检验科血气分析和酸碱失衡的判断

玉环县人民医院检验科文件编号：JYK-3-SH-070版本/修订号：C/0主题内容生化室作业指导书生效日期：20110701第1页共6页编写制定日期审核审核日期：核准执行日期李永臣2010-09-15李永臣2011-07-01章林华2011-07-01血气分析和酸碱失衡的判断血气分析报告的判断应当注意实验室与临床的结合，还应结合电解质结果综合考虑。一、血气分析判断规律1．分清原发和继发(代偿)变化：在分析具体数据前，首先对临床情况应有初步印象。了解患者的病因病史，按一般规律该病如发生酸碱失衡将是什么性质：是呼吸性还是代谢性；是急性还是慢性；是否有代偿；有无缺氧；并应了解电解质，肾功能和心肺功能等情况进行综合分析。根据代偿规律，一般地说，单纯性酸碱失衡pH是由原发失衡所决定的，如pH<7.40，提示原发失衡可能为酸中毒，pH>7.4原发失衡可能为碱中毒，但是pH正常也同样可能存在酸碱失衡，此点不可忽视。常见酸碱失衡各指标变化见表6-4-1。2．分清单纯性或混合性酸碱失衡：PCO2升高的同时若伴HCO3－下降，肯定为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；PCO2下降的同时若伴HCO3－升高，肯定为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒；PCO2和HCO3－明显异常的同时若伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用酸碱失衡诊断图或单纯性酸碱失衡预计代偿公式分析，见表6-4-3。表6-4-3常见酸碱失衡各指标变化类型pH[HCO3－]PCO2代谢性酸中毒↓↓↓↓呼吸性碱中毒↑↓↓↓呼吸性酸中毒↓↑↑↑代谢性碱中毒↑↑↑↑呼酸并代酸↓↓N↑↓N↑呼碱并代碱↑↓N↑↓N↑呼酸并代碱↑N↓↑↑呼碱并代酸↑N↓↓↓注：↑高于正常均值；↓低于正常均值；N正常值范围内表6-4-2常用单纯性酸碱失衡的预计代偿公式原发失衡原发化学变化代偿反应预计代偿公式代偿时限代偿极限代谢性酸中毒[HCO3－]↓PCO2↓PCO2=1.5×[HCO3－]+8±212~24h10mmHg代谢性碱中毒[HCO3－]↑PCO2↑△PCO2=0.9×△[HCO3－]±512~24h55mmHg呼吸性酸中毒PCO2↑[HCO3－]↑急性:[HCO3－]升高3~4mmol/L几分钟30mmol/L慢性:△[HCO3－]=0.35×△PCO2±5.583~5天42~45mmol/L呼吸性碱中毒PCO2↓[HCO3－]↓急性:△[HCO3－]=0.2×△PCO2±2.5几分钟18mmol/L慢性:△[HCO3－]=0.5×△PCO2±2.53~5天12-15mmol/L注:①有△者为变化值,无△表示为绝对值②代偿极限,指单纯型酸碱失衡代偿所能达到的最小值或最大值③代偿时限,指体内达到最大代偿反应所需的时间玉环县人民医院检验科文件编号：JYK-3-SH-070版本/修订号：C/0主题内容生化室作业指导书生效日期：20110701第2页共6页编写制定日期审核审核日期：核准执行日期李永臣2010-09-15李永臣2011-07-01章林华2011-07-013．动态观察和综合分析：有时对酸碱失衡的诊断靠一次检测是不够的，必须多次复查或动态观察才能作出可靠诊断，以及发现新的异常。例如：pH下降，PCO2升高和BE增高，这可能是慢性呼吸性酸中毒，当第二次复查发现PCO2改变不大，BE在原增高的基础上比第一次明显下降，此时应考虑到呼吸性酸中毒的基础上，又合并了代谢性酸中毒。因此，不能单凭BE增高就是“碱”，BE降低就是“酸”。在混合性酸碱失衡中，有时BE增高也可诊断为代谢性酸中毒并存可能。同理，PCO2低于正常范围，有时也可考虑存在相对的通气不足，是呼吸性酸中毒的表现。4．熟悉肺和肾的代偿机理以及代偿所需时间，掌握代偿时间对分析酸碱失衡是急性还是慢性，是部分代偿还是最大代偿，是单纯性还是混合性失衡将有所帮助。一般来说，代谢性酸中毒的呼吸代偿即刻发生，24h内就可达最大代偿；代谢性碱中毒呼吸代偿要一天才开始，需3～5天才达最大代偿和稳定，这种代偿不如代谢性酸中毒完全；呼吸性酸中毒的代谢代偿要一天后开始，5～7天才达最大代偿；呼吸性碱中毒的代谢代偿6～18h才开始，三天可达最大代偿。对于代偿时间还不到而达到代偿或超过代偿范围，或代偿时间已超过而未达到代偿或超过代偿范围的，在分析时，应注意这是混合性酸碱失衡的表现。此时应根据代偿的预计公式诊断混合性酸碱失衡。5．血气分析主要是指PaO2和PaCO2。PaO2是缺氧的敏感指标，当PaO2低于正常的最低限时，就应考虑有缺氧的可能，当PaO2为60mmHg时，已有临床意义的低氧血症。PaO2数值只表示当时病人血液的氧合情况，并不代表肺的摄氧功能。PaO2正常，甚至高于正常，同样可能有摄氧障碍，要进一步了解FIO2及A-aDO2，才能真实反映肺换气功能状况。A-aDO2增加，尽管病人在吸氧后PaO2正常，仍提示有病变。PaCO2升高是通气不足；PaCO2降低是通气过度。血气和酸碱分析要结合实验室其它检查，结合临床动态观察，才能得到较正确的判断。二、各型酸碱失衡的诊断（一）用Siggaard-Anderson酸碱图诊断酸碱紊乱该图是在直角坐标图基础上衍生的图，纵坐标为动脉血pH或[H+]，横坐标为PCO2mmHg或kPa，图中部相当于PCO240mmHg(5.3kPa)的垂直标尺为[HCO3－]mmol/L。[HCO3－]标尺所作的45℃角斜分划线的斜率为1。右上部为细胞外液可滴定H＋浓度(BEecf或BDecf)尺，其射线为45℃角的斜线，图中标明有酸碱状态正常范围及酸碱紊乱的区域，共8个区域，只需pH及PCO2两个参数即可诊断。根据测得血pH及PCO2值在图中分别找出pH轴PCO2轴上相应点，就表明属某酸碱紊乱；若交点落在两区之间，就指示有混合型的酸碱紊乱，或是急性酸碱紊乱的过度阶段。（二）用预计代偿公式诊断酸碱失衡1．急、慢性呼吸性酸中毒：原发的PCO2升高，称为呼吸性酸中毒。⑴急性呼吸性性酸中毒时，肾脏几乎不参于代偿，主要通过血液缓冲系统，使[HCO3－]代偿增加，即使PCO2升高至80~90mmHg（10.7~12kPa），此种代偿也仅能使[HCO3－]增加3~4mmol/L，因此，急性呼吸性酸中毒一旦出现[HCO3－]>30mmol/L，即可诊断为急性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；[HCO3－]<22mmol/L，即可诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。⑵慢性呼吸性酸中毒时，由于肾脏参于代偿，血浆[HCO3－]进一步增加，肾脏达最大代偿时间为3~5天，代偿极限为[HCO3－]42~45mmol/L。根据预计代偿公式：△[HCO3－]=0.35×△PCO2±5.58，凡实测[HCO3－]落在正常[HCO3－](24±△[HCO3－])代偿范围内者，可诊断为慢性呼吸性酸中毒；当实测[HCO3－]>24+0.35×△PCO2+5.58，可诊断为慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；当实测[HCO3－]<24+0.35×△PCO2-5.58，可诊断为慢性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。举例：慢性支气管炎病人，血气分析结果为：pH7.34，PCO260mmHg(8kPa),[HCO3－]31mmol/L，代入预计代偿公式：[HCO3－]=0.35(60-40)±5.58=7±5.58mmol/L[HCO3－]=正常[HCO3－]±△[HCO3－]=24+7±5.58=25.42~36.58mmol/L实测[HCO3－]31mmol/L落在预计范围内(25.42~36.58)，结合病史可诊断为慢性呼吸性酸中毒。2．急、慢性呼吸性碱中毒：原发的PCO2减少，称为呼吸性碱中毒，机体的代偿机制可以使[HCO3－]降低。⑴急性呼吸性碱中毒：代偿时限仅几分钟，肾脏几乎不参于代偿，主要靠血液缓冲系统和细胞内、外离子交换代偿。代偿极限为[HCO3－]>18mmol/L。根据预计公式：△[HCO3－]=0.2×△PCO2±2.5，当实测[HCO3－]落在正常[HCO3－](24)+△[HCO3－]范围内，可诊断为急性呼吸性碱中毒；实测的[HCO3－]>正常[HCO3－]+0.2×△PCO2+2.5，可诊断为急性呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒；实测的[HCO3－]<正常[HCO3－]+0.2×△PCO2-2.5，可诊断为急性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。举例：急性过敏性哮喘患者血气分析结果为pH7.48，PCO229mmHg，[HCO3－]23mmol/L。代入预计公式：[HCO3－]=0.2×(29-40)±2.5=2.2±2.5mmol/L预计范围：[HCO3－]=正常[HCO3－]+△[HCO3－]=24-2.2±2.5=21.8±2.5=19.3~24.3mmol/L实测[HCO3－]23mmol/L落在此范围内，结合病史可诊断为急性呼吸性碱中毒。(2)慢性呼吸性碱中毒：各种原因引起的慢性肺过度换气所致，代偿极限为[HCO3－]12~15mmol/L，根据预计公式：△[HCO3－]=0.5×△PCO2±2.5凡实测[HCO3－](24)±△[HCO3－]范围内，可诊断为慢性呼吸性碱中毒；当实测[HCO3－]>正常[HCO3－]+0.5×△PCO2+2.5，可诊断为慢性呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒或未代偿慢性呼吸性碱中毒；当实测[HCO3－]<正常[HCO3－]+0.5×△PCO2－2.5，可诊断为慢性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。举例：脑外伤病人昏迷，应用人工呼吸机数天测得：pH7.42，PCO229mmHg,[HCO3－]19mmol/L，代入预计公式：[HCO3－]=0.5×△PCO2±2.5=0.5×(29－40)±2.5=－5.5±2.5mmol/L预计范围:[HCO3－]=正常[HCO3－]+△[HCO3－]=24－5.5±2.5=18.5±2.5=16~21mmol/L实测[HCO3－]为19mmol/L，落在16~21mmol/L范围内，结合病史可诊断为慢性呼吸性碱中毒。3．代谢性酸中毒：血浆中原发的[HCO3－]减少，称代谢性酸中毒，发挥最大的代偿时限为12~24h，代偿极限为PCO210mmHg(1.3kPa)。临床上按阴离子隙(AG)，将代谢性酸中毒分为高AG型和正常AG型。AG=Na＋-(Cl－+HCO3－)其参考值为8~16mmol/L。高AG代谢性酸中毒，以“产生过多的酸”为特征，常见于乳酸中毒，尿毒症和酮症酸中毒，有人称此型为正常血氯型代谢性酸中毒。正常AG代谢性酸中毒，称为高氯型代谢型酸中毒，可由[HCO3－]减少，如腹泻；酸排泄衰竭，如肾小管性酸中毒或过多使用含氯的酸等引起。结合临床和电解质分析，根据代谢性酸中毒预计公式：PCO2=1.5×[HCO3－]+8±2凡实测PCO2落在1.5×[HCO3－]+8±2范围内，可诊断为代谢性酸中毒；凡实测PCO2>1.5×[HCO3－]+8+2可诊断为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；凡实测PCO2<1.5×[HCO3－]+8-2，可诊断为代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。举例：腹部外科大手术后发热病人血气分析结果：pH7.32，PCO230mmHg，[HCO3－]15mmol/L。分析：[HCO3－]15<24mmol/L，pH7.32<7.40，可初步确定为代谢性酸中毒，为了排除可能存在的混合性酸碱失衡，代入代谢性酸中毒预计公式：PCO2=1.5×15+8±2=30.5±2mmHg，实测PCO230mmHg在预计范围内，可诊断为单纯性代谢性酸中毒。4．代谢性碱中毒：血浆原发[HCO3－]升高，称为代谢性碱中毒，代偿时限为12~24h，代偿极限为PCO255mmHg(7.3kPa)。根据预计公式：PCO2=0.9×△[HCO3－]±5，凡实测PCO2落在正常PCO2(40)+△PCO2范围内，可诊断为代谢性碱中毒；实测PCO2>0.9×△[HCO3－]+5,可诊断为代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒;实测PCO2<0.9×△[HCO3－]－5，可诊断为代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒。举例：某幽门梗阻病人血气分析结果为：pH7.49，PCO248mmHg，[HCO3－]36mmol/L。分析：pH7.49>7.40，[HCO3－]36>24mmol/L，由于幽门梗阻呕吐引起大量胃酸丢失，可初步诊断为代谢性碱中毒，为了排除可能存在的混合性酸碱平衡，代入预计公式：PCO2=0.9×(36－24)±5=10.8±5mmHg预计范围：△PCO2=40+10.8±5=50.8±5mmHg，凡实测PCO248mmHg落在此范围