高危妊娠产科麻醉

高危妊娠产科麻醉高危妊娠产科麻醉第1页七大热点问题围麻醉期评定预防误吸分娩和阴道助产麻醉管理残留胎盘去除剖宫产麻醉选择术后输卵管结扎术产科与麻醉抢救处理高危妊娠产科麻醉第2页

一围麻醉期评定高危妊娠产科麻醉第3页1.病史与体格检验劝说:在进行产科麻醉时，应重视病史与体格检验，包含产妇健康史、过去分娩麻醉史和呼吸道情况检验，测量基础血压，当计划用区域麻醉还应该检验产妇背部及脊柱，如有显著麻醉危险原因，应与产科医生协商。高危妊娠产科麻醉第4页2.分娩期血小板计数推荐:没有证据证实特殊血小板计数可预测局部麻醉并发症，麻醉师在决定麻醉时应该个体化和依据病史、体格检验和临床凝血病体征来决定。高危妊娠产科麻醉第5页3.血型及筛查推荐:应依据个体情况及以前出现出血并发症来决定血型筛查或交叉配血常规交叉配血对于健康无并发症阴道或手术分娩产妇可不做要求是否要求血型和筛查或交叉配血应基于母亲病史、可预计到出血并发症（如前置胎盘病人胎盘粘连、子宫手术史）以及当地法规高危妊娠产科麻醉第6页4.麻醉前统计胎心率分娩在实施神经阻滞前、后都应有专门人员监测胎心率高危妊娠产科麻醉第7页二、产科麻醉禁食高危妊娠产科麻醉第8页1.透明液体允许无并发症分娩病人摄入中等量透明液体择期剖腹产无并发症病人可在麻醉诱导前2小时饮用中等量透明液体透明液体包含（但不限于）:清水、不含果肉果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡及运动型饮料液体中固态物质，其主要性大于摄入液体量有额外误吸风险原因病人（如病理性肥胖、困难气道）或手术分娩风险增高病人（如胎心音消失）应深入限制摄入量高危妊娠产科麻醉第9页2.固体物质推荐:分娩病人固体食物应该防止择期手术病人当决定手术时，一定要考虑摄入食物数量和类型，应依据食物类型（如脂肪等)禁食6-8小时高危妊娠产科麻醉第10页3.抗酸药、H2受体拮抗剂、灭吐灵手术前及时服用非特异性抗酸药、H2受体拮抗剂、灭吐灵,用于预防误吸雷尼替丁50mg或胃复安10mg或奥美拉唑40mg高危妊娠产科麻醉第11页三分娩及阴道助产麻醉管理高危妊娠产科麻醉第12页硬膜外麻醉推荐:选择硬膜外镇痛时，局麻药加阿片类药能够提升镇痛效果和产妇镇痛效果和产妇满意度，而且不增加产妇、胎儿和新生儿并发症高危妊娠产科麻醉第13页蛛网膜下腔应用阿片类药加或不加局麻药推荐:二者均能够提供良好镇痛效果，尽管有时间限制，应有治疗并发症准备（如瘙痒、恶心、低血压、呼吸抑制）高危妊娠产科麻醉第14页硬膜外与蛛网膜下腔联合麻醉（CES）推荐:CES能够快速有效分娩镇痛，不过必须具备治疗潜在并发症条件（如瘙痒、恶心、低血压、呼吸抑制）高危妊娠产科麻醉第15页四残留胎盘去除高危妊娠产科麻醉第16页麻醉选择能够选择局部麻醉、气管插管全身麻醉或镇静镇痛,对有显著出血产妇在选择区域阻滞前要评定血流动力学状态,对失血量大产妇,全身麻醉较局部阻滞更加好,在有潜在误吸危险病人,假如没有呼吸道保护办法,镇静镇痛药应慎用。高危妊娠产科麻醉第17页五剖宫产麻醉选择在选择某种麻醉方法时，要依据以下几个原因因人而异:麻醉剂、产妇和胎儿危险原因、病人意愿、麻醉医生水平及处理潜在并发症（如保持呼吸道通畅、镇静不足、低血压、瘙痒、恶心）能力高危妊娠产科麻醉第18页七并发症处理高危妊娠产科麻醉第19页紧急出血处理办法在紧急情况下,产妇能够应用特殊血型或O型血,在难治性出血而没有库存血可用情况或产妇拒绝库存血时,有条件能够考虑自体血液回收输血高危妊娠产科麻醉第20页紧急出血处理办法大孔径静脉输液导管液体加温器强迫发烧气体加温器可用血液资源快速输液或输血装置自体输入装置高危妊娠产科麻醉第21页紧急呼吸道处理办法实施急诊分娩地方应该具备适合各种人呼吸道管理办法,在实施局部麻醉时应有呼吸道管理设备高危妊娠产科麻醉第22页紧急呼吸道处理办法喉镜和各种镜片气管内导管和管芯氧气吸痰装置正压通气自膨式气袋和面罩升压药、肌松药和催眠药高危妊娠产科麻醉第23页手术室需配置可携带呼吸道管理设施喉镜和各种镜片、气管内导管和管芯、各种型号喉罩最少有一个装置可适合用于急症人工通气,包含气管插管装置中空喷射通气探针或环甲膜气管切开工具箱麻醉药品和血管收缩药高危妊娠产科麻醉第24页心肺复苏在产房和手术室基础和后续生命支持设备在需要时应伸手可得，假如在分娩时发生心跳骤停，标准复苏办法和过程应包含将子宫左侧移位，万一发生心跳骤停，美国心脏学会有以下陈说:“此时应快速施行剖宫产术，并在心跳停顿后4-5min内取出胎儿。”高危妊娠产科麻醉第25页产科全身麻醉高危妊娠产科麻醉第26页全麻优缺点优点:起效快，可预知麻醉作用，可在最短时间内取出胎儿，能充分供氧，提供完善镇痛与肌松。缺点:药品对胎儿呼吸、循环、肌张力抑制作用，遭遇困难气道和误吸危险。高危妊娠产科麻醉第27页全麻适应症区域麻醉失败区域麻醉有禁忌症（包含凝血功效障碍；一些心血管疾病如子痫、艾森曼格综合症、主动脉狭窄等；大出血）产科紧急情况下（包含胎盘早剥、子宫破裂、胎心过缓、脐带脱垂等）高危妊娠产科麻醉第28页全麻并发症插管失败:一项术前评定预测6%，实际发生率为0.3%误吸性肺炎:返流发生率为0.7%，分别发生在插管与拔管时术后恶心呕吐胎儿、新生儿镇静过分高危妊娠产科麻醉第29页麻醉前评定高危妊娠产科麻醉第30页急诊评定Lucasetal推荐急诊分级马上威胁到产妇和胎儿生命产妇和胎儿危险不至于威胁到生命要求尽快分娩,但母亲和胎儿是安全对病人和医生考虑都适合时间了解病史和体检与指南一致,但重点放在与麻醉相关病史、仔细检验气道高危妊娠产科麻醉第31页插管困难性评定孕妇本身特点:孕妇体重增加，胸廓增大，咽喉部水肿，悬雍垂肿大，喉镜放置困难。高危妊娠产科麻醉第32页气管插管失败应采取办法改行区域麻醉清醒条件下经鼻插管或纤支镜引导插管环状软骨切开术高危妊娠产科麻醉第33页麻醉准备高危妊娠产科麻醉第34页仪器准备经常使用麻醉机试机检验螺纹管、面罩是否漏气氧气充分、吸引器、挥发罐药量输液泵、输血加温器、喉罩等抢救设备电源电路正常,各种电器不要全在一个插座上高危妊娠产科麻醉第35页插管准备（7件套）喉镜两套（成人、新生儿镜片,灯光亮度、接触良好）气管导管、管芯、充气注射器牙垫听诊器胶布高危妊娠产科麻醉第36页药品准备（6种药）术前用药（阿托品）吸入麻醉药（七氟烷等）静脉麻醉药（丙泊酚等）麻醉镇痛药（芬太尼等）肌松药（琥珀胆碱等）抢救药（琥珀胆碱等）高危妊娠产科麻醉第37页医师人员准备最少两名麻醉师三级医生负责制2+1组合高危妊娠产科麻醉第38页病人方面准备禁食禁饮准备（诱导前2小时禁饮,麻醉前6小时禁食）沟通准备,签署麻醉同意书病人取平卧15-30°左倾卧位,改进静脉回流,预防仰卧位低血压测血压、心电监护、脉搏氧饱和度等建立通畅静脉通路、输入晶体液高危妊娠产科麻醉第39页麻醉诱导面罩预充氧3-5min维持正常通气和血氧分压待手术医生消毒铺巾后,准备切皮时开始诱导高危妊娠产科麻醉第40页麻醉药对母婴影响子宫—胎儿循环无本身调整功效,孕妇低血压严重影响胎儿血供大多数麻醉镇静药、镇痛药易经过胎盘肌松药含有高度水溶性和了解度,不易经过胎盘屏障吸入性麻醉药可抑制子宫收缩高危妊娠产科麻醉第41页全麻经典用药诱导:硫喷妥钠4-5mg/kg+琥珀胆碱1-1.5mg/kg维持:50%氧化亚氮+50%氧气+0.5MAC吸入麻醉药硫喷妥钠快速起效，不影响子宫收缩，可快速透过胎盘，但胎儿摄取量低，但可加重低血压<4mg/kgi.v高危妊娠产科麻醉第42页麻醉诱导硫喷妥钠250mg+氯胺酮75mg+琥珀胆碱100mg（尤其可用于血容量不足或大出血孕妇）丙泊酚100mg+氯胺酮75mg+琥珀胆碱100mg（用于单纯血小板降低孕妇）瑞芬太尼100μg+丙泊酚100mg+琥珀胆碱100mg（适合用于高血压等）瑞芬太尼100μg+依靠咪酯12mg+琥珀胆碱100mg（适合用于心脏病患者）高危妊娠产科麻醉第43页肌松药难以经过胎盘屏障，依据情况选择去极化类:琥珀胆碱起效快、作用时间短脂溶性低，一直作为产科全麻肌松药，但引发高血压，胃内压增高，易发生返流和误吸非去极化:维库溴铵起效约慢175秒，对心脏无抑制作用阿曲库铵对肝肾功无影响，微量经过胎盘，早产儿应注意高危妊娠产科麻醉第44页拔管指针血流动力学稳定肌力完全恢复,可连续性握拳可听从简单口令自主呼吸恢复,氧合好,潮气量足够高危妊娠产科麻醉第45页高危妊娠高危妊娠产科麻醉第46页定义妊娠期病理原因,可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或造成难产者,称为高危妊娠（highriskprognancyHRP）几乎包含全部病理产科各种妊娠并发症和并存症与麻醉亲密相关高危妊娠产科麻醉第47页前置胎盘和胎盘早剥高危妊娠产科麻醉第48页麻醉前准备孕产妇易发生失血性休克、DIC等并发症麻醉前应注意评定循环功效状态和贫血程度检验血常规、尿常规、生化检验重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血活酶时间检验做DIC过筛试验,警觉DIC和急性肾功效衰竭发生,并给予预防高危妊娠产科麻醉第49页麻醉选择标准急诊手术,时间仓促,应依病情轻重、胎心情况等综合考虑活动性出血、低血容量休克、凝血功效异常或DIC胎儿情况差要求尽快手术,全麻是最正确选择母体情况尚好而胎儿宫内窘迫时,胎心恢复稳定,可选择椎管内麻醉。胎心愈加恶化应选择全身麻醉高危妊娠产科麻醉第50页注意事项全麻注意事项同上预防返流误吸,急诊应按饱胃处理开放两条以上静脉通路或行深静脉穿刺置管加强有创监测调控内环境高危妊娠产科麻醉第51页妊娠高血压综合征（PTH）高危妊娠产科麻醉第52页治疗标准确定性治疗办法为适时终止妊娠对于严重先兆子痫、子痫和HELLP综合征患者,为稳定产妇病情,应不计胎儿大小与成熟是否而快速娩出胎儿高危妊娠产科麻醉第53页终止妊娠前应采取办法控制高血压纠正血管内容量缺失纠正凝血功效障碍确保肾脏灌注、纠正肾衰预防并终止抽搐发生高危妊娠产科麻醉第54页麻醉方式选择

普通情况凝血功效PLT计数颅内压凝血功效异常或PLT<50×109/L全身麻醉凝血功效正常或PLT>50×109/L椎管内麻醉（首选）高危妊娠产科麻醉第55页

麻醉管理在麻醉诱导前一定要充分控制血压高危妊娠产科麻醉第56页血压控制肼苯哒嗪:能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流诱导前首次5mgi.v，视血压下降情况最正确药量拉贝洛尔:非选择性β受体阻滞剂和轻度α阻断作用可用于产程中后期控制血压，诱导前首次2.5-5mg/kgi.v钙通道阻滞剂高危妊娠产科麻醉第57页液体治疗有效循环血量不足,大量流失到血管外可应用晶体液补充,同时检测尿量可依据CVP作指导尤其是应用椎管内麻醉病人,在循环血量不足时易出现严重低血压使用升压药应慎重,预防血压反跳胎儿娩出后,血管外液体回到循环内,应预防肺水肿高危妊娠产科麻醉第58页纠正凝血功效常规检验凝血功效假如时间允许，术前应尽可能纠正降低血小板，降低术中出血常规准备RBC.FFP，尤其是严重先兆子痫，子痫和HELLP综合征病人，易出现胎盘早剥和DIC高危妊娠产科麻醉第59页控制惊厥发作硫酸镁含有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时经过舒张平滑肌也可增加子宫胎盘血流首次负荷剂量:2-4g15min迟缓静注维持剂量:1-3g/hr连续输注常规监测镁离子浓度，以防中毒（血浆治疗浓度为4-7mEq/L，深反射消失浓度为8-10mEq/L，呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度为>12mEq/L常规应用到胎儿娩出后24小时高危妊娠产科麻醉第60页应用镁剂治疗副作用心肌抑制作用增加病人对肌松药敏感性可引发产后子宫收缩乏力可经过胎盘，至新生儿肌张力下降和呼吸抑制拮抗剂:Cacl2高危妊娠产科麻醉第61页

羊水栓塞及其抢救处理高危妊娠产科麻醉第62页羊水栓塞病因羊水栓塞是分娩过程中，羊水进入母体血液循环引发肺栓塞、休克、DIC.肾衰或呼吸循环骤停等严重临床表现综合征。病因：羊水中胎儿角化上皮细胞、毛发、胎脂、胎粪、粘液等进入母体循环引发肺动脉栓塞；羊水中富含促凝物质，进入母体后引发DIC；上述物质是致敏原，可造成母体过敏性休克诱因：经产妇居多；胎膜早破或人工破膜；宫缩过强或缩宫素应用不妥；子宫体或宫颈部有意外开放血窦；过期妊娠；死胎高危妊娠产科麻醉第63页羊水栓塞病程第一阶段胎儿娩出前后,突发寒战、咳嗽、气急、烦躁、呕吐等前驱症状,继之呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心动过速、血压下降、休克,突发肺水肿严重者可惊呼一声即死亡。1/3数小时内死于心肺功效衰竭,1/3幸存者出现DIC第二阶段凝血障碍第三阶段多系统脏器损伤高危妊娠产科麻醉第64页预防办法高度警觉对高龄初产、经产、产力过强、早破水、羊水粪染产妇,应引发足够重视掌握指征对剖宫产、破膜、宫颈扩张以及使用催产素等操作,应严格掌握指征大月份人流先破膜,等羊水流尽后再行钳刮术,另外,钳刮前应尽可能少用催产素切忌在羊水过多处进行羊水穿