结构瘤C侵入肌层甚至浆膜，常伴出血坏死二种瘤C＋“三无”特点病理性核分裂像二种瘤C＋“三无”特点细胞滋养层样瘤C合体滋养层样瘤C二种瘤C＋“三无”特点细胞滋养层样瘤C合体滋养层样瘤C2.生物学特性侵袭血管能力极强，易局部扩散血道转移是绒癌的显著特点最常见于肺，其次为阴道壁、脑、肝3.临床表现妊娠试验HCG持续（+）阴道不规则流血继发腹腔大出血贫血、消瘦胸痛、咯血阴道壁紫蓝色结节CNS症状4.预后过去：手术1年内死亡现在：化疗绝大多数可治愈（转移者治愈率70%）妊娠滋养层细胞疾病小结葡萄胎与侵袭性葡萄胎不同点:临床刮宫送诊标本能否诊断恶葡？？水肿绒毛有无侵入肌层侵袭性葡萄胎与绒癌不同点:有无绒毛结构

葡萄胎 侵袭性葡萄胎绒癌大体水肿绒毛呈透明薄壁水泡＋无绒毛有蒂相连，形似葡萄串

－水肿绒毛侵入

血肿样结节侵入

子宫肌层子宫深肌层－阴道、肺、脑转移肺、阴道、脑转移

镜下绒毛间质血管消失＋无绒毛,无间质,无血管

绒毛间质水肿＋两种滋养叶C增生＋、异型性↑

C滋养层样瘤C及合体滋子宫肌层见水肿绒毛养层样瘤C异型性明显四、乳腺癌

CarcinomaoftheBreast6来源于乳腺终末导管和腺泡上皮（终末导管小叶单位）的恶性肿瘤部位：好发于乳腺外上象限（50%＋)年龄：40～60岁我国呈双峰分布：41～45岁和56～60岁女性恶性肿瘤的第1位男性占1%授课内容乳腺正常结构流行病学病因组织学类型及其病变扩散和转移㈠乳腺正常结构15～20个乳腺叶叶：1条总导管及其小叶间导管和若干小叶构成小叶：终末导管及其末梢导管/腺泡--终末导管小叶单位纤维脂肪结缔组织小叶间导管乳腺小叶腺泡总导管终末导管乳腺叶乳腺小叶终末导管末梢导管小叶间导管乳腺小叶乳腺小叶

终末导管:双层结构内层：立方上皮C

外层：肌上皮C外侧基底膜立方上皮C肌上皮C基底膜乳腺小叶末梢导管/腺泡：双层结构内层：单层立方上皮C

外层：肌上皮C外侧基底膜肌上皮C基底膜立方上皮C6乳腺癌来源于终末导管小叶单位的恶性肿瘤6每年10月被定为世界乳腺癌防治月发病率中国每年新发病例20万人上海：上世纪70年代17/10万；目前＞60/10万死亡率全球：50万/年，“第一红颜杀手”㈡流行病学㈢病因雌激素长期作用月经初潮早发、绝经期延迟、高龄初产家族遗传倾向:5%～10%

直系女性近亲（母女、姐妹）患癌几率增加2～3倍环境：放射线、化学品、空气污染其他：高淀粉、高脂及高糖食物；饮酒、肥胖症

（营养干预、减少超重和肥胖是一级预防措施）乳腺癌非浸润性癌

浸润性癌导管内原位癌小叶原位癌浸润性导管癌浸润性小叶癌特殊类型癌：典型髓样癌和粘液癌等㈣组织学类型及其病理变化组织学类型最常见70%（15-30%）（70-85%）1.导管内原位癌起源：小叶终末导管肉眼受累导管增粗，腔内充满灰白色组织，切面呈条索状和小结节状，有时可挤出粉刺样坏死物镜下癌细胞局限于导管内，基底膜完整正常导管内原位癌导管上皮C显著增生且有明显异型性增生C局限于导管内基底膜完整终末导管呈双层结构内层：立方上皮C

外层：肌上皮C外侧基底膜正常导管内原位癌组织学