牙周病的诊疗（口腔内科学课件）

牙周病概述第一节牙周组织应用解剖和生理第二节牙周疾病流行病学牙周病发生在牙周组织的疾病，包括仅累及牙龈组织的牙龈病和波及深层牙周组织（牙周膜、牙槽骨、牙骨质）的牙周炎两大类。健康牙周牙龈炎牙龈严重炎症轻及中度牙周炎严重牙周炎牙周组织？

第一节牙周组织应用解剖和生理

牙周组织牙周组织牙龈牙周膜牙槽骨牙骨质???又称边缘龈（marginalgingiva），呈领圈状包绕牙颈部，宽约1mm，正常呈粉红色，菲薄而紧贴牙面龈沟平均深度为1.8mm，正常不超过3mm牙龈牙龈上皮牙周膜牙周膜纤维斜纤维牙槽嵴纤维横纤维根尖纤维根间纤维承受咀嚼力，转变为牵引力固定、保护防止冠方移动维持直立将牙向牙槽窝内牵引，对抗侧方合力牙周膜宽度０.１５～０.３８毫米最窄：牙根中部支点附近较宽：牙槽嵴顶、根尖孔附近牙周膜含有丰富的血管和神经

牙周组织釉牙骨质界第二节牙周病的流行病学

牙周病的流行病学流行情况影响因素好发部位流行病学指数牙周病的流行情况牙龈炎在儿童和青少年中较普遍牙周炎的患病率和严重程度随年龄增加而增加，35岁以后明显增加，50-60岁达高峰好发部位：

下颌切牙、上颌磨牙﹥下颌磨牙、尖牙和上颌切牙、前磨牙﹥上颌尖牙和下颌前磨牙牙周病概述牙周病的发病因素

一、牙周病发病的微生物因素（二）牙菌斑生物膜始动因素—牙菌斑1、牙菌斑生物膜：为基质包裹的互相粘附，或粘附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，不能被水冲去或漱掉。2、牙菌斑形成三个阶段：

①获得性薄膜形成——牙菌斑形成的基础

②细菌黏附和共聚

③菌斑成熟。12小时可被着色，9天生态群体，10-30天成熟。4、牙周菌斑作为始动因素证据：（1）实验性龈炎---10-21天（2）流行病学调查发现牙周病的分布、患病率和

严重程度与该人群口腔卫生情况、菌斑多少

呈正相关（3）机械清除、抗菌疗法有效（4）动物实验（5）宿主免疫反应：牙周病血清或龈沟液有高滴

度抗体，牙周治疗后下降5、牙菌斑生物膜的分类：龈上菌斑和龈下菌斑（附着性菌斑和非附着性菌斑）菌斑分类接触组织优势菌致病性龈上菌斑釉质或龈缘处G+需氧菌和兼性菌龋病、龈炎、龈上牙石附着性龈下菌斑暴露在牙周袋内的根面牙骨质G+兼性菌和厌氧菌根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石非附着性龈下菌斑（“进展前沿”）附着性龈下菌斑表面，龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮G-厌氧菌和能动菌（卟啉、福、具核）牙周炎、牙槽骨快速破坏牙龈上菌斑龈下菌斑（三）牙周致病菌种类：健康牙周：G+球菌、杆菌慢性牙龈炎：G+杆菌，如放线菌妊娠期龈炎：中间普氏菌坏死性溃疡性龈炎：具核梭杆菌，中间普氏菌，螺旋体慢性牙周炎：G-杆菌，牙龈卟啉单胞菌局限型侵袭性牙周炎：伴放线放线杆菌Aa证据充分的致病菌:

1、伴放线聚集杆菌Aa2、牙龈卟啉单胞菌Pg3、福赛坦氏菌Tf牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、福赛类杆菌、核梭杆菌、伴放线放线杆菌、粘性放线菌奋森密螺旋体、牙螺旋体等牙周致病菌

牙周病类型

可疑致病菌

慢性牙龈炎

粘放线菌内氏放线菌

妊娠期龈炎

中间普氏菌

急性坏死性龈炎

核梭杆菌中间普氏菌奋森螺旋体

慢性牙周炎

牙龈卟啉单胞菌中间普氏菌福赛拟杆菌

局限性侵袭性牙周炎

伴放线放线杆菌健康牙龈►

牙龈炎►

牙周炎细菌Ｇ＋需氧菌►►Ｇ－厌氧菌（四）牙周微生物的致病机制

1)牙周定植、存活和繁殖

2)细菌入侵宿主组织

3)抑制或逃避宿主防御功能。

4)损害宿主牙周组织：内毒素（G-菌细胞壁外膜

中的脂多糖成分，可在细菌死亡或菌体崩解时

释放出来，也可由活的细菌以胞壁发泡的形式

释放）、酶类、白细胞毒素（伴放线放线杆菌

产生的外毒素，具有强烈的抗原性，刺激宿主

产生相应的IgG型抗体）、代谢产物二、牙周病局部促进因素牙石食物嵌塞牙合

创伤解剖因素牙齿位置异常、拥挤和错牙合

畸形其它因素（一）龈上牙石与龈下牙石（二）食物嵌塞—垂直1充填式牙尖边缘嵴高度不一致上颌第三磨牙远中牙尖悬垂食物嵌塞—垂直2牙缺失，邻牙倾斜、移位（三）牙合创伤不正常的接触关系或过大的牙合

力造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化创伤性牙合：造成牙周创伤的牙合关系称为创伤性牙合

牙合创伤与牙周炎的关系（1）单纯、短期的（牙合）创伤不会引起牙周袋，也不会引起或加重牙龈的炎症。（2）（牙合）创伤会增加牙的动度。（3）当长期的（牙合）创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激因素时，它会加重牙周袋和牙槽骨吸收。（4）自限性牙松动在没有牙龈炎症的情况下，不造成牙周组织的破坏。（四）解剖因素

根分叉；根面凹陷；颈部釉突和釉珠；腭侧沟；牙根形态异常；冠根比例失调。

骨开裂或骨开窗：易发生牙龈退缩或深牙周袋。

膜龈异常：系带附着异常。

附着龈宽度：角化龈窄。修复体边缘在龈下以及角化龈较窄的牙更易患龈炎。

其它因素充填体悬突不良修复体修复材料正畸治疗口呼吸（图）吸烟口呼吸三、牙周组织的防御机制

1.上皮屏障：龈牙结合部的牙龈组织借结合上皮与牙齿表面连接，称为上皮附着。

结合上皮：上皮屏障的作用；结合上皮细胞本身能产生有效的抗菌物质。

2.吞噬细胞：中性粒细胞——抗牙周致病菌的第一道防线、双刃剑。

单核/巨噬细胞3.龈沟液

冲洗龈沟内的外来物质；含有可以促进上皮附着于牙面的血浆蛋白；具有抗微生物的特异性抗体；所含补体可促进抗体的活化；龈沟液中的白细胞是重要的防御细胞；提供牙石矿化的物质；全身途径进入体内的某些药物如抗生素等，也可进入龈沟液，并达到高而持久的浓度。

4.唾液

唾液的物理特性可以起到生理性保护作用。润滑、清除补充、缓冲作用；唾液蛋白参与牙菌斑的初始形成、菌斑的矿化和牙石的形成。

唾液中还含有丰富的抗微生物成分；唾液中的其他蛋白质可能对口腔细菌的生态环境有影响。

唾液中的细胞成分含有主要来自龈沟液的各种白细胞，主要是中性粒细胞。牙周病的主要症状和临床病理第一节牙龈炎症和出血第二节牙周袋的形成第三节牙槽骨吸收第四节牙松动和移位第一节牙龈炎症和出血一、临床病理初期病损早期病损确立期病损初期病损早期病损确立期病损正常牙龈牙龈炎症和出血（1）正常龈初期病损早期病损牙龈炎症和出血早期病损确立期病损结合上皮向根方繁殖和迁移，牙周袋形成，附着丧失，牙槽嵴顶开始有吸收浆细胞为主晚期病损（一）牙龈探诊出血（二）牙龈颜色鲜红或暗红（三）牙龈外形肿胀，牙间乳头圆钝（四）牙龈质地松软脆弱，缺乏弹性二、临床表现

牙龈增生（五）探诊深度及附着水平1）探诊深度（PD）：指龈缘至袋底或龈沟底的距离（2-3mm)

2）附着水平（AL）：袋（沟）底至釉质牙骨质界的距离——有无附着丧失是区分牙周炎与龈炎的重要指标

二、临床表现附着水平（AL）第二节牙周袋的形成二、牙周袋的病理软组织壁根面壁袋内容物三、牙周袋的分类根据解剖形态分2类根据牙周袋累积牙面分3类正常牙龈假性牙周袋真性牙周袋牙周袋的分类（解剖形态）真性牙周袋分类正常骨上袋骨下袋单面袋复合袋复杂袋牙周袋的分类（累及牙面）第三节牙槽骨吸收牙槽骨吸收的组织病理牙槽骨吸收的类型二、牙槽骨吸收的病理（一）慢性炎症：水平型吸收，骨上袋（二）he创伤：垂直型吸收，骨下袋正常的X光片三、牙槽骨吸收的类型水平型吸收骨上袋水平型吸收三、牙槽骨吸收的类型

垂直型吸收骨下袋垂直型吸收骨下袋：一壁骨袋：骨质破坏严重，仅存一侧骨壁四壁骨袋：牙根四周均为垂直性吸收，均与牙根不贴合

预后最差凹坑状骨吸收三、牙槽骨吸收的类型三、牙槽骨吸收的类型反波浪型吸收第四节牙松动和移位一、牙松动

1、牙槽骨的吸收：主要原因，一般在牙槽骨吸收达根长的1/2以上时2、牙合创伤：过大的咬合力容易造成垂直吸收，牙周膜间隙增宽3、急性炎症：急性根尖周炎或牙周脓肿时，牙周膜充血，水肿及渗出增多4、牙周翻瓣术后5、雌激素水平变化牙松动

牙周病的检查及专科病历的书写第一节牙周病的检查病史采集牙周组织的检查he与咬合功能X线检查其他检查方法一、病史采集１.牙周病史２.口腔病史3.全身病史二、牙周组织的检查（一）口腔卫生（二）牙龈组织（三）牙周探诊（四）牙松动度颜色？形状？（图）质地？牙龈出血？（一）口腔卫生情况

检查菌斑，软垢，牙石和色泽沉积情况，有无食物嵌塞和口臭等菌斑显示剂：2%品红溶液有菌斑的牙面不超过总牙面的20%为口腔卫生较好的指标。

牙结石和软垢分度：

I牙石覆盖牙面1/3以下，软垢较少，口臭不明显

II牙石覆盖1/3-2/3之间，有软垢和轻度口臭

III牙石附着超过2/3以上，或软垢特多，明显口臭（二）牙龈情况颜色：鲜红或暗红色，并有牙石，牙垢沉积形状：牙龈肿胀，龈缘变钝，甚至肥大，增生质地：松软失去弹性，探针压迫可见凹痕牙龈出血：BleedingOnProbing正常的牙龈牙龈色、形、质

形状、质地?（三）牙周探诊目的检查有无龈下牙石，了解其数量，位置，分布及根分叉是否受累探测牙龈与牙的附着关系，了解牙周袋的深度牙周探针探诊注意点１支点：应稳，尽可能近牙面探测探诊注意点２探测力：恰当，既能发现病变，又不引起疼痛位置和角度：探针尖端与牙面紧贴，探针与牙长轴方向一致探诊注意点３按一定顺序探测？提插式行走检查内容：1）探诊深度PD---袋底—龈缘的距离，健康2-3mm探诊分类：健康---进入结合上皮炎症---松软，超过结合上皮，进入炎症区治疗后—胶原新生，抵抗力增强，中止于结合上皮内附着水平AL：

袋底至釉牙骨质界的距离=探诊深度-釉质牙骨质界至龈缘距离/探诊深度+龈退缩距离＊区分牙周炎和龈炎的重要指标正常牙龈、牙龈炎无附着丧失；牙周炎能探到釉牙骨质界，有附着丧失附着水平探测根分叉（四）牙松动度检查牙松动度

方向松动幅度Ⅰ度颊舌向<1mmⅡ度颊舌向＋近远中1～2mm

Ⅲ度颊舌向＋近远中＋垂直>2mm三、牙合与咬合功能牙合检查颌位检查早接触与牙合干扰检查（一）牙合检查

牙列是否完整上，下前牙中线是否一致正中牙合／覆牙合，覆盖／有无牙错牙合牙齿有无不均匀磨耗（四）牙合检查的方法视诊扪诊咬合纸法蜡片法牙线法研究模型四、X线片检查牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离不超过2mm，牙周膜宽0.18-0.25mm（二）牙周炎时的影像表现

牙槽骨吸收程度Ⅰ度吸收<=根长的1/3Ⅱ度吸收>根长1/3，2/3以内Ⅲ度吸收>根长的2/3牙周病的分类及各类牙周病临床表现与诊断牙龈病牙周炎牙周炎的伴发病变牙龈病慢性龈炎青春期龈炎妊娠期龈炎

药物性牙龈增生白血病的牙龈病损龈乳头炎急性坏死性龈炎牙龈纤维瘤病

第一节牙周病的分类牙周炎慢性牙周炎

侵袭性牙周炎伴有全身病的牙周炎牙周炎的伴发病变第二节牙龈病

一、慢性龈炎（边缘性龈炎/单纯性龈炎）病损于游离龈和龈乳头，牙龈病中最常见【病因】

龈上菌斑——始动因子。【临床表现】

(1)自觉症状：刷牙或咬硬物出血．

(2)局部检查：牙龈变为鲜红、深红或紫红色；牙龈肿胀，点彩消失，龈缘变钝．质地疏松而失去弹性，触之易出血。形成假性牙周袋，牙颈部有龈上牙石沉积，龈沟液增多一、慢性龈炎

牙龈炎早期牙周炎牙龈炎症有有牙周袋

假性真性附着丧失无有，能探到牙周袋牙槽骨吸收无有治疗结果病变可逆转，组织恢复正常病变静止，但已破坏的支持组织难以完全恢复正常

鉴别诊断【治疗】

去除病因：洁治术，可配合1%—3%过氧化氢、0.12%-0.2%氯己定溶液及碘制剂；手术治疗；防止复发

一、慢性龈炎二、青春期龈炎

【病因】

(1)局部因素：菌斑

(2)全身因素：青春期内分泌改变，尤其是性激素的变化【临床表现】

好发前牙唇侧的龈乳头和龈缘，牙龈呈暗红或鲜红色，探诊易出血，乳头呈球状突起，质地松软，有龈袋形成，但附着水平无变化．

二、青春期龈炎【治疗】

去除局部刺激采取龈上洁治术配合药物治疗口腔卫生宣传二、青春期龈炎三、妊娠期龈炎

【病因】

菌斑

妊娠时性激素(主要是黄体酮)水平增高

【临床表现】

(1)龈炎，可发生于全口牙龈，以前牙区为重，牙间乳头最明显；2-3个月开始出现症状，8个月时达到高峰

(2)妊娠瘤妊娠期龈炎【治疗】

同慢性龈炎，作好妊娠期的口腔宣教工作。对体积较大、影响进食者，可在妊娠后4—6月间手术切除三、妊娠期龈炎四、药物性牙龈增生【病因】

主要因为长期服用抗癫痫药(如苯妥英钠)、免疫抑制剂（环孢素）或降压药（硝苯地平）所致．【临床表现】多见上、下颌前牙区．龈缘与龈乳头连在一起，盖住部分牙面，表面呈桑椹状或分叶状，质地坚硬，呈淡粉红色，不易出血，无疼痛．肿大的牙龈形成龈袋【治疗】

(1)停药或更换其他药

(2)继发感染：作龈上洁治术，保持口腔清洁卫生

(3)疗效差，行龈切除术，并修整牙龈外形

四、药物性牙龈增生五、急性龈乳头炎【病因】机械或化学刺激，多为食物嵌塞，不恰当剔牙，硬食物刺激，邻面龋，不良修复体【临床表现】

(1)牙间乳头：易出血，可有自发性胀痛和探、触痛。有时出现明显的自发痛和冷热刺激痛。

(2)检查：龈乳头鲜红、肿胀，探、触痛明显，易出血，有时局部可查到刺激物，牙轻度叩痛

五、龈乳头炎龈乳头炎【病因】（1）局部抵抗力低下，大量梭形杆菌和螺旋体繁殖，侵入牙龈（2）慢性龈炎和牙周炎（3）身心因素（4）吸烟（5）营养不良或消耗性疾病

六、急性坏死性溃疡性龈炎

六、急性坏死性溃疡性龈炎【临床表现】

多见青壮年男性，发病急，病程短(1)症状：牙龈有自发痛和自发性出血，腐败性口臭，可出现全身不适等症状。(2)主要特征：前牙区龈乳头和边缘龈坏死，龈乳头中央坏死缺失，如火山口状，龈缘区呈虫蚀状．表面覆有灰白色假膜(3)并发症：慢性坏死性龈炎，坏死性溃疡性牙周炎

急性坏死性龈炎六、急性坏死性龈炎(1)诊断牙龈组织火山口状坏死缺失，疼痛剧烈，牙龈自发性出血，腐败性口臭等．(2)鉴别诊断与白血病相鉴别

七、牙龈纤维瘤病【临床表现】

恒牙萌出后，牙龈普遍增生，增生的牙龈表面光滑，质地坚韧，有时呈结节状，点彩明显，颜色正常，不易出血牙周病的分类及各类牙周病临床表现与诊断牙龈病牙周炎牙周炎的伴发病变第三节牙周炎慢性牙周炎侵袭性牙周炎反映全身疾病的牙周炎侵犯整个牙周组织，即牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质的慢性炎性破坏性疾病，主要特征为牙龈炎症和出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收和牙齿松动，是导致牙齿丧失、破坏咀嚼器官的主要疾病

牙周炎

一、慢性牙周炎

【病因】

1）龈下菌斑

2）龈下牙石

3）食物嵌塞

4）不良修复体

【临床表现】发病率高多见30-40岁成年人,35岁以后明显增高部位：个别，一组或全口多数病程比较长，静止期和活动期交替分型及分度牙周袋附着丧失牙槽骨其他轻度≤4mm1~2mm<1/3口臭中度≤6mm3~4mm1/3-1/2轻度松动；根分叉轻度病变；牙龈炎症和探诊出血，也可溢脓重度>6mm≥5mm>1/2松动；根分叉病变；牙周脓肿其他伴发症状：1）牙移位2）食物嵌塞3）继发性合创伤4）急性牙周脓肿5）口臭6）根面龋7）逆行性牙髓炎慢性牙周炎【治疗】基础治疗：控制菌斑；龈上洁治，龈下刮治，牙周袋及根面的药物处理牙周手术：经上述治疗后6-8周，仍有5mm以上的牙周袋修复治疗维护治疗

二、侵袭性牙周炎【病因】

伴放线放线杆菌（Aa）是主要致病菌；本病患者还有白细胞功能缺陷，具有家族性【临床病理】慢性炎症【临床表现】11—13岁25岁，女多于男局限型：切牙和第一磨牙，年龄一般较小弥散型：波及全口多数牙，年龄相对较大口腔卫生好，牙周破坏程度与局部刺激不成正比侵袭性牙周炎好发部位：切牙和第一磨牙，左右对称牙周袋窄而深，后逐渐加宽，多为骨下袋。磨牙“弧形吸收”。切牙区多为水平吸收病程进展迅速，快速牙周附着丧失和牙槽骨吸收；早期出现牙松动和移位：前牙呈扇性散开排列【临床表现】侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎【治疗】基础治疗：早期治疗，防止复发药物治疗：甲硝唑+阿莫西林/四环素调整机体防御功能自体牙种植定期维护三、伴有全身病的牙周炎（一）糖尿病（二）艾滋病（二）艾滋病【病因】HIV感染【临床表现】龈缘红线：龈缘处有明显的宽2-3mm的鲜红线坏死性溃疡性牙龈炎和牙周炎：早期为牙龈乳头坏死，溃疡，疼痛和出血，后骨吸收和牙周附着丧失严重，可有死骨形成艾滋病艾滋病龈缘红线艾滋病在口腔中还表现为毛状白斑，白色念珠菌病等艾滋病毛状白斑【治疗】局部治疗：清除牙石和菌斑，可用0.12%--0.2%氯己定含漱全身治疗：甲硝唑第四节牙周炎的伴发病变牙周-牙髓联合性病变根分叉病变牙龈退缩一、牙周-牙髓联合病变

牙周组织与牙髓的解剖通道：侧支根管、牙本质小管、根尖孔、其他某些解剖异常或病理情况如牙根纵裂、牙骨质发育不良、腭侧沟（畸形舌侧沟）等。

牙髓根尖—牙周牙周---牙髓牙周病牙髓病并存牙髓根尖—牙周牙周---牙髓牙周病牙髓病并存牙周-牙髓联合病变治疗原则：

清查病原，积极地处理牙周、牙髓两方面的病灶，彻底消除感染源；

牙髓病和根尖周的病损经彻底、正规的根管治疗后，大多预后较好，而牙周病损疗效的预测性则不如牙髓病；清除作为感染源的牙髓→清除牙周袋内的感染→完善的根管充填二、根分叉病变牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区。下颌第一磨牙发病率最高。正常的X光片根分叉病变根分叉病变分度根分叉病变－Ⅰ度根分叉病变－Ⅱ度根分叉病变－Ⅲ度根分叉病变－Ⅳ度根分叉病变三、牙周脓肿【临床表现】1、急性牙周脓肿发病急，在患牙的唇舌侧牙龈形成椭圆形或半球形突起，伴有牙龈疼痛、肿胀、色泽改变、牙松动及浮出，化脓时扪及波动感，脓液自袋内流出或自行破溃，肿胀消退。牙周脓肿2、慢性牙周脓肿一般无明显症状，但可见牙龈表面有瘘道。牙周脓肿【治疗原则】止痛，防止感染扩散及使脓液引流。脓肿未形成时可清除牙石，冲洗牙周袋并放入消炎药；脓肿形成时可选择袋内引流，局部消炎药牙周病的治疗第一节牙周病的治疗计划第二节牙周病的治疗方法与疗效维护第一节牙周病的治疗计划一、总体目标1、消除炎症和菌斑控制2、恢复牙周组织的生理形态3、恢复牙周组织的功能4、维持疗效和防止复发二、牙周病的治疗程序1.第一阶段——基础治疗2.第二阶段——手术治疗：

基础治疗后1-3个月，如仍有5mm以上的牙周袋或有牙周组织结构与形态异常3.第三阶段——修复治疗：牙周手术后2-3个月4.第四阶段——牙周支持治疗：每3-6个月定期复查第二节牙周病的治疗方法与疗效维护一、药物治疗二、基础治疗三、手术治疗四、修复治疗五、疗效维护一、药物治疗（一）常用全身抗菌药甲硝唑——厌氧菌感染的首选药螺旋霉素（与甲硝唑合用疗效更好）四环素类药物（二）局部用药1、牙周冲洗药物：1%—3%过氧化氢溶液、0.1%-0.2%氯己定溶液2、牙周缓释药：派丽奥、甲硝唑凝胶3、含漱药：0.05%-0.2%氯己定溶液、复方硼砂溶液4、涂布收敛药：碘甘油、碘酚二、牙周基础治疗

目的：消除致病因素，控制炎症适用于每一位患者；方法多样，重点为：菌斑控制、龈上洁治术、龈下刮治术（根面平整术）（一）菌斑控制

PLAQUECONTROL菌斑百分率=有菌斑牙面数被检牙总数×4×100%要求：菌斑牙面数＜20%菌斑控制的方法机械方法：a.刷牙：牙刷选择、时间、方法b.牙间隙洁净法：牙线、牙间刷、锥形橡皮尖等常用药物：甲硝唑含漱液、洗必泰溶液；活性碘、银粒子成分用药方法：

10ml含漱，bid，1分钟不足：口感、着色、味苦化学方法目的：清除牙石和菌斑并磨光牙面（二）龈上洁治术

SUPRAGINGIVALSCALING适应证：牙周病的基础治疗；预防性治疗；其他口腔治疗前的准备。1、手用洁治器械龈上洁治器共6根镰形洁治器（sickle）前牙2根；后牙2根锄形器（hoe）2根。镰形洁治器镰状、刃口断面为三角形。用于邻面舌面大块牙石，尖端进入龈沟、浅牙周袋。锄形洁治器2把锐角可进入龈沟；用于颊舌面。磨光器杯状刷橡皮杯2、握持器械基本方法改良执笔法：灵活、稳定、效率高器械运动稳定、灵活利于腕前臂力使用原