心衰病人的护理查房

六一五二四三目录健康教育病史简介护理措施相关检查结果护理诊断护理评估病史简介床号：09姓名：杨娥性别：女年龄：64岁入院时间：2017年2月15号15:44入院主诉:腹胀4年，进行性加伴气短1月入院体征：T36.6℃、P72次/分、R19次/分、BP125/68mmHg诊断：1.心力衰竭

心功能Ⅳ级C期

2.甲状腺功能减低3.多浆膜腔积液

型糖尿病

并肾病Ⅳ期

5.肺炎（双侧）病史简介2月15日2月17日2月18日2月19日2月20日2月16日

患者因腹胀4年、进行性加重伴气短1月入者自诉于入院前4年无明显诱因出现腹胀，饮食欠佳，就诊于当地医院，诊断为“胸腔积液、腹腔积液、心包积液、心包肥厚”，行腹腔穿刺抽液治疗，并针对心包肥厚建议到上级医院行手术治疗，因患者血糖控制不佳未行手术治疗。出院后患者间断服用“呋塞米”（具体剂量不详），腹胀症状持续存在，并逐渐加重。与入院前1月，患者腹胀症状较前明显加重，伴气短、双下肢水肿、纳差、乏力，于平躺时气短症状明显，为行诊治，就诊于我院急诊科，。病史简介2月23日2月24日2月27日2月28日2月22日查血常规提示感染血象；血生化示：尿素，肌酐，尿酸628umol，血糖；BNP1380pg/ml；腹部彩超：肝脏弥漫性病变，腹水（大量）。心脏彩超：左心、右房增大，左室壁增厚及运动减低；二、三尖瓣，肺动脉瓣反流，肺动脉高压；心包积液；左心收缩及舒张功能减低。给予抗感染、利尿、改善循环、抑酸等对症治疗，患者不适症状较前有所好转。为行系统诊治，遂就诊于我科。患者神清，精神差，食欲差，皮肤干燥，面色苍白，睡眠欠佳，大便干结，尿频、尿急，体重无明显增减。双肺呼吸音粗，腹膨隆，呈蛙状腹，双下肢水肿.给予一级护理，病重，留置导尿，持续吸氧。精蛋白锌胰岛素12u皮下注射。给予抗感染利尿等对症治疗。2月21日病史简介2月15日2月17日2月18日2月19号2月20号2月16日

患者诉仍有腹胀，平卧位气短、口干等不适症状，饮食及睡眠欠佳。双肺呼吸音粗，双下肢水肿。查体：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/73mmHg。血常规：中性粒细胞百分比81.5%。尿糖2+，粪常规潜血2+，离子。给予哌拉西林他唑巴坦小时，静脉抗感染治疗。持续吸氧。于18:00时，在局麻下行诊断性，穿刺过程顺利，患者无明显心悸、气短等不适，抽出腹腔积液约900ml，呈黄色微混，穿刺部位无渗出及血肿形成，无菌纱布覆盖穿刺部位。病史简介2月15日2月17日2月18日2月19日2月20日2月16日

患者神清，精神可，半坐卧位，诉腹胀、气短较前有所好转，仍口干，进食量较前有所增加，睡眠可，大小便正常。查体：T36.6℃，P76次/分，R18次/分，Bp109/62mmHg。NT-proBNP。甲功九项：TSH＞100ulu/ml。腹水：未查到抗酸杆菌，葡萄糖。8小时尿微量白蛋白：UAER618ug/min；糖化血红蛋白7.6%.给予左旋甲状腺素片25ug口服1/日。胸部正位片：双侧胸腔积液，右侧为著。继续给予降糖、抗感染、补钙、化痰、抑酸、营养神经等对症支持治疗。病史简介2月15日2月17日2月18日2月19日2月20日2月16日

患者神清，精神可，未诉特殊不适，饮食及睡眠可，大小便正常。24h总入量1210m，总出量530ml。查体：T36.6℃，P70次/分，R18次/分，Bp112/72mmHg.腹膨隆，蛙状腹，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。复查血常规：中性粒细胞百分比77.9%；离子：患者全天出量530ml，给予拖拉塞米10mg加管，螺内酯20mg口服加强利尿。患者心脏明显增大，给予依诺肝素0.4ml1/日，皮下注射预防血栓形成。继续给予补充甲状腺素、降糖、抗感染、化痰等对症支持治疗。病史简介2月15日2月17日2月18日2月19日2月20日2月16日

患者神清，精神可，仍诉口干、腹胀，饮食及睡眠尚可，大小便正常。24h总入量1150m，总出量400ml。查体：T36.2℃，P69次/分，R20次/分，Bp110/68mmHg.刘永铭主任查房指示：患者心衰症状重，但心率不快，考虑甲状腺功能减低所致，继续给予补充甲状腺素、利尿，以减轻心脏前负荷，监测血糖变化。病史简介2月15日2月17日2月18日2月19日2月20日2月16日

患者神清，精神欠佳，自诉腹胀较前加重，气短明显，饮食欠佳，夜间睡眠尚可，大小便正常。24h总入量1200m，总出量700ml。查体：T36.5℃，P75次/分，R19次/分，Bp100/60mmHg.腹围92cm。双下肢轻度水肿。刘永铭主任查房指示：患者腹胀明显，腹围增大，腹水量明显增加，继续腹腔穿刺抽液治疗。于13:10抽出腹腔积液约2100ml，呈黄色微混，穿刺部位无渗出，纱布覆盖。监测血糖：空腹5.6mmol/L,早餐后，晚餐后，睡前mmol/L。病史简介2月21日2月23日2月24日2月27日2月28日2月22日

患者腹胀仍明显，出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，尚易咳出，大小便正常。24h总入量1030m，总出量3290ml。查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp100/54mmHg.腹围89cm。双下肢轻度水肿。于17:30在局麻下行腹腔穿刺抽液术，抽出腹腔积液约2500ml，呈黄色微混，穿刺部位无渗出，纱布覆盖。继续抗感染、利尿等对症支持治疗。病史简介2月21日2月23日2月24日2月27日2月28日2月22日

患者诉仍有咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，尚易咳出，饮食及夜间睡眠尚可，大小便正常。24h总入量1500m，总出量4650ml。查体：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，Bp100/54mmHg.监测血糖：空腹波动于。餐后血糖波动于。双下肢轻度水肿。于17:08在局麻下行腹腔穿刺置管引流术，引出淡黄色清亮腹水1000ml，妥善固定引流管，交代注意事项。继续抗感染、利尿等对症支持治疗。病史简介2月21日2月23日2月24日2月27日2月28日2月22日

患者自诉咳嗽、咳痰、腹胀较前有所缓解，饮食及夜间睡眠尚可，大小便正常。24h总入量2450m，总出量4400ml。查体：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，Bp96/56mmHg.空腹血糖。调整甘精胰岛素10u皮下注射。停用利尿剂，拔除尿管。腹腔引流管通畅在位，敷料覆盖，无渗出。病史简介2月21日2月23日2月24日2月27日2月28日2月22日

患者自诉咳嗽、咳痰、腹胀较前明显缓解，饮食及夜间睡眠尚可，大小便正常。24h总入量1120m，总出量1380ml。查体：T36.6℃，P79次/分，R19次/分，Bp105/56mmHg.腹围86cm。双下肢轻度水肿，气短症状消失。停一级护理，改为二级护理。继续给予补充甲状腺素、降糖、补钙、等对症支持治疗。病史简介2月21日2月23日2月24日2月27日2月28日2月22日

患者自诉腹胀症状明显减轻，食欲较前明显好转，饮食量增加，夜间睡眠可，大小便正常。24h总入量1700m，总出量2150ml。查体：T36.8℃，P94次/分，R20次/分，Bp118/70mmHg。空腹血糖：3.3mmol/L,调整甘精胰岛素为8u1/日皮下注射。复查甲功：TSH＞100ulu/ml。左旋甲状腺素片加量为75ug1/日口服。复查各项指标好转，定于明日出院，院外继续口服药物治疗。病史简介2月21日2月23日2月24日2月27日2月28日2月22日

患者入院后给予利尿、降糖、抗感染、补充甲状腺素片、补钙、化痰、抑酸、营养神经、抗血小板聚集、补液等对症支持治疗，现患者无腹胀，饮食恢复，胸闷气短明显缓解，复查各项指标好转，于今日出院。出院诊断：1.心力衰竭心功能Ⅳ级C期

2.甲状腺功能减低

3.多浆膜腔积液

型糖尿病并肾病Ⅳ期

5.肺炎（双侧）辅助检查2017.2.112017.2.112017.2.15胸部CT提示：双侧胸腔积液并右肺中下叶及左侧心缘旁部分肺组织膨胀不全，双肺多发条索影，全心增大、心室为著；心包积液、主动脉及冠脉硬化；腹腔大量积液，甲状腺钙化灶。心脏彩超检查提示：左心、右房增大，左室壁增厚及运动减低，肺动脉高压，心包积液，左室收缩功能及舒张功能均减低入院时心电图提示：窦性心律，正常心电图辅助检查2.162.162.16肾功+离子：尿素15.49mmol/L肌酐124umol/L尿酸505.00mmol/LCa1.73mmol/L术前出凝血+D二聚体：凝血酶时间16.1秒D-二聚体定量5.84ug/ml血常规：中性粒细胞百分比81.5%辅助检查2.162.162.16甲功九项+造血类：促甲状腺素>100ulu/ml叶酸3.2ng/ml游离T30.7pg/ml游离T40.33ng/ml术前出凝血+D二聚体：凝血酶时间16.1秒D-二聚体定量5.84ug/ml血常规：中性粒细胞百分比81.5%辅助检查2.162.162.16N端脑钠肽前体：NT-porBNP20285.0pg/L肌酐124umol/L尿酸505.00mmol/LCa1.73mmol/L粪常规：潜血2+腹水常规+生化：红细胞550x10^6/L白细胞260x10^6/L葡萄糖21.68mmol/L辅助检查2.182.182.18肾功+离子：尿素12.06mmol/L肌酐127umol/L尿酸433.00mmol/LCa1.81mmol/L术前出凝血+D二聚体：凝血酶时间16.5秒D-二聚体定量3.66ug/ml血常规：中性粒细胞百分比77.9%辅助检查2.192.202.20粪常规：潜血

阴性肝肾功+离子：尿素8.72mmol/L肌酐124umol/L尿酸345.00mmol/LCa1.80mmol/L术前出凝血+D二聚体：凝血酶时间15.5秒D-二聚体定量2.78ug/ml辅助检查2.202.232.23血常规：中性粒细胞百分比77.7%血常规：中性粒细胞百分比79.1%肾功+离子：尿素7.76mmol/L肌酐116umol/L尿酸273mmol/LCa1.88mmol/L白蛋白27.5g/L辅助检查2.262.262.26肾功+离子：尿素11.10mmol/L肌酐102umol/L尿酸329mmol/LCa1.91mmol/LN端脑钠肽前体+甲功NT-porBNP12538.0pg/L促甲状腺素>100ulu/ml游离T31.4pg/ml游离T40.46ng/ml血常规：中性粒细胞百分比71.7%护理评估2017-2-15（入院当日）跌倒、坠床风险评估：55分日常生活活动能力（ADL）:50分Braden评估：16分管路滑脱风险评估：3分2017-2-22（第七日）腹腔穿刺置管管路滑脱风险评估：7分2017-2-28（出院）跌倒、坠床风险评估：65分日常生活活动能力（ADL）:85分Braden评估：20分

护理问题P1:气体交换受损与肺循环瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关;P2:心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关;P3:活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关;P4:体液过多与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水、钠潴留有关;P5:清理呼吸道无效与咳嗽咳痰有关;P6:睡眠型态紊乱

与腹胀，不能平卧有关P7:营养失调低于机体需要量，与疾病消耗，进食量少，低蛋白有关;P8:排尿模式改变与尿频、尿急有关P9:知识缺乏疾病相关知识，饮食知识不了解；P10:低血糖与使用胰岛素有关P11:潜在并发症皮肤完整性受损与长期卧床，有关;P12:舒适度改变腹胀，不能平卧；P13:潜在并发症-管道滑脱的危险腹腔引流管，吸氧P14:潜在并发症-低钾血症与使用利尿剂有关P15:潜在并发症症-有便秘的危险与卧床，进食量及活动量少有关P16：潜在并发症-跌倒坠床的危险P17:潜在并发症–甲减危象；体温过低P18:潜在并发症–酮症酸中毒；神经病变；糖尿病足与使用胰岛素有关P19:潜在并发症-心律失常；P20：潜在并发症-猝死;P21：潜在并发症-感染性休克；P22：潜在并发症-心源性肝硬化；P23：潜在并发症-血栓形成护理计划监测生命体征，记录24h出入量遵医嘱及时给予强心、利尿、扩血管、改善心功能等治疗做好评估，给予预见性护理，预防并发症做好患者及家属的宣教工作，促进康复协助家属做好生活护理31542护理问题P1:气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关护理目标：病人呼吸困难和缺氧改善或减轻;能做有效咳嗽与咳痰。护理措施：(1）休息：有明显呼吸困难的时候应卧床休息，减少活动量，对夜间阵发性呼吸困难者，应加强夜间巡视，协助病人坐起，对于端坐呼吸者，加强生活护理，提供安静舒适、空气洁净的环境，每日开窗通风两次，每次15-30分钟。（2）体位：根据病人呼吸困难的程度和类型采取适当的体位，严重呼吸困难时应协助端坐位，必要时双腿下垂。（3）氧疗护理：采取鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-3L。（4）心理护理：鼓励、安慰病人，树立战胜疾病的信心，稳定情绪，降低交感神经兴奋性。（5）输液护理：严格控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿，24H控制在1500ML,并将输液速度控制在20-30滴。（6）病情监测：动态观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，严密监测生命体征、血氧饱和度、血气分析结果，若病情加重及SPO2小于94%通知医生。（7）用药护理：遵医嘱应用血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂、抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应，定时翻身拍背，促进有护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳。护理问题P2:心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关护理目标：

病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。护理措施：

严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。

观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。

按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。

准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。

观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。护理评价：患者病情好转，生命体征平稳，皮肤温暖。护理问题P3:活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关;护理目标：

病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。

掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划护理措施：

鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。护理评价：患者能在床上进行一定的活动后未出现心慌胸闷现象。护理问题P4:体液过多与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水、钠潴留有关护理目标：

水肿消退，出入水量基本平衡。护理措施：

予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。

保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。

协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。

应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。护理评价：患者腹水减轻，水肿消退。护理问题P5:清理呼吸道无效与咳嗽咳痰有关;护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出护理措施：

（1）提供安静、整洁、舒适病房，室温（18-20°C），湿度（50%-60%），每日开窗通风两次，每次15-30分钟。（2）定时予以翻身拍背，自外向内，自下而上，密切观察咳嗽咳痰的情况，详细记录痰液的色、量、质，备吸痰器，必要时吸痰。（3）持续低流量吸氧，氧流量1-3L，遵医嘱定时给予雾化吸入。（4）遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰药物，掌握药物的疗效和不良反应。

（5）每天饮适当饮水，利于痰液稀释和排出。（6）做好口腔护理，提高病员舒适度，每日两次。护理评价：患者痰液自行咳出，呼吸道通畅，生命体征平稳。护理问题P6:睡眠型态紊乱与腹胀，不能平卧有关护理目标：住院期间病人睡眠情况正常护理措施:（1）营造温馨、整洁的病房环境，做到“四轻”。（2）加强基础护理和生活护理，提高患者舒适度。（3）做好心理护理，缓解患者焦虑、恐惧的情绪，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

（4）遵医嘱用药。护理评价：住院期间，睡眠正常。护理问题P7:营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗有关护理目标：病人住院期间食欲增加，低蛋白纠正护理措施： 1.监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。 2.饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食。护理评价：患者于出院前食欲增加。护理问题P8：排尿模式改变与尿频、尿急有关护理目标：患者排尿可自行控制，尿频尿急症状改善。护理措施：

1.遵医嘱给予留置导尿。妥善固定导管。

2.向患者及家属讲解留置导尿的目的及注意事项，表示了解并配合。3.嘱患者注意翻身时避免牵拉，以免导管脱出。

4.观察尿量、颜色、性状及量。

5.及时准确记录尿量。护理评价：患者尿频尿急症状改善。护理问题P9:潜在并发症-皮肤完整性受损

与长期卧床有关护理目标：压疮得到有效控制护理措施： 1.予卧气垫床，背部垫R形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。 2.发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以溃疡贴，并注意观察。 3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。 4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。 5.每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。 6.遵医嘱使用抗生素。护理评价：患者皮肤完整，未出现压疮护理问题P9：知识缺乏疾病相关知识，饮食知识不了解；护理目标：护理措施：

1.评估患者的文化水平，了解其对疾病的了解程度。，向患者及家属说明疾病、饮食、用药及活动的注意事项，告知配合的重要性。。护理评价：患者对疾病相关知识较前了解。护理问题P10:患者于2-19自诉饥饿感，测空腹血糖低血糖与使用胰岛素，进食量少有关护理目标：患者低血糖纠正。护理措施：

1）密切监测血糖变化2）遵医嘱正确注射胰岛素3）告知低血糖反应的诱因，指导其了解低血糖反应的症状及处理措施4）随身应备急救卡及糖果等食品，以防发生低血糖是可以及时自救护理评价：患者低血糖症状及时纠正。护理问题P11:潜在并发症-皮肤完整性受损

与长期卧床有关护理目标：压疮得到有效控制护理措施： 1.予卧气垫床，背部垫R形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。 2.发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以溃疡贴，并注意观察。 3.至少每2h翻身一次，翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。 4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。 5.每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。 6.遵医嘱使用抗生素。护理评价：患者皮肤完整，未出现压疮护理问题P12：舒适度改变腹胀，气短，咳嗽、咳痰，不能平卧护理目标：患者可平卧入睡，腹胀减轻。护理措施：

1.协助患者翻身，床头抬高30°，膝下垫软枕。

2.给予腹水穿刺抽液，减轻腹胀。

3.给予氧气低流量吸入。

4.给予雾化吸入及拍背排痰，使痰液自行排出。护理评价：患者腹胀减轻，气短、咳嗽咳痰减轻，可平卧入睡。护理问题P13:潜在并发症-管道滑脱的危险留置导尿，腹腔引流管，吸氧护理目标：患者住院期间，未出现管道滑脱。护理措施：

1.告知患者及家属留置尿管的注意事项，避免牵拉，以免拖出。

2.翻身时注意腹腔引流管、尿管及吸氧管。

3.不可自行调节氧流量，如有不适，及时告知医护人员。

护理评价：患者住院期间未发生管道滑脱。护理问题P14:潜在并发症-低钾血症与使用利尿剂有关护理目标：无低钾血症出现护理措施：1.严密观察利尿剂的不良反应，定期检测血清钾的浓度，观察病人有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等症状。2.指导病员多食含钾丰富的食物。3.

遵医嘱用药，口服或者静脉补钾。补钾原则：1.尽量口服补钾：常选用氯化钾溶液或者枸橼酸钾。2.禁止.静脉推注钾，血钾突然升高可致心脏骤停。3.见尿补钾，一般以尿液超过40ML/H或者500ML/D方可补钾。4.限制补钾的总量，补钾量为60-80mmol/d(相当于氯化钾3-6g/d）。5.控制液体中钾浓度，补钾浓度不超过0.3%。6.低速勿快，补钾速度不宜超过20-40mmol/h(小于80滴/分)。护理评价：无低钾血症出现护理问题P15潜在并发症-有便秘的危险与卧床，饮食及活动量少有关护理目标：病人在住院期间不发生便秘护理措施:（1）评估排便的情况：如排便的次数、形状及排便的难易情况，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。（2）合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入。（3）适当按摩腹部（按顺时针方向）以促进肠蠕动。（4）病情许可情况下，可允许床边使用坐便器，提供隐蔽环境。（5）一旦出现排便困难，立即告知医护人员，可使用开塞露或灌肠。（6）训练病人床上排便。护理评价：病人住院期间未出现便秘。护理问题P16:潜在并发症-跌倒坠床的危险护理目标：病人在住院期未发生跌倒等受伤护理措施：1）定时测量血压，并做好记录，一旦出现头晕、眼花等症状时卧床休息，烦躁患者必要时使用保护具。2）协助患者床上大小便。3）避免突然迅速改变体位。4）注意观察药物的不良反应。护理评价：病人皮未发生跌倒等受伤护理问题P17:潜在并发症–甲减危象；体温过低护理目标：无甲减危象发生及体温过低护理措施：1.病情观察检测生命体征及病情变化，注意有无甲减危象的诱发因素，能识别甲减危象的常见表现，如体温降低、呼吸减慢、心动过缓、嗜睡等

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