电子病历系统管理制度

电子病历系统管理制度一、前言

为了加强医疗机构电子病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理

1.电子病历系统应具备完善的数据存储、备份、恢复及安全保护功能，确保病历数据的安全、完整和可靠。

2.医疗机构应定期对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全、可靠的环境中，防止数据丢失、损坏或被篡改。

3.电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。对于特殊病例，如罕见病、疑难病等，可根据实际情况适当延长保存期限。

4.医疗机构应建立健全电子病历存储设备的管理制度，确保存储设备的安全、稳定运行，防止设备损坏、数据丢失等情况发生。

5.医疗机构应定期对电子病历系统进行维护、升级，确保系统性能稳定、功能完善，满足临床需求。

6.医疗机构应建立病历存储安全管理机制，对病历数据进行分类、分级管理，限制无关人员访问权限，防止病历信息泄露。

7.医疗机构应制定病历存储应急预案，应对可能出现的系统故障、数据丢失等情况，确保病历信息的及时恢复和正常使用。

8.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历数据的真实、完整、准确。

三、病历书写

1.病历书写原则

（1）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的行为。

（2）准确性：病历中的诊断、治疗、用药等数据必须准确无误。

（3）及时性：医务人员应按照规定及时完成病历的书写，不得拖延。

（4）完整性：病历内容应全面、详实，不得遗漏重要信息。

2.病历书写要求

（1）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚、表述准确。

（2）病历中的各项内容应按照规定格式和顺序进行书写，不得随意涂改。

（3）病历书写过程中，如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。

（4）病历中的诊断、治疗、用药等关键环节，应注明依据和理由。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

（1）患者出院或转院后，医务人员应及时完成病历的整理、归档工作。

（2）病历归档应遵循“一人一档”的原则，确保病历的完整性和连续性。

（3）病历归档过程中，应确保病历内容的准确、完整，不得遗漏或重复。

2.病历归档要求

（1）病历归档应采用统一的归档袋、标签和编号，便于查找和管理。

（2）病历归档后，应定期进行核查，确保病历的保存状况良好。

（3）病历归档后，如需借阅或查阅，应遵循相关管理制度，确保病历的安全、完整。

3.病历归档保管

（1）病历归档后，应存放于干燥、通风、防潮、防火、防盗的专用档案室内。

（2）档案室应定期进行卫生清洁、虫霉防治，确保病历的长期保存。

（3）档案室管理人员应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时处理，确保病历的完整和安全。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：具有患者诊疗职责的医务人员，为履行诊疗职责需要，有权查阅患者病历。

（2）患者及其法定代理人：患者及其法定代理人有权查阅、复制患者的病历资料。

（3）其他人员：非医务人员及患者法定代理人需查阅病历的，应经医疗机构负责人或授权部门批准。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅病历，应通过电子病历系统进行，确保查阅行为可追溯。

（2）患者及其法定代理人查阅病历，需向医疗机构提出书面申请，并提供有效身份证明。

（3）其他人员查阅病历，需提交书面申请，明确查阅目的和范围，并经医疗机构负责人或授权部门审批。

3.查阅规定

（1）病历查阅应在医疗机构指定场所进行，不得擅自携带病历外出。

（2）查阅病历时，应爱护病历资料，不得涂改、撕毁或损坏。

（3）查阅病历过程中，应保持病历的整洁、完好，不得泄露患者隐私。

4.查阅记录

（1）医疗机构应建立病历查阅记录制度，详细记录查阅人员、时间、地点、查阅内容等信息。

（2）病历查阅记录应长期保存，以备核查。

5.患者隐私保护

（1）病历查阅过程中，医务人员及其他查阅人员应严格遵守患者隐私保护规定，不得泄露患者信息。

（2）医疗机构应加强对查阅人员的培训和管理，提高患者隐私保护意识。

6.异常情况处理

（1）如发现病历查阅过程中有违规行为，应及时制止并报告医疗机构负责人。

（2）医疗机构应依据相关规定对违规查阅病历的行为进行处理，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者及其法定代理人：患者及其法定代理人有权要求复制患者的病历资料。

（2）其他人员：非患者法定代理人需复制病历的，应提供合法依据，并经医疗机构负责人或授权部门批准。

2.复制流程

（1）患者或其法定代理人申请复制病历，需向医疗机构提出书面申请，并提供有效身份证明。

（2）其他人员申请复制病历，需提交书面申请，明确复制目的和范围，并经医疗机构负责人或授权部门审批。

（3）病历复制应在医疗机构指定部门进行，确保复制行为的合法性和可追溯性。

3.复制规定

（1）病历复制应严格按照规定的范围和数量进行，不得擅自扩大复制范围。

（2）病历复制过程中，应确保病历内容的真实、完整，不得篡改或损坏。

（3）病历复制完成后，应注明复制日期、复制人员和用途，并由申请人签字确认。

4.复制费用

（1）病历复制费用由申请人承担，医疗机构应按照相关规定收取复制费用。

（2）医疗机构应公开病历复制收费标准，严禁乱收费。

5.复制材料保管

（1）病历复制材料应采用统一格式，确保复制的病历资料整洁、清晰。

（2）病历复制材料应妥善保管，防止丢失、损坏或泄露患者隐私。

6.法律责任

（1）医疗机构及其工作人员应严格遵守病历复制管理相关规定，不得违规复制、提供病历资料。

（2）违反病历复制管理规定的，医疗机构应依法追究相关人员责任，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）患者或其法定代理人提出封存病历的书面申请。

（2）发生医疗事故或医疗纠纷，需要进行医疗事故技术鉴定或法律诉讼。

（3）其他法律法规规定需要封存病历的情形。

2.封存流程

（1）医疗机构接到封存病历的申请后，应及时通知相关医务人员和部门。

（2）病历封存应由医疗机构负责人或授权人员执行，患者或其法定代理人应在场见证。

（3）封存病历应使用统一封条，并在封条上注明封存日期、封存人员和封存原因。

3.启封条件

（1）医疗事故技术鉴定或法律诉讼需要查阅病历。

（2）患者或其法定代理人同意启封病历。

（3）其他法律法规规定需要启封病历的情形。

4.启封流程

（1）启封病历应由医疗机构负责人或授权人员执行，患者或其法定代理人应在场见证。

（2）启封病历时，应在封条上注明启封日期、启封人员和启封原因。

（3）启封病历后，应立即恢复封存状态，确保病历的安全、完整。

八、病历质量管理

1.质量监控

（1）医疗机构应建立健全病历质量监控体系，对病历书写、归档、查阅、复制等环节进行定期检查。

（2）医疗机构应制定病历质量评价标准，对病历质量进行量化评估。

2.质量改进

（1）医疗机构应针对病历质量管理中存在的问题，制定改进措施，并跟踪改进效果。

（2）医务人员应参加病历质量培训，提高病历书写和管理的水平。

3.质量考核

（1）医疗机构应将