护理查房 护理病历

YOURLOGO护理查房NURSING

ROUNDSYOURLOGO目录/CONTENTS01

患者基本信息03

住院病因诊断02

住院检查过程04

护理问题及护理措施YOURLOGO患者基本信息01

第一章患者基本信息姓名：白某性别：女年龄：54岁民族：哈尼族婚姻：已婚出生地：云南西双版纳职业：退休入院日期：2023年7月31日10：56记录时间：2023年7月31日12：01病史陈述者：患者本人患者2022年12月无明显诱因出现左侧乳房胀痛，伴月经不规律，无乳房包块无乳头流血流夜。2023年3月体检时乳腺B超提示左侧乳腺包块，后于当地医院全麻下行左乳癌保乳术+前哨淋巴结探查术。术后行4周期多西他赛+环磷酰胺化疗，化疗结束后服阿那曲唑片口服内分泌治疗，现继续服药中。2023年7月12患者至红会医院肿瘤科就诊，评估病情有放疗指针，排外禁忌症后于14日行左侧乳腺及手术疤痕区域调强放射9治疗，上次住院期间累计13次放疗，后出现咽喉痛，给予出院休养。今患者为继续放疗至肿瘤科就诊，门诊以左乳恶性肿瘤收住。现病史02既往史，家族史，个人史无特殊0304患者基本信息YOURLOGO住院检查过程02

第二章住院检查过程012023年3月27日于西双版纳州医院住院且行全麻下左乳癌保乳根治术+前哨淋巴结检查04032023年7月12日至红会医院肿瘤科就诊02术后行四周期TC方案化疗（多西他赛+环磷酰胺，剂量不详）。2023年7月14日，排外禁忌症后开始行左侧乳腺及手术疤痕区域调强放射治疗YOURLOGO住院病因诊断03

第三章住院病因诊断

诊断左乳浸润性癌

诊断左乳癌保术后

诊断放射性食管炎

病因：患者2022年12月无明显诱因出现左侧乳房胀痛，伴月经不规律，无乳房包块，流血流液，未引起重视，2023年3月体检时行乳腺B超检查提示左侧乳腺包块，后行乳腺包块穿刺活检检术提示，浸润性乳腺癌。YOURLOGO护理问题及护理措施04

第四章护理问题组织完整性受损：与术后患侧上肢淋巴结回流不长畅有关。体象紊乱：与放化疗不良反应有关。知识缺乏：缺乏术后患肢功能锻炼的知识。焦虑：与担心治疗效果和害怕影响家庭生活有关。潜在并发症：感染，恶心呕吐等消化道反应。z护理措施①组织完整性受损：措施：避免患侧上肢提重物过久，勿带过紧首饰或穿过紧的衣服，保

持患侧手的清洁，睡觉时可用软枕垫高患侧手臂促进淋巴回流。预期目标：患肢功能恢复，并且知道如何保护患肢，患侧肢体淋巴回流良好。6z护理措施②体象紊乱：措施：放化疗可能会导致脱发，对于爱美女性来说可能接受不了，护理人员可以根据患者需要提供假发头巾等物品。预期目标：接受治疗并应对治疗的不良反应。6z8护理措施③知识缺乏：措施：护士可向病人讲解治疗方案以及术后肢体功能恢复的一些锻炼方法。预期目标：患者掌握患肢功能锻炼的方法。/z护理措施④焦虑：措施：多与患者沟通交流，观察患者不良情绪并且及时开导，鼓励其家人给予更多的关心和支持。预期目标：患者焦虑情绪消失积极配合治疗。z护理措施⑤潜在并发症：感染，胃肠道反应措施：密切观察手术部位的皮肤情况，保持患肢皮肤清洁干燥，如若发生