肩难产ALSO护理病历

肩难产．认识肩难产（SD）的高危因素．使用团队协作的方法来处理肩难产（SD)．应用HELPER4口诀进行演练来减少肩难产（SD）的发生学习目标．肩难产的定义﹣胎头与身体娩出时间间隔≥60s﹣使用任何辅助手法协助无法娩出新生儿·发病率﹣占所有分娩的0.1%-3%﹣超声对巨大胎儿的预测也不太准确﹣超过50％的肩难产发生在正常体重儿身上肩难产的诊断肩部受阻·母体﹣软组织损伤﹣肛门括约肌损伤﹣产后出血﹣子宫破裂﹣耻骨联合分离﹣短暂性股神经病变肩难产的并发症·新生儿﹣臂丛神经麻痹﹣锁骨骨折﹣肱骨骨折﹣胎儿酸中毒﹣缺氧性脑损伤﹣新生儿死亡臂丛神经麻痹·

臂丛神经麻痹导致婴儿手臂和手部肌肉麻木和麻痹·

Erb麻痹

-C5-C6神经根

-手臂失去知觉

-三角肌、肱二头肌和肱肌麻痹·

Klumpke麻痹

-C5-C6神经根

-c8-t1神经根·胎头向会阴部回缩("乌龟征")·轻柔的牵拉不能娩出·进行HELPER4流程识别肩难产·肩难产时避免发生胎儿酸中毒的安全时限尚不清楚﹣新生儿pH<7.00伴有窒息和复苏困难·要记住肩难产时脐带可能受压·安全分娩时间取决于肩难产发生前的临床表现

﹣每次干预需要30到60秒，并提供一个安全的时间窗

﹣如果超过5分钟，酸中毒风险增加分娩的安全时间是多少？·避免向下牵引

-不要将胎儿头部向下拉向地板

﹣可能导致侧前臂丛神经损伤·轴向牵引更安全

-胎儿复位完成后，牵引方向与胎儿颈胸椎成一直线

-处于截石位时，通常在水平面下方25-45度的向量内轴向牵引·在胎头娩出前对其进行轻微的轴向牵引可能会阻碍复位和分娩的自然过程，从而导致肩难产·相反，在胎头分娩后，等待复位·如果没有复位，则可以诊断肩难产并启动流程·重要的是不要对胎头施加任何向下的侧向牵引我们会导致更多的肩难产吗？肩难产处理的记忆法HELPER4·确认肩难产后，立即启动流程﹣适当通知，大声说："我们有肩难产”-增加护理人员-额外的支持．额外的护理人员

.新生儿复苏人员．产科／手术团队．麻醉团队H＝寻求帮助·肩难产不是软组织难产·操作手法通过以下三种方式之一起效：

-拓宽／扩大产道

-胎儿肩部双肩峰直径塌陷或变窄

-改变胎儿肩部至骨盆的轴线。根据患者特征和临床评估决定使用哪种操作方式·向患者解释情况·向团队成员解释存在肩难产，哪个肩膀在前面，并分配角色E=评估和解释·

McRoberts手法

﹣将母亲的髋部弯曲成90度角（不要向外侧），使大腿刚好接触腹部两侧·效果

﹣拉直腰低的曲度

﹣增加骨盆前后径

﹣弯曲胎儿脊柱

﹣可解决42％的肩难产L＝腿·助手耻骨联合上加压

﹣手法同心肺复苏

﹣力量作用于前肩

﹣最初是连续的，但之后可涉及摇摆运动

﹣尝试30-60s·禁止宫底施压！P＝耻骨联合上加压·当医生的手需要额外的空间来进行内部操作时考虑会阴切开·通过临床评估和对初始操作手法的效果做出决定分娩后臂的技术·确认胎儿的位置（手臂在胸前）·缩小进入阴道的手·在6点钟的位置将手伸入阴道口·跟随胎儿胸部找到前臂·如果没有找到，则手臂在后面→换手！E＝阴道内操作＋/﹣会阴切开取出，旋转，翻转，重复·取出后臂·使用阴道内旋转手法（以前称为进入内部手法）:

-

RubinIl

-

RubinII+Woods旋转

-反Woods旋转

-翻转病人（Gaskin操作）·必要时重复操作R4=Remove,Rotate,Roll,Repeat·后臂分娩是最安全、最有效的手法

-沿着后臂一直找到肘部，通常位于胎儿胸部前方·在肘部弯曲手臂·将前臂扫过胎儿胸部

-应避免抓住肱骨或手，因为这可能导致骨折R1=取出后臂R2=阴道内旋转操作内旋转动作的矢状视图·食指和中指：在5点（LOT）或7点（ROT）位置进入阴道到胎儿前肩·将手指扫到前肩后面的位置·施加压力，使最容易接近的肩部内收，并旋转至倾斜位置.继续McRoberts手法RubinII手法·保持手指在前肩后面的位置·将另一只手的两个手指放在胎儿后肩前方·停止耻骨上压·轻轻转动肩膀

﹣临床医生两手各作用于一肩协同旋转RubinII+Woods螺旋手法·从阴道中取出后肩前方的手指·将前肩后面的手指移到后肩后面的位置·以与Woods旋转动作相反的方向旋转胎儿反Woods旋转R3=翻转病人（Gaskin手法）·翻转病人为四肢着床位·扩大骨盆前后径·运动和重力也可能有助于嵌顿的肩部移动·轻柔地向下牵引以娩出靠近天花板的肩部·在四足位重复所有动作·如果患者没有翻转到四足位，则在截石位重复所有动作R4=重复·后腋窝悬吊牵引术·

"最后的方法"

-

Zavanelli法

﹣耻骨联合切开

﹣腹部救援（剖宫产）额外的操作后腋窝悬吊牵引术·助手轻柔抬起胎儿头部·将两个中指放入胎儿后腋窝，并通过后腋窝锁定／重叠手指或喂食管（吸管、新生儿喂食管或Foley导管）·弯曲每只手的第四和第五指，按压会阴·沿低骨曲线向下和向外牵引，以释放后壁Zavanelli手法：胎头复位法·使胎头俯屈复位·胎头复位后紧急剖宫产·需要麻醉、手术团队及宫缩抑制剂·禁止钳夹脐带或切断脐带·操作记录应包括：

-肩难产经过的时间

-采取了哪些手法，顺序如何

-哪一个是前肩／手臂

-胎方位

-分娩后的母婴状况评估

﹣团队表现

-脐带血pH肩难产的记录·制定演练预案和计划

-执行召集和分配角色·

HELPER4助记符

-