医学教程 《器质性心脏病室早与非持续性室速的评价与治疗策略》

器质性心脏病室早与非持续性室速

的评价与治疗策略

EvaluationandTherapeuticStrategiesofPVCandNSVTin

PatientswithStructuralHeartDisease

南京医科大学第一附属医院江苏省心肺疾病研究所江苏省心血管病临床医学中心曹克将室性心律失常包括范围较广，从致命的高风险室颤到低风险室早，目前关于诊断和治疗策略的国际指南只针对危及生命的室性心律失常，而对于多数低风险的室性心律失常指南很少涉及，这些病人可能应个体化对待SvendsenJH,etal.Europace2012,14:294–296MonomorphicNSVT(LBBB–likemorphology)

---mostprobablyrelatedtotheseptalscarKatritsisDG,etal.JAmColl

Cardiol2012;60:1993-2004RunsofPolymorphicNSVTKatritsisDG,etal.JAmColl

Cardiol2012;60:1993-2004PVC和NSVT因病因不同，其预后有差异:Framingham研究表明PVC和NSVT与死亡率增加相关，且这种关系在心脏病、左心室肥厚和心功能不全的患者中尤为明显研究表明，运动过程中多达3％的健康男性会出现连续2个以上室性早搏，其在未来23年内心血管疾病的死亡率增加超过2.5倍特发性室早与非持续性室速PVC和NSVT常发生在无器质性心脏疾病的专业运动员中，目前认为这是长期运动引起的反应。健康人群发作的PVC和单形性NSVT主要起源于心室流出道，其多由肾上腺素能受体介导，对腺苷或维拉帕米等敏感特发性PVC和NSVT起源于RVOT者占70％〜80％；起源于LVOT者占20％〜30％。Purkinje纤维网络的微折返可能会产生NSVT。特发性流出道的NSVT患者在EPS时易于诱发出室性心律失常(48%)KimRJ,etal.JAmColl

Cardiol,2007,49:2035-2043.StevensonWG,SoejimaK.Circulation,2007,115:2750-276离子通道病室早与非持续性室速Brugada综合征目前尚无系统的研究来评估PVC和NSVT在Brugada综合征中所起的预后意义先天性LQTs者，多形性PVC和NSVT很常见，严重情况下可致VF。药物性QTc延长和传导阻滞患者常可发生独特的非持续性TdP在家族性CPVT患者中，运动可诱发PVC和NSVT。有研究显示，这种罕见而致命的心律失常多起源于左室流出道、右室流出道或右室心尖部(较少)AntzelevitchC,etal.Circulation,2005,111:659-670SchwartzPJ,etal.Circulation,2010,122:1272-1282RossoR,etal.HeartRhythm,2007,4:1149-1154冠状动脉疾病室早与非持续性室速非ST段抬高型急性冠脉综合征(NS-ACS)NS-ACS患者，发病48小时后出现PVC和NSVT常提示心血管死亡及猝死风险明显增加，特别是当NSVT出现于心肌缺血发作时。在NSTEMI患者中有18％〜25％的患者入院后2〜9天内有NSVT发生，即使是4〜7次的短暂VT发作也是一年内发生心源性猝死的独立危险因素。MERLIN-TIMI-36研究发现，入院后48小时出现NSVT的患者心源性猝死发生率较对照组增加了2倍SciricaBM,etal.

Circulation,2010,122:455-462冠状动脉疾病室早与非持续性室速心肌梗死AMI后第一个24小时常有NSVT发作，45％的未溶栓者有NSVT发作，75％的再灌注者有NSVT发作。心肌梗死后7天内，NSVT检出率约为6.8％〜13.4％。急性心肌缺血是多形性室速的明确病因，而心梗所致的瘢痕可引起SVT/NSVT。对于急性STEMI患者，发病13-24小时内出现的NSVT提示预后不佳。有研究认为NSVT并不是AMI患者发生SCD以及增加长期死亡率的独立预测因素电生理检查(EPS)主要应用于NSVT伴缺血心脏病且LVEF介于30％〜40％之间的患者。对于EPS能诱发出单形性持续性VT且LVEF<40%的患者，其2年心脏骤停的风险为50％，而不能诱发VT组的患者只有6％的

HofstenDE,etal.

EurHeartJ,2007,28:407-414WilberDJ,etal.Circulation,1990,82:350-358SciricaBM,etal.Circulation2010;3:

455–462SciricaBM,etal.Circulation2010;3:455–462RiskofSCDaccordingtotimingofVTlastingatleast8beatsandhospitaladmission左心室功能异常和心力衰竭患者

室早与非持续性室速对于LVEF介于30％至40％之间的缺血性和非缺血性心肌病心力衰竭患者而言，PVC和NSVT患病率在30％〜80％之间；在DCM患者，PVC和NSVT检出率40％〜50％。GESICA-GEMA研究认为，NSVT是LVEF<35%的心力衰竭患者全因死亡率的独立预测因子。Marburg研究认为，LVEF是病毒性心肌病中预测主要心律失常事件的指标伴有PVC和NSVT且LVEF<30％的患者发生心律失常的风险是不伴有NSVT且LVEF>30％患者的8倍

.SinghSN,etal.JAmColl

Cardiol,1998,32:942-947ZecchinM,etal.PacingClin

Electrophysiol,2008,31:290-299.SCD风险中室早和左室功能不全的作用

(GISSI-2Trial)左心室功能正常的患者MaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86NoPVBs1-10PVBs/h有多源性室早的患者是否有更高的风险呢？左心室功能不全的患者

EF值与NSVT的关系(ATRAMI研究)LaRovereetal.Circulation.2001;103:2072BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.TimeafterEnrollment(Years)00.10.20.30.40.50.6心律失常死亡和心脏骤停发生率123450p<0.001EP-指导的抗心律失常药物治疗没有抗心律失常药物治疗EP-指导的ICD治疗MUSTTMI,EF<0.40,NSVT,&EP诱发VT与EP指导的抗心律失常药物治疗组和无抗心律失常药物治疗组相比，ICD明显降低死亡率HighRiskofSCAinptswithNSVT1BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.2MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-883.3MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.Mortality%18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%10%MortalityofptsinstudyofMUSTT1andMADIT-II

duetoarrhythmias高血压患者室早与非持续性室速高血压伴左室肥厚患者约有12％至28％存在PVC和NSVT，而单纯高血压患者中约有8％确切机制目前还不明确，PVC和NSVT可能和心肌肥厚和心内膜下心肌纤维化的程度相关，其在孤立性高血压病患者中的预后意义仍然不清楚PringleSD,etal.AmJCardiol,1992;

69:913-917肥厚型心肌病患者室早与非持续性室速20％〜30％的HCM患者可发现PVC和NSVT，而这部分人群中80％的患者有心脏骤停史动态心电图监测到频繁和延长的(10次)NSVT发作最可能会预测HCM患者发生猝死的风险增加，这在年轻患者中预测意义尤为显著联合应用延迟增强MRI或二维超声心动图，可检测心肌纤维化，从而提高NSVT的检出率。研究认为，NSVT，而非心肌纤维化，是HCM患者独立的预测心脏性猝死的指标

MonserratL,etal.JAmColl

Cardiol,2003;42:873-879ARVC/D患者室早与非持续性室速ARVC/D患者PVC和NSVT起源于右心室，患者常可表现为无症状NSVTArbeloE,JosephsonME.JCardiovasc

Electrophysiol,2010;21：473-486

其他心血管疾病患者室早与非持续性室速

25％的主动脉瓣狭窄合并中重度二尖瓣关闭不全患者有PVC和NSVT。NSVT通常与左心室肥厚或功能障碍并存，但尚无足够证据表明NSVT是心脏瓣膜病患者发生猝死的独立预测因素多达50％的法洛氏四联征术后患者动态心电图可记录到心室逸搏活动或PVC/NSVT，4％-14％的患者存在持续性VT。程序刺激诱发持续性单形或多形性VT阳性是法洛氏四联征术后潜在心脏事件独立危险因素KhairyP,etal.Circulation,2010；122:868-875PVCs和NSVT的风险对PVC和NSVT患者应考虑的因素年龄、病人总体情况、

服药情况、家族人员有猝死和晕厥史、电解质紊乱、代谢失衡、药物的致心律失常效应40岁及以上的PVC和NSVT患者应除外缺血性心脏病，40岁以下者应考虑非缺血性原因，包括高血压、瓣膜疾病、心肌病和离子通道病如LQTs

、

CPVT、

BrS以及其他早期复极化综合症等PVCs和NSVT的风险运动时出现，尤其在恢复期出现的NSVT可能增加死亡率，这可能是基础心脏病的一种提示如果患者无基础心脏病和遗传性心律失常证据存在，其风险就低，可不予以治疗。除非病人有明显的症状PVC/NSVT可增加心功能减低、心肌肥厚等患者的死亡率频发室早对心功能的影响研究对象频发有症状的室早(室早负荷>5%)无器质性心脏病EF基本在正常范围研究方法消融组和健康对照组利用超声二维斑点追踪显像技术分析心室应变率，研究频发室早对心功能的影响频发室早介导心动过速性心肌病心脏结构正常者频发室早引起左心功能下降及LVDd增大Heart2009;95:1230-1237.室早负荷24%时

室早介导性心肌病的风险最大HeartRhythm2010;7:865–869.敏感性79%特异性78%ROC曲线下面积0.89室早介导性心肌病

成功消融室早后EF↑、LVDd↓35%±9%54%±10%P<0.01HeartRhythm2010;7:865–869.消融前后LVDd比较：59±7mmvs.54±7mm，P<0.01消融频发单形性流出道室早逆转心肌病4.HeartRhythm2007;4:863-7.5.JCardiovasc

Electrophysiol2000;11:328-9.7.Europace2003;5:247-50.8.JCardiovasc

Electrophysiol2005;16:88-919.EurJHeartFail2006;8:869-73.10.CircJ2002;66:1065-7.11.JIntervCardElectrophysiol2009;25:67-72.12.JIntervCardElectrophysiol2007;20:9-13.13.Circulation2005;112:1092-7.冠心病室早急性心肌缺血时室早的处理纠正心肌缺血及电解质紊乱抗心律失常药物治疗β阻剂胺碘酮稳定细胞膜镁制剂冠心病室早陈旧性心梗时室早的处理原则不推荐对无症状的室早给予除β阻剂以外的其他类型AAD治疗频发和连发的室早伴EF明显下降者，SCD风险明显增加，需积极干预，以提高生存率药物治疗射频消融血运重建等间接治疗陈旧性心梗室早

药物治疗抗心律失常药物β阻剂胺碘酮禁用Ic类AAD(可诱发心肌缺血)抗心律失常上游药物无直接心电生理效应，可改善心脏重构、预防或减少VA发生ACEI、ARB、他汀类、螺内酯、镁制剂、n-3不饱和脂肪酸、维生素C等陈旧性心梗的室早

导管消融适应症症状明显药物治疗无效或不愿长期服药患者频发室早的缺血性心肌病患者消融频发室早治疗缺血性心肌病研究对象30例LVEF明显降低(0.36±0.12)、需植入ICD防治猝死或需治疗有症状的室速或室早的陈旧性心梗患者研究方法15例室早负荷>5%患者行室早消融(消融组)，另15例不消融(对照组)比较消融对左室瘢痕及LVEF影响HeartRhythm2009;6(11):1543-1549.研究结果消融组的瘢痕组织比例、体积、范围均比对照组小消融后室早负荷仅2.6±5.0%消融后LVEF↑消融后LVDd↓消融后患者心功能明显改善(p=0.02)，其中一部分患者不再需要ICD治疗HeartRhythm2009;6(11):1543-1549.消融频发室早治疗缺血性心肌病研究结论对缺血性心肌病患者频发的室早进行消融可明显提高射血分数、缩小左室瘢痕，减小左室舒张末内径，改善心功能，从而逆转心肌病HeartRhythm2009;6(11):1543-1549.陈旧性心梗的室早

间接治疗血运重建经皮球囊扩张支架血管成形术冠脉搭桥室壁瘤切除心力衰竭室早严重心功能不全时室早增加猝死率治疗目的降低猝死风险，改善远期预后处理方案药物治疗导管消融心力衰竭室早---药物治疗上游药物可减少VA的发生ACEI、ARB、β阻剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂抗心律失常药物无明显症状者，无需给予AAD治疗频发且伴有症状者，首选β阻剂，必要时应用或联合胺碘酮禁用Ic类AAD(负性肌力和致心律失常作用)心力衰竭室早---导管消融对于频发药物治疗无效的单形性室早，在心功能允许的条件下，少数患者可尝试导管消融治疗非持续室速临床路径KatritsisDG,etal.JAmColl

Cardiol2012;60:1993-2004NSVT的治疗ClinicalSettingInverstigateTherapy特发性NSVT鉴别ARVCß-BB、Ca-CB、RFCA(有诱发

SVT)、EF↓、有症状

ARVCEPS的价值？Amio/Sotalol?ICD常考虑HBP、瓣膜病处理无特殊降压治疗(包括ß-BB)NSTEACS，NSVT≥48h缺血检查血运重建和理想药物治疗AMI,NSVT≥13-24h常规治疗同上PMI,LVEF:31-40%缺血检查;EPS↑同上;EPS诱发VT/VF—ICDPMI,LVEF≤30%or缺血检查;no

EPS↑血运重建和理想药物治疗;ICD≤30%,心功能II/III无症状性CAD伴EF>40%缺血检查血运重建和理想药物治疗；无特殊NSVT治疗CAD晕厥伴EF>40%缺血检查;EPS血运重建和理想药物治疗；

EPS诱发VT/VF—ICDNSVT的治疗ClinicalSettingInverstigateTherapy非缺血性DCMEPS价值？药物/CRT,BBRT-消融，晕厥伴EF≤35%或心功能

II/III–ICDHCM评价相关危险因素：ß-BB,ICD---频繁发作心脏停跳,晕厥,LV>30mm,NSVT(>10beats)

低血压或直立性低血压先天性心脏病(通常法四术后)EHRA研究网站调查调查方式：电子邮件询问调查内容：PVCs和NSVT临床处理策略12国家46个中心内科医生，其中83%为电生理专家医生评价VPB和NSVT患者方法：ECG、HOLTER、UCG、运动试验、冠脉造影、MRISvendsenJH,etal.Europace2012,14:294