医疗机构病历管理规定2024年版

医疗机构病历管理规定(2024年版一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》以及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理

1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历资料的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。对于特殊病例、罕见病、死亡病例等，保存期限可根据实际情况适当延长。

3.医疗机构应采取以下措施保障病历的安全保存：

（1）设立专门病历保管场所，保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防鼠、防盗、防火等条件；

（2）病历保管场所应配置必要的设施和设备，确保病历安全；

（3）制定病历保管场所的应急预案，防范自然灾害、事故灾难等突发事件对病历的影响；

（4）定期对病历保管场所进行检查，发现问题及时整改。

4.医疗机构应建立健全病历交接制度，确保病历在医疗机构内部各部门、各环节的安全流转。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行评估，发现问题及时整改，确保病历保存质量。

6.医疗机构应加强病历信息安全管理工作，采取有效措施防范病历信息泄露、篡改、丢失等风险。

三、病历书写

1.病历书写原则

（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范；

（2）采用书面形式，字迹清楚，不得涂改、撕毁；

（3）使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称；

（4）尊重患者隐私，保护患者权益。

2.病历书写内容

（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、住址、联系方式等；

（2）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史；

（3）体格检查、辅助检查结果；

（4）诊断、治疗方案、治疗效果；

（5）医嘱、手术记录、护理记录、会诊记录等；

（6）患者签名确认的相关文件。

3.病历书写要求

（1）病历应在患者就诊后24小时内完成；

（2）病历书写应保持连续性，不得中断；

（3）病历书写应遵循国家卫生健康部门规定的病历书写规范；

（4）病历中涉及到的诊断、治疗等内容，应有充分的医学依据。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

（1）病历书写完毕后，由医务人员进行初步审核；

（2）将审核合格的病历交由病案室进行整理、分类、编码；

（3）按照规定归档期限，将病历归档至专门病历档案柜；

（4）病案室定期对归档病历进行质量检查，确保病历质量。

2.病历归档要求

（1）病历归档应遵循“一人一档”的原则；

（2）病历归档应按照时间顺序、病种等进行分类；

（3）病历归档时应确保病历资料完整、无遗漏；

（4）病历归档后，应做好档案标识，便于查阅。

3.病历归档保管

（1）病历档案柜应具备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等功能；

（2）病历档案柜应保持干燥、通风、避光；

（3）病案室应定期对病历档案进行检查，发现问题及时整改；

（4）病历档案的借阅、复制等应严格管理，防止病历信息泄露。

五、病历查阅管理

1.病历查阅权限

（1）医务人员：在诊疗活动中，为患者提供连续、全面的医疗服务，有权查阅患者病历；

（2）患者及其法定代理人：有权查阅、复制患者的病历资料；

（3）其他人员：因科研、教学、法律诉讼等原因，需查阅病历的，应向医疗机构提出书面申请，经医疗机构批准后，方可在规定范围内查阅。

2.病历查阅流程

（1）医务人员查阅病历：凭本人工作证或诊疗卡，向病案室申请查阅；

（2）患者及其法定代理人查阅病历：凭患者身份证、法定代理人身份证及授权委托书，向病案室申请查阅；

（3）其他人员查阅病历：提交书面申请，经医疗机构批准后，凭批准文件和身份证向病案室申请查阅。

3.病历查阅规定

（1）查阅病历应在医疗机构指定的场所进行，不得携带病历外出；

（2）查阅病历过程中，应保持病历的整洁、完好，不得涂改、撕毁、损坏病历；

（3）查阅病历不得影响医疗机构的正常诊疗活动；

（4）查阅病历过程中，应尊重患者隐私，不得泄露患者信息。

4.病历查阅监督

（1）医疗机构应设立病历查阅监督部门，负责对病历查阅行为进行监督；

（2）病历查阅监督部门应定期对病历查阅情况进行检查，发现问题及时整改；

（3）医务人员、患者及其法定代理人等查阅病历时，应遵守相关规定，如有违反，病历查阅监督部门有权予以制止并报告医疗机构进行处理。

5.病历查阅记录

（1）医疗机构应建立病历查阅记录制度，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息；

（2）病历查阅记录应保存至少3年；

（3）病历查阅记录应作为医疗机构内部审计、监督、评估的依据。

六、病历复制管理

1.病历复制权限

（1）患者及其法定代理人：有权要求复制患者的病历资料；

（2）其他人员：因科研、教学、法律诉讼等原因，需复制病历的，应向医疗机构提出书面申请，经医疗机构批准后，方可在规定范围内复制。

2.病历复制流程

（1）患者及其法定代理人复制病历：凭患者身份证、法定代理人身份证及授权委托书，向病案室申请复制；

（2）其他人员复制病历：提交书面申请，经医疗机构批准后，凭批准文件和身份证向病案室申请复制。

3.病历复制规定

（1）病历复制应在医疗机构指定的场所进行，不得携带病历外出复制；

（2）复制病历内容应完整、真实、准确，不得进行选择性复制；

（3）病历复制应采用书面形式，不得使用电子设备直接传输病历信息；

（4）病历复制过程中，应确保病历的安全、保密，防止信息泄露。

4.病历复制费用

（1）医疗机构可根据实际情况，向患者及其法定代理人收取病历复制工本费；

（2）其他人员复制病历，收费标准由医疗机构根据实际成本合理制定；

（3）病历复制费用应公开透明，严格遵守国家相关规定。

5.病历复制监督

（1）医疗机构应加强对病历复制行为的监督，确保复制行为符合规定；

（2）医疗机构应定期对病历复制情况进行检查，发现问题及时整改；

（3）医务人员、患者及其法定代理人等复制病历时，应遵守相关规定，如有违反，医疗机构有权予以制止并报告相关部门进行处理。

6.病历复制记录

（1）医疗机构应建立病历复制记录制度，详细记录复制人员、复制时间、复制内容等信息；

（2）病历复制记录应保存至少3年；

（3）病历复制记录应作为医疗机构内部审计、监督、评估的依据。

七、病历的封存和启封

1.病历封存条件

（1）涉及医疗纠纷、法律诉讼的病历；

（2）患者死亡，需进行死因分析的病历；

（3）医疗机构认为有必要封存的病历。

2.病历封存流程

（1）由医疗机构相关人员提出封存申请；

（2）经医疗机构负责人批准后，进行封存操作；

（3）封存病历应采用专用封条，并在封条上注明封存日期、封存原因、封存人等信息；

（4）封存病历的清单应一式两份，一份留存医疗机构，一份交由患者或法定代理人。

3.病历启封条件

（1）医疗纠纷、法律诉讼解决完毕；

（2）患者或法定代理人同意启封；

（3）医疗机构认为有必要启封的病历。

4.病历启封流程

（1）由医疗机构相关人员提出启封申请；

（2）经医疗机构负责人批准后，进行启封操作；

（3）启封病历时，应在患者或法定代理人到场的情况下进行，并做好相关记录；

（4）启封病历后，应重新进行归档管理。

八、病历质量管理

1.病历质量监督

（1）医疗机构应设立病历质量管理小组，负责病历质量监督工作；

（2）病历质量管理小组应定期对病历质量进行抽查，发现问题及时整改；

（3）医务人员应积极参与病历质量管理，提高病历质量。

2.病历质量评价

（1）医疗机构应制定病历质量评价标准；

（2）病历质量评价应包括