小儿充血性心力衰课件

小儿充血性心力衰竭的护理小儿科周瑞秋小儿充血性心力衰概述:充血性心力衰竭(congestiveheartfailure，CHF)，简称心衰，是指心脏在充足的回心血量的前提下不能泵出足够的血液，以满足正常代谢和生长发育的需要。小儿充血性心力衰

一、病因及发病机制：

小儿时期心衰以1岁以内发病率最高，其中尤以先天性心脏病引起者最多见。心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、心糖原累积症等亦为重要病因。其诱发心衰的原因常为支气管肺炎，以婴幼儿支气管肺炎、毛细支气管炎引起的心衰最为常见。儿童时期则以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰较多见。此外，克山病、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏、电解质紊乱及缺氧等也可引起心衰。

当心脏发生心肌病损或长期负荷过重，心肌收缩逐步减退。早期通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大等进行代偿，调整排血量，以满足机体的需要，这个阶段为心功能代偿期，临床上不出现症状。后期心功能进一步减退。当上述代偿措施已不能维持足够的心排血量时，则出现静脉回流受阻，体内水分储留、脏器瘀血等心衰的临床表现。小儿充血性心力衰二、临床表现：婴幼儿心衰的临床表现有一定特点。常见症状为呼吸快速、表浅，喂养困难，体重增长缓慢，烦躁多汗，哭声低弱，呼吸浅快，频率达50~100次/分，可见吸气三凹症，肺部可听到干罗音或哮鸣音，肝增大达肋下3cm以上。心脏增大，心率可增快达150～200次／分，多能听到奔马律。浮肿首先及于颜面、眼睑等部位，严重时鼻唇三角区呈现青紫。小儿充血性心力衰二、临床表现：年长儿心衰的临床表现与成人相似，表现为：①心排出量的不足：出现心动过速、心脏扩大和肥厚、奔马律、脉细弱、肤色苍白、湿冷、全身乏力或烦躁、厌食。②体静脉瘀血：肝肿大、颈静脉怒张、肝颈反流试验阳性、水肿、尿量减少、食欲不振、恶心呕吐。③肺静脉瘀血：呼吸急促、喘鸣音、细湿罗音、紫绀、呼吸困难和咳嗽、其中呼吸困难是最早起的症状。小儿充血性心力衰二、临床表现：●新生儿心衰的临床表现，早期的表现常不典型，表现为嗜睡、反应差、烦躁不安、乏力、拒食、呕吐、体重不增等非特异症状。随后常发展为全心衰竭，表现为心动过速、呼吸急促，继之出现紫绀、肝大、肺底部罗音。

小儿充血性心力衰

三、辅助检查：

包括：①胸部X线检查：心影普遍增大，搏动减弱，肺纹理增多，肺部瘀血。②心电图检查：不能表明有无心衰，对病因诊断及指导洋地黄应用有帮助。③超声心动图检查：心室和心房腔扩大，心室收缩时间间期延长和喷血分数降低。心脏舒张功能不全时，二维超声心动图有助于诊断。

小儿充血性心力衰心衰临床诊断指征如下：（1）（具备以下4项考虑心衰）1）呼吸急促婴儿呼吸频率＞60次/分，幼儿＞50次/分，儿童＞40次/分。2）心动过速婴儿心率＞160次／分，幼儿心率＞140次/分，儿童＞120次／分。3）心脏扩大体检、X线或超声心动图检查发现心脏扩大的证据。4）烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难，具备2项以上。（2）具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项即可确诊心衰。1）肝脏肿大，婴幼儿在肋下≥3㎝，儿童＞1㎝；进行性肝脏肿大或伴触痛者更有意义。2）肺水肿。3）奔马律。小儿充血性心力衰四、治疗原则：重要的是去除病因、治疗原发疾病，增进心功能，去除过量潴留的钠和水分，以及降低氧的消耗和纠正代谢紊乱。如为先天性心脏病所引起，则内科治疗往往是术前的准备，而且术后尚需继续治疗一个时期。

小儿充血性心力衰四、治疗原则1.洋地黄制剂由于地高辛的吸收和排泄迅速，作用可靠，给药途径方便(静脉、肌注、口服)，故儿科应用最广。地高辛肌内注射局部疼痛，且吸收速度不稳定，故一般少用。若病情较重或不能口服者，可选用地高辛或毛花甙丙静注。可采用洋地黄化，即将总量的1／2、1／4、1／4每间隔4～6小时1次；在完成洋地黄化量后12小时，可开始给于口服地高辛维持量。将每日平均维持量分2次，隔12小时分服。对于轻度慢性心衰者，也可连续用地高辛维持量5～7天，进行缓慢洋地黄化

小儿充血性心力衰常用洋地黄类药物的临床应用地高辛（ug/kg）毛花甙丙（西地兰）（ug/kg）未成熟儿10-20足月新生儿20-3020婴幼儿30-40年长儿25-30<2岁30>2岁40小儿充血性心力衰四、治疗原则2.利尿剂合理应用利尿剂为控制水、钠储留、治疗心衰的一项重要措施。常用药物包括|：速尿，每次静脉注射1-2㎎/㎏；氢氯噻嗪口服1-2㎎/㎏d;安体舒通口服，每次1-2㎎/㎏。

小儿充血性心力衰四、治疗原则3..改善心肌代谢药品，辅酶Q101㎎/㎏d,分两次服；1，6-二磷酸果糖，每次100-250㎎/㎏静脉输入，7-10日为一疗程。4.血管扩张剂，循证医学已证实血管紧张素转化酶抑制剂长期使用能显著改善慢性充血性心功能衰竭患儿的预后。常用卡托普利，使用剂量为：0.5-4㎎/㎏d,分2-4次口服。首剂量偏小，根据病情逐渐加量。。

小儿充血性心力衰五、常见护理诊断：

1.心输出量减少(decreasedcardiacoutpur)与心肌收缩力降低有关。

2．气体交换受损与肺循环瘀血有关。

3.体液过多(fluidvolumeexcess)与心功能下降，微循环瘀血、肾灌注不足，排尿减少有关。

4.恐惧与疾病的危险程度及环境改变有关。

5.潜在并发症，药物副作用与使用洋地黄制剂、血管扩张剂、利尿剂等药物治疗有关。

小儿充血性心力衰6．药物治疗的护理要点(1)洋地黄制剂:①使用药物前应了解患儿的基本临床资料，如症状、体征、脉搏、心率和心律，血电解质、肝肾功能、心电图表现、及近2～3周洋地黄使用情况。一般脉率在新生儿<120次/分，婴儿<100次/分，幼儿<80次/分，学龄儿童<60次／分或出现心电图P－R间期较用药前延长，心律失常时应及时报告医师决定是否停药。②应严格按时按剂量给药，婴幼儿用量甚小，注射时每次用量少于0·5ml时要用生理盐水稀释后用lml注射器吸药，口服药则要与其它药物分开服用。③钙剂与洋地黄制剂有协同作用，应避免同时使用，间隔4-6小时。④用药期间应密切观察洋地黄的毒性反应。小儿洋地黄中毒最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞，过早搏动，快发性心动过速，心动过缓；其次为胃肠道反应，有食欲不振、恶心、呕吐；神经系统症状如嗜睡、头晕，色视等则较少见。未成熟儿及初生2周内的新生儿，肝肾功能障碍，电解质紊乱、低钾、低镁、高钙、严重弥漫性心肌损害及大量使用利尿剂后均易发生洋地黄中毒。小儿充血性心力衰6．药物治疗的护理要点⑤用药后应密切观察患儿的症状体征的改善情况，洋地黄制剂达到疗效的主要指标是：心率减慢、肝缩小、气促改善，安静、胃纳好转、尿量增加。长期使用洋地黄制剂者，要监测血清地高辛浓度，采血标本时间应在服药后6小时左右，开始用维持量的24小时为准。小儿血清地高辛有效血浓度为1～3ng／ml。(2)血管扩张剂①按时准确给药，并密切观察病情变化，以指导用药。②注意药物的副作用，主要是血压下降，其次是心悸、头痛、恶心。在用药前应测量血压、心率、用药过程中应监测复查，酌情调节滴速，发现不良反应，应及时通知医师做好处理。③应用硝普钠治疗时要严格掌握剂量，使用监护仪专人监测血压改变。同时输液瓶、管要用黑布包裹避光。小儿充血性心力衰6．药物治疗的护理要点(3)利尿剂①掌握用药时间，根据利尿剂的利尿作用时间安排给药，并尽量在早晨及上午给药，避免夜间排尿过多而影响休息。②详细观察水肿的体征变化，定时称体重及记录尿量。③密切观察电解质失衡症状，使用碱性利尿剂易引起低血钾，要警惕在与洋地黄制剂并用时易出现洋地黄中毒反应。长期应用利尿剂时应注意有无精神萎靡、乏力、腹胀、心音低钝、心律失常等低血钾的临床表现，必要时可查心电图和血钾，以便确诊，用药期间应补充含钾丰富的食物，如香蕉，桔类，绿叶蔬菜等。

小儿充血性心力衰六、护理措施：1．休息应尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静剂。病室应安静舒适，避免各种精神刺激，防止用力过度，保持大便通畅，必要时用开塞露通便。体位取半坐卧位(小婴儿取15o-30o斜坡卧位)，使横隔下降，有利呼吸运动。休息原则以心力衰竭程度而定，1度：可起床活动，增加休息时间。2度：限制活动延长卧床休息时间。3度：绝对卧床休息,病情好转后逐渐增加活动量，以不出现症状为限。

2.．给氧有呼吸困难、发绀、低氧血症者给于给氧。有急性肺水肿患儿吸氧时，湿化瓶内盛20％～30％乙醇，间歇吸入，每次10～20分钟，间隔15～30分钟，重复1～2次。

3.．控制水钠摄人：轻者可给少盐饮食，指每日饮食中钠盐不超过0．5～1g、重者无盐饮食，指在食物烹调时不加食盐或其它含盐食物。尽量减少静脉输液或输血，必输时每日总量宜控制在75ml/kg以下，输入速度宜慢，以每小时〈5ml／kg的速度为宜。应给予低盐、高热量、高维生素、高蛋白、易消化的饮食，实行少吃多餐的原则。婴儿宜少量多次哺喂。

，

小儿充血性心力衰六、护理措施：4.．做好心理护理根据患儿的心理特点采用相应的对策，主动与患儿沟通，给予安慰鼓励，取得合作，避免患儿抗拒哭闹，加重心脏负担，同时最好能有家长陪伴，减少离开亲人的创伤，使患儿情绪稳定。

5..密切观察生命体征变化尤其是呼吸、心率的变化，注意精神、食欲、肢端温度、浮肿、尿量情况及肝脏动态等变化，，必要时进