医学教程 《心衰护理查房》

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心衰护理查房司建莉、潘攀--2014.04.251编辑课件1基本信息2病情简介3现病史目录4护理问题、目标、措施、评价2编辑课件基本信息

患者刘丽侠，女，47岁，因“反复胸闷憋喘30年，浮肿1月，加重1天”于2014-04-1914:00入院。查体：T:36.5℃，P61次/分，心率77次/分，R20次/分，BP105/75mmHg。眼睑无浮肿，口唇紫绀，肝颈静脉回流征阳性，腹张力稍大伴可凹性浮肿，双下肢重度凹陷性浮肿。诊断：心力衰竭、风湿心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、永久性房颤、心功能Ⅲ级、支气管炎。辅助检查：2014-04-19

心电图：房颤、ST-T改变。6分钟步行试验：约100米。血标本：总蛋白40.7g/L↓，白蛋白17.8g/L↓，球蛋白17.8g/L↓，胆碱酯酶3071U/L↓，尿素19.4mmol/L↑，尿酸458mmol/L↑，葡萄糖7.4mmol/L↑，钾3.5mmol/L↓，钠132mmol/L↓，氯94mmol/L↓，钙2.01mmol/L↓；肌酸激酶21U/L↓，CK同工酶28.6U/L↑，乳酸脱氢酶734U/L↓；凝血酶原时间28.2秒↑。治疗：Ⅰ级，低盐低脂饮食；吸氧，记24h尿量；口服药：地高辛、螺内酯、氢氯噻嗪、左旋甲状腺素片；液体：奥西康、米力农、哌拉西林、速尿+多巴胺Bid、拖拉塞米200mgBid3编辑课件患者30年前起劳累后胸闷、憋喘，休息可缓解。市一院确诊为风湿性心脏病，二尖瓣病变，症状进行性加重，10年前起，胸闷、憋喘加重，时伴腹胀、浮肿，心电图示房颤，长期服用:“地高辛、卡托普利、呋塞米、螺内酯”等药物，症状有反复。1月前起，胸闷、憋喘加重，夜间不能平卧，伴腹胀、浮肿，尿量减少。市二院心脏彩超示风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全(重度)，二尖瓣狭窄(轻度)，左房(76),左室(74)，右室(29)增大，肺动脉高压，应用:“地高辛、呋塞米、螺内酯、贝那普利、华法林”等药物，症状反复。近2天，平卧后憋喘，腹胀，尿量减少，收入本院行强心利尿治疗，症状改善后出院，回家后自觉无尿，胸闷气喘再次收住院治疗。近期食欲及睡眠差，大便正常，尿量少。病情简介4编辑课件现病史2014-04-2010:07患者诉感胸闷气喘，尿量1000ml，Bp107/72mmHg，口唇紫绀，肝颈静脉回流征阳性，腹张力稍大伴可凹性浮肿，双下肢重度凹陷性浮肿。2014-04-2110:12患者诉仍感胸闷气喘，尿量1200ml，Bp108/73mmHg,口唇紫绀，肝颈静脉回流征阳性，腹张力稍大伴可凹性浮肿，双下肢重度凹陷性浮肿。。5编辑课件2014-04-2210:25患者诉仍感胸闷气喘,尿量1200ml，Bp107/70mmHg,口唇紫绀，肝颈静脉回流征阳性，腹张力稍大伴可凹性浮肿，双下肢重度凹陷性浮肿。2014-04-2311:30患者诉仍胸闷气喘，尿量1250ml，Bp109/70mmHg，口唇紫绀，腹张力稍大伴可凹性浮肿，双下肢重度凹陷性浮肿。心脏彩超示：风湿性心脏病，二尖瓣中重度返流，三尖瓣轻中度返流，肺动脉轻度高压，心包微量积液，EF65%。目前总体情况较前稍改善，停一级改二级护理。6编辑课件护理诊断1.胸闷憋喘--与左心衰竭致肺循环瘀血有关2.体液过多—与右心衰竭致体循环瘀血及水钠潴留有关3.有出血的危险—与凝血时间长有关4.自理缺陷—与心排血量下降有关5.焦虑—与病情反复，缺乏疾病相关知识有关7编辑课件问题1：2014-04-1914：00

胸闷憋喘--与左心衰竭致肺循环瘀血有关目标：患者住院期间胸闷憋喘较前减轻措施：⑴嘱病人应卧床休息，减少活动量，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。协助病人取利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。保持周围安静、整洁，利于病人休息。⑵遵医嘱给予鼻导管吸氧，流量3L/min。⑶控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿。24h输液量控制1500ml以内为宜，滴速控制在20~30滴/分。⑷病情监测：密切监测呼吸困难有无改善，若病情加重，应报告医生。⑸心理护理：若病人发生焦躁、痛苦等情绪，应给予安慰，帮助树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。评价：2014-04-2510:00

患者住院期间仍时有胸闷憋喘8编辑课件问题2：2014-04-1914:00体液过多—与右心衰竭致体循环瘀血及水钠潴留有关目标：5日内水肿消退；出入水量基本平衡；皮肤无破损。措施:(1)予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，食盐摄入量在5g以下为宜。控制每天液体摄入量。(2)保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。(3)协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。(4)遵医嘱正确使用强心剂和利尿剂，注意药物不良反应的观察与预防。评价：04-2410:00患者水肿仍未减退，出入量基本平衡，皮肤无破损。9编辑课件问题3：2014-04-2210:00有出血的危险—与凝血时间长有关目标：及时发现病人出血倾向，告知医生，配合治疗。措施：(1)观察病人皮肤黏膜有无出血点；(2)告知病人观察出血要点，如口腔、鼻粘膜出血、皮肤紫斑、大小便颜色发红发深，及时告知医护人员；(3)保证皮肤完整性，避免肌肉注射；(4)定期监测止凝血情况，如有异常及时报告；(5)避免进食过硬大块的食物。评价：2014-05-0110:00病人皮肤无出血情况10编辑课件问题4：2014-04-2010:00自理缺陷—与心排血量下降有关目标:患者住院期间生活需要得到满足。措施:(1)病人物品置于易取处；(2)及时巡视病房，满足病人生活需要；(3)做好基础护理。评价:05-0510:00患者住院期间生活需要得到满足11编辑课件问题5：2014-04-2210:00

焦虑—与病情反复，缺乏疾病相关知识有关目标：3日内患者焦虑减轻，了解相关疾病知识措施:(1)调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。调整饮食结构，进食清淡、易消化、低盐、低脂、少食多餐，避免过饱。

(2)禁食烟、酒、浓茶、咖啡及刺激性食物。