中国糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识

中国成人糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识科室：肾内科主讲人：陈秋目录CONTENTS概述ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导010201概述糖尿病肾脏疾病(ＤＫＤ）定义是指由糖尿病导致的慢性肾脏疾病（ＣＫＤ)是糖尿病主要微血管并发症之一，约３０％~４０％的糖尿病患者可罹患ＤＫＤ主要表现为持续性尿白蛋白排泄率增加和(或)肾小球滤过率最终发展为终末期肾脏疾病严重影响患者健康及生活质量医学营养治疗（ＭＮＴ）定义糖尿病整体治疗的基础，需在合理控制总热量的基础上均衡各营养素含量，ＤＫＤ作为糖尿病的常见并发症之一，膳食营养与肾脏生理负荷之间的平衡对于维持患者的生活质量及临床结局至关重要，营养不良在ＤＫＤ患者中较为常见，且在诸多死亡相关因素中占据重要地位，ＭＮＴ不仅可延缓ＤＫＤ进展，降低ＥＳＲＤ比率，还可防治ＤＫＤ导致的营养不良或蛋白质能量消耗(ＰＥＷ)肾脏病分期临床分期02ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导能量①ＤＫＤ患者总能量摄入量统一推荐标准为３０~３５ｋｃａｌｋｇ·１ｄ·１，根据具体活动强度与时间调整②超重或肥胖的ＤＫＤ­ＣＫＤＧ１­２期患者，建议每日总能量摄入减少５００~７５０ｋｃａｌ。ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导能量膳食指导：对于碳水化合物、脂肪、蛋白质三大宏量营养素目前尚无最佳摄入比例。在控制总能量的前提下，DKD患者NMT的制定需强调食物的合理性和个体化，并结合饮食行为习惯、饮食偏好及代谢目标。建议定时定量进餐，合理分配三餐的能量，蛋白质总量均衡分配于三餐，以利于血糖平稳。ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导碳水化合物①建议每日摄入碳水化合物提供的能量占总能量的４５％~６０％②建议选择血糖指数(ＧＩ)较低的碳水化合物。ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导碳水化合物膳食指导：DKD患者减少膳食蛋白摄入的同时，碳水化合物的比例将相应增加，建议选择GI较低的食物。一般情况下，膳食纤维含量越高，GI越低。因此，建议适当增加膳食纤维，如增加全谷物摄入。全谷物食物(如糙米、全麦面包等)的纤维和水分含量较高，与等体积的相应精致谷物食物相比，全谷物食物所含的能量较低，除有助于稳定血糖，还可降低人群全因死亡风险。此外，还应保持碳水化合物摄入的一致性，有助于维持血糖稳定和预防低血糖发生。常见食物的GI值ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导蛋白质①推荐DKD-CKDG1-2期患者蛋白质的摄入量为0.8g·kg－1·d－1②推荐DKD-CKDG3-5期非透析患者蛋白质摄入量为0.6~0.8g·kg－1·d－1，并补充复方α-酮酸制剂0.12g·kg－1·d－1。②建议DKD-CKDG5期透析患者蛋白质摄入量为1.0~1.2g·kg－1·d－1ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导蛋白质膳食指导：通常动物蛋白营养价值优于植物蛋白。肉、蛋、奶和大豆类食物中所含有的必需氨基酸可满足人体需要，在医学上称为优质蛋白质或完全蛋白质。推荐DKD患者以白肉(鱼和鸡肉类)、蛋类、蔬菜和奶类为主要来源的低蛋白质饮食。建议减少红肉摄入，大量食用红肉和加工肉类与CKD进展和死亡风险增加有关。同时，为了避免蛋白质摄入过量或优质蛋白质摄入不足，可适当选择低蛋白质主食代替传统主食。常见食物中的蛋白质含量ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导脂肪①推荐调整DKD患者脂肪摄入的构成比例，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，适当增加多不饱和脂肪酸摄入②建议DKD患者饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量占每日总能量的比例不应超过10%②建议DKD患者MUFA（单不饱和脂肪酸）摄入在脂肪摄入总量中的比例宜为10%~20%ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导脂肪膳食指导：膳食指导：膳食脂肪主要来源于动物的脂肪组织和肉类、坚果和植物的种子。大多数动物性脂肪含40%~60%的SFA（饱和脂肪酸）、30%~50%的MUFA（单不饱和脂肪酸）及少量的PUFA（多不饱和脂肪酸）；而植物油中含10%~20%的SFA、80%~90%的UFA（不饱和脂肪酸）。建议DKD患者每周可吃2~3次鱼(最好每周吃1次ω-3脂肪酸（多不饱和脂肪酸）含量丰富的海鱼)或尽可能选用花生油、大豆油、葵花籽油及橄榄油等富含PUFA的植物油。但每日植物油的摄入也应控制在50g以下。尽量避免食用富含反式脂肪酸(如油炸食品、烘焙甜点等)和饱和脂肪酸(如猪油、牛油等)的食物。ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导脂肪常见食物脂肪酸含量ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导无机盐-钠①建议各期DKD-CKD患者钠摄入量1.2~2.0g/d(食盐3.0~5.0g/d)②建议合并高血压的DKD患者，膳食钠摄入量应个体化管理。ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导钠膳食指导：钠在天然食物中含量并不高，膳食钠的主要来源为食盐、盐渍及腌制肉或烟熏肉、酱菜咸菜，含钠的调味品(如酱油、味精)及加工食品。每日推荐的钠摄入量需将食盐、调味品及加工食品中的钠都包含在内。建议DKD患者尽量食用新鲜食材，同时避免食用含钠高的调味品或加工食品。常用换算：1g钠约等于2.5g氯化钠或食盐的量/400mg的钠等于1g食盐的量，6mL酱油约等于1g食盐的量。常见食物中钠的含量ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导无机盐-钾建议各期DKD-CKD患者结合肾功能个体化调整饮食中钾的摄入，以保证血钾在正常范围2021年《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021版)》建议CKDG3-5期糖尿病伴高钾血症患者减少饮食中钾的摄入，必要时口服降钾药物。血钾>5.0mmol/L时，即需限制高钾食物的摄入，血钾>5.5mmol/L的肾功能衰竭患者，推荐饮食钾摄入量应<3g/d(<77mmol/d)DKD-CKDG5期的HD（血液透析）/PD（腹膜透析）患者，尤其是PD患者可出现低钾血症，建议伴有低钾血症的DKD-CKDG5期透析患者适量增加膳食钾的摄入。ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导钾膳食指导：针对高钾血症的DKD患者，建议选择钾含量较低的水果和蔬菜，而对谷物、土豆、玉米，大豆、坚果、西红柿、香蕉、蘑菇、橘子、甜瓜、猕猴桃、动物内脏等含钾丰富的食物必须加以限制。另外，一些烹饪方式，如土豆等薯芋类食物切块并用水浸泡冲洗、蔬菜切碎用水冲洗或焯水后烹饪等均可不同程度减少钾含量。常见食物中钾的含量ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导无机盐-钙建议各期ＤＫＤ￣ＣＫＤ患者根据血钙水平调整钙的摄入2019年《中国慢性肾脏疾病矿物质和骨异常诊治指南》建议成人CKDG3-5期患者尽可能避免高钙血症。2020年最新KDOQICKD营养指南对于CKDG3-4期未接受活性维生素D类似物治疗的患者，建议总钙摄入量为800~1000mg/d(包括饮食钙、钙剂、含钙磷结合剂等)以维持钙平衡。部分DKD患者需要补充α-酮酸改善营养状态，需注意的是每片α-酮酸含钙约50mg，可能增加患者的钙负荷，需密切监测血钙，及时调整膳食钙和维生素D的摄入量。ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导钙膳食指导：动物性食物中的贝类、鱼类和蛋类中钙含量较高，畜肉和禽类含钙量低。部分植物性食物虽然钙含量较高，但生物利用度差。牛奶及其制品是膳食钙的最主要来源，鲜乳中钙含量100~120mg/100mL。大豆及其制品中钙源也较丰富，豆腐中钙含量100~140mg/100g。建议根据血钙、血磷、维生素D水平、蛋白需求调整钙摄入常见食物中钙的含量ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导无机盐-磷建议DKD-CKDG3-5期患者尽可能将血磷降至接近正常范围DKD-CKDG3-5期患者易出现高磷血症，是HD患者死亡和心血管并发症的独立危险因素。2019年《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》建议CKDG3-5期患者，血磷如超过目标值，应限制饮食磷摄入800~1000mg/d，或联合其他降磷措施。控制蛋白质摄入(0.8g·kg－1·d－1)联合复方α酮酸可改善HD患者的高磷血症。膳食磷的摄入还需结合血钙、血甲状旁腺激素综合评估。ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导磷膳食指导：磷在动物性及植物性食物中均含量丰富，但常与蛋白质并存。进行限磷饮食时应考虑磷的来源(植物或动物蛋白中的有机磷、食品中的含磷添加剂)，应选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制含有大量磷酸盐添加剂的食物摄入，如瘦肉、蛋黄、动物内脏、坚果等。常见食物中磷的含量ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导维生素D建议各期DKD-CKD合并维生素D不足或缺乏的患者适当补充维生素D3或D2DKD-CKD早期低钙血症时建议适当增加富含VitD食物的摄入，以预防继发性甲状旁腺功能亢进症；后期出现高钙血症时VitD补充需慎重。ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导维生素D膳食指导：对于VitD缺乏和(或)合并低钙血症的患者，建议适当增加富含VitD的食物，如鱼类、鱼肝油、动物肝脏、菠菜、西红柿、蛋黄、瘦肉、牛奶、乳酪等，根据病情结合药物补充。ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导维生素A、B、C、E建议DKD-CKDG1-5期的成人患者，如果证实维生素B或C缺乏可给予适当的补充不建议常规补充维生素A或E对于有维生素C缺乏风险的HD患者，建议增加富含维生素C食物摄入尿毒症期患者维生素A或E水平常升高，为避免增加潜在的毒性反应，不建议常规补充维生素A或E。ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导维生素D膳食指导：五谷杂粮、绿叶蔬菜等食物中富含B族维生素，如芦笋、杏仁、瘦肉、菠菜、洋葱、大蒜、蛋、鸡肉、花生、牛奶、动物肝脏等。而绿叶蔬菜和新鲜水果富含维生素C，如芹菜、菠菜、油菜、荠菜、白菜、包菜、西兰花、青椒等。维生素A、B、C、EＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导微量元素建议仅对伴有微量元素缺乏并引起相关症状或生化指标异常的DKD-CKDG3-5期患者补充微量元素在透析前DKD-CKD患者中，缺铁很少见，但对于低蛋白饮食和长期素食的患者可能需要补充铁。另外，如出现贫血时，应补充含铁量高的食物。补充铁元素有利于增加促红细胞生成素疗效。ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导维生素D膳食指导：建议存在常见微量元素缺乏的患者，在兼顾血糖的情况下，可适当增加膳食摄入。富含锌的食物有牡蛎、麦芽，其次是瘦肉、鱼类、牛奶、核桃、花生、芝麻、紫菜、动物肝脏等；富含硒量的食物有鱼、龙虾及一些甲壳类水产；富含铁的食物：动物肝脏和血液、红色肉类、鱼虾贝类等。微量元素ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导膳食纤维建议DKD患者适当增加膳食纤维摄入富含膳食纤维的饮食对DKD患者有多方面的益处：减少蛋白质并增加碳水化合物的发酵，调节肠道菌群的新陈代谢；增加肠道蠕动、缓解便秘ＭＮＴ的营养素推荐和膳食指导维生