临时心脏起搏器

临时心脏起搏术南昌大学第三附属医院南昌市第一医院陈晖精选ppt1临时心脏起搏器的种类精选ppt2√经静脉在X线指导下心室起搏√经食道心房起搏√级胸部起搏√经气管心室起搏√心外膜心脏起搏√球囊漂浮电极导管床旁心脏临时起搏临时性心脏起搏器适应症√紧急临时心脏起搏√防性或保护性临时心脏起搏√其他（过渡性临时起搏）√诊断或研究性心脏起搏精选ppt3[ALL]Coronaryremodelingisanadaptiveprocessbywhichthearterialwallchangesinshapetomaintainflow,despitetheencroachmentofplaque.ThisprocessmayexplainwhylesssevereluminalnarrowingmaystillbeassociatedwithprogressiveatherosclerosisandCAD.Asplaqueaccumulates,thearterialwallreactsbyremodeling.Asatherosclerosisprogressestowardthemoreseverestagespicturedontheright,thelumenremainsrelativelyconstantbecauseofcompensatoryexpansionofthearterialwall.Eventually,inmoreseverestagesofthedisease,thearteryisunabletoexpandfurtherandthelumenbeginstonarrow.Thesameprocessmayworkinreversewithdiseaseregression.Thatis,plaquecanberemovedfromthearterialwallwithlittlechangeinlumensize.Therefore,luminalmeasurementbyquantitativecoronaryangiography(QCA)maybealesssensitivemarkerfortheprogressionorregressionofdisease,incomparisontodirectevaluationofplaquethicknessthroughtheuseofintravascularultrasound.√与急性心肌梗死相关的适应症√非急性心梗相关的心动过缓相关的适应症:急性心肌炎、药物中毒、电解质紊乱引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合）发作或近乎晕厥者。√心脏手术后相关的适应症精选ppt4紧急临时心脏起搏[ALL]Coronaryremodelingisanadaptiveprocessbywhichthearterialwallchangesinshapetomaintainflow,despitetheencroachmentofplaque.ThisprocessmayexplainwhylesssevereluminalnarrowingmaystillbeassociatedwithprogressiveatherosclerosisandCAD.Asplaqueaccumulates,thearterialwallreactsbyremodeling.Asatherosclerosisprogressestowardthemoreseverestagespicturedontheright,thelumenremainsrelativelyconstantbecauseofcompensatoryexpansionofthearterialwall.Eventually,inmoreseverestagesofthedisease,thearteryisunabletoexpandfurtherandthelumenbeginstonarrow.Thesameprocessmayworkinreversewithdiseaseregression.Thatis,plaquecanberemovedfromthearterialwallwithlittlechangeinlumensize.Therefore,luminalmeasurementbyquantitativecoronaryangiography(QCA)maybealesssensitivemarkerfortheprogressionorregressionofdisease,incomparisontodirectevaluationofplaquethicknessthroughtheuseofintravascularultrasound.5√与外科手术相关的适应症√与心脏外科手术后相关的适应症√与心脏介入诊治相关的适应症确诊窦房结功能障碍,无缓脉症状；无症状的永久性或间歇性Ⅱ度Ⅱ型和Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞；无症状的双束支或三束支阻滞；心动过缓伴快速心律失常需药物治疗；动态心电图（DCG）记录到长R-R≥2s；阿托品试验阳性；频发性室性早搏,经药物治疗无精效选p。pt预防性或保护性临时心脏起搏[ALL]Coronaryremodelingisanadaptiveprocessbywhichthearterialwallchangesinshapetomaintainflow,despitetheencroachmentofplaque.ThisprocessmayexplainwhylesssevereluminalnarrowingmaystillbeassociatedwithprogressiveatherosclerosisandCAD.Asplaqueaccumulates,thearterialwallreactsbyremodeling.Asatherosclerosisprogressestowardthemoreseverestagespicturedontheright,thelumenremainsrelativelyconstantbecauseofcompensatoryexpansionofthearterialwall.Eventually,inmoreseverestagesofthedisease,thearteryisunabletoexpandfurtherandthelumenbeginstonarrow.Thesameprocessmayworkinreversewithdiseaseregression.Thatis,plaquecanberemovedfromthearterialwallwithlittlechangeinlumensize.Therefore,luminalmeasurementbyquantitativecoronaryangiography(QCA)maybealesssensitivemarkerfortheprogressionorregressionofdisease,incomparisontodirectevaluationofplaquethicknessthroughtheuseofintravascularultrasound.√心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时√电击除颤或复律:快速性心律失常，已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止精选ppt6预防性或保护性临时心脏起搏[ALL]Coronaryremodelingisanadaptiveprocessbywhichthearterialwallchangesinshapetomaintainflow,despitetheencroachmentofplaque.ThisprocessmayexplainwhylesssevereluminalnarrowingmaystillbeassociatedwithprogressiveatherosclerosisandCAD.Asplaqueaccumulates,thearterialwallreactsbyremodeling.Asatherosclerosisprogressestowardthemoreseverestagespicturedontheright,thelumenremainsrelativelyconstantbecauseofcompensatoryexpansionofthearterialwall.Eventually,inmoreseverestagesofthedisease,thearteryisunabletoexpandfurtherandthelumenbeginstonarrow.Thesameprocessmayworkinreversewithdiseaseregression.Thatis,plaquecanberemovedfromthearterialwallwithlittlechangeinlumensize.Therefore,luminalmeasurementbyquantitativecoronaryangiography(QCA)maybealesssensitivemarkerfortheprogressionorregressionofdisease,incomparisontodirectevaluationofplaquethicknessthroughtheuseofintravascularultrasound.其他（过渡性临时起搏）精选ppt7√对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常；√反复发作的室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等给予起搏或超速起搏治疗。√在无条件或无资质开展永久性心脏起搏器植入的医院,考虑患者在转送过程可能出现与起搏相关因素危及生命者。√反复发作的阿-斯综合征（Adam-Stokessyndrome）者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依赖患者更换起搏器前的过渡性治疗。[ALL]Coronaryremodelingisanadaptiveprocessbywhichthearterialwallchangesinshapetomaintainflow,despitetheencroachmentofplaque.ThisprocessmayexplainwhylesssevereluminalnarrowingmaystillbeassociatedwithprogressiveatherosclerosisandCAD.Asplaqueaccumulates,thearterialwallreactsbyremodeling.Asatherosclerosisprogressestowardthemoreseverestagespicturedontheright,thelumenremainsrelativelyconstantbecauseofcompensatoryexpansionofthearterialwall.Eventually,inmoreseverestagesofthedisease,thearteryisunabletoexpandfurtherandthelumenbeginstonarrow.Thesameprocessmayworkinreversewithdiseaseregression.Thatis,plaquecanberemovedfromthearterialwallwithlittlechangeinlumensize.Therefore,luminalmeasurementbyquantitativecoronaryangiography(QCA)maybealesssensitivemarkerfortheprogressionorregressionofdisease,incomparisontodirectevaluationofplaquethicknessthroughtheuseofintravascularultrasound.√快速性心房起搏诊断缺血性心脏病；√窦房结功能的测定等。√药物治疗无效或不宜用药物及电复律治疗的快速心律失常,如心动过缓或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速、反复发作的持续性室性心动过速及室上性心动过速、房性心动过速等给予起搏或超速起搏终止心律失常,达到治疗目的。精选ppt8诊断或研究性心脏起搏精选ppt9临时心脏起搏器的安置术√术前准备√穿刺方法√电极导管定位与固定√起搏电参数调节精选ppt10术前准备√术前签字√心电图及心电监护仪√临时起搏器√电极:临时起搏电极多为双极导管（球囊漂浮起搏电极导管）。√静脉穿刺导入器:6F或7F动脉鞘管√切开包11精选ppt穿刺血管路径Internal

Jugular

Vein颈内静脉Subclavian

Vein锁骨下静脉Femoral

Vein股静脉Brachial肱静脉VeinExternal

Jugular

Vein颈外静脉股静脉途径精选ppt12锁骨下静脉途径精选ppt13精选ppt14SELDINGER穿刺法18G穿刺针穿刺静脉,进入静脉后回血通畅,将导引钢丝送入血管腔内,撤除穿刺针,经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管,退出扩张管和导引钢丝。精选ppt15电极导管定位与固定沿鞘管送起搏电极经锁骨下静脉、下腔静脉、右心房、三尖瓣至右室心尖部,右室心尖部是最稳固的部位,通常起搏与感知阈值较为满意。一般要求起搏阈值应小于1mA（0.5v）,在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后,应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。16注意:以前使用的经皮心脏起搏精的选部ppt分流离失所垫(白箭头)影像学电极最终到位图胸部X光片显示静脉起搏电极进入右心室(黑色箭头)17精选ppt电极最终到位图1什么是漂浮导管气囊漂浮导管全长110cm，每10cm有一刻度，气囊距导管顶端约lmm，可用0.8～lml的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约13mm，导管尾部经一开关连接一lml的注射器，用以充胀或放瘪气囊。导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测，此为双腔心导管。三腔管是在距导管顶部约30cm处，有另一腔开口，可做右心房压力监测。如在距顶部4cm处加一热敏电阻探头，就可做心输出量的测定，此为完整的四腔气囊漂浮导管。2漂浮导管的价值对于CCU的患者，常见的威胁患者生命的心血管急重症主要有严重的缓慢性心律失常和心脏骤停。尤其对于心脏骤停的患者，如在短时间内不能恢复自主循环，仅靠胸外按压是难以保证细胞生存所需的最低血流量的，在无体外循环的情况下，对电-机械分离或电静止患者，要保证有效血流循环最可靠的方法是人工临时心脏起搏。可以说，紧急床旁心脏起搏术是抢救严重缓慢型心律失常和心脏骤停最有效的办法。床旁紧急临时心脏起搏技术包括心内直接穿刺起搏法、体外心脏起搏法，食管起搏法、无透视下静脉盲目插管法等，但存在损伤严重、并发症多、起搏效果不稳定、成功率低等缺点，故应用受到很大限制。80年代初Lang等报道了用气囊漂浮电极成功完成床边心脏临时起搏的技术，为床边准确植入电极、缩短抢救及手术时间提供了可能。近年来，国内不少临床工作者亦相继开展该项工作。与传统的在X线指导下安置普通电极导管比较，漂浮电极导管行床旁心脏临时起搏具有以下优点：1.可在床边进行，比较方便、快捷，不需要搬动患者，减少搬运途中发生的危险;2.所需设备简单，对于基层不具备大型X光机的医院也可以实施该手术;3.植入迅速，可明显缩短心脏起搏时间;4.根据心电图监护就可以定位电极的位置，减少患者及医护人员的射线暴露，保护了人体;5.创伤小，易于固定及调整电极，成功率高、并发症少。3心电图定位的意义在心血管介入发展的今天，X线透视下安装临时起搏器是一项较为成熟易掌握的技术，但临床上危重病患者只能选择床旁安置临时起搏器，而且还需要争分夺秒，如何在无X线情况下尽快把电极送达到右心进行床旁起搏及复律是目前临床研究的热点。在无X线情况下，心电图定位具有尤为重要的意义：1.根据心电图的波形变化可以指导操作，确定导管所在方位;2.有助于预测导管的稳定性，如在流出道较之心尖部的稳定性稍差;3.可以对有心功能不全、有器质性心脏病的患者进行血流动力学影响的预判，比如对肥厚性或梗阻性心肌病的患者在心尖部起搏较之流出道要好一些，因在流出道容易发生梗阻等。4心电图定位特点正确识别右侧心腔内不同部位的心电图特征是床旁起搏技术至关重要的。根据心向量原理，在心脏不同部位起搏描记的心电图P-QRS波形态不同，由此可判断电极在心腔内的具体位置。右心室起搏主要有两个部位，即右室心尖部和右室流出道，前者起搏的特点是起搏稳定，感知不良的发生率和脱位率低，而右室流出道是电极最容易到达的部位。通常认为右室心尖部起搏时，右心室的前下上先激动，随后传播至左心室及心底部，传播的方向指向左后上方，所以起搏的ORS波呈左束支阻滞伴额面心电轴左偏。而实际工作中发现右心室心尖部起搏时，判断左束支阻滞的主要参考导联胸前导联V5.V6导联。图形可呈两种：(1)R波为主型，即典型左束支阻滞形;(2)S波或QS波为主型，即非典型左束支阻滞形，两者发生的机率大至相等。与文献报导相似，这可能是因为右心室心尖部起搏的心室除极顺序并不完全等同于左束支阻滞的除极过程。部分患者右心室起搏时心室除极的后半部分呈自前向后扩市，横面向量环更加偏后，使横面平均心电轴远离V5.V6导联。以致V5.V6导联出现负向ORS波，因此仅凭体表心电图是否呈典型左束支阻滞图形常难以快速、准确判断起搏电极位于右心室心尖部。而右心室心尖部起搏时尚呈现心电轴左偏-30度～-90度。精选ppt 18此时l、aVL导联特征明确,绝大多数I、aVL导联QRS波主波均向上,少部分呈I导联QRS波主波向上或aVL导联QRS波主波向上(可能是因为术前体表心电图已存在右束支心电图定位√右室心尖部起搏:ORS波呈左束支阻滞伴额面心电轴左偏，其II、III、aVF导联QRS主波向下;√右室流出道起搏:电轴正常或轻度右偏，其II、III、aVF导联QRS主波向上;右室心尖部起博精选ppt19右心室流出道起搏精选ppt20电极置于右心耳内或右心房上部时，由于该处距窦房结较近，心房激动顺序及时间与窦性心律接近，故起搏产生的Ｐ波在方向、形态及时间上均与窦性心律时相似，即Ｐ波在Ⅰ、Ⅱ﹑ａＶＦ﹑Ｖ４-６导联直立，ａＶＲ导联倒置，右心耳起搏时，Ｐ波在Ｖ１导联倒置。Ｐ波形状圆钝，时间在０.１１ｓ以内（图２-４）。右心房增大时，起搏的Ｐ波高尖；左心房增大或房内阻滞时，起搏的Ｐ波可增宽并出现切迹。精选ppt不同部位起搏心电图特点右心房上部起搏21电极置于右心耳内或右心房上部时，由于该处距窦房结较近，心房激动顺序及时间与窦性心律接近，故起搏产生的Ｐ波在方向、形态及时间上均与窦性心律时相似，即Ｐ波在Ⅰ、Ⅱ﹑ａＶＦ﹑Ｖ４-６导联直立，ａＶＲ导联倒置，右心耳起搏时，Ｐ波在Ｖ１导联倒置。Ｐ波形状圆钝，时间在０.１１ｓ以内（图２-４）。右心房增大时，起搏的Ｐ波高尖；左心房增大或房内阻滞时，起搏的Ｐ波可增宽并出现切迹。不同部位起搏心电图特点右心房上部起搏精选ppt22电极置于右心房游离壁中部时,心房的除极自右向左,表现在Ⅰ、ａＶＬ导联为直立,而Ⅱ、ａＶＦ导联为低平或双向的Ｐ波不同部位起搏心电图特点右心房中部起搏精选ppt23电极置于右心房游离壁下部时,心房的除极顺序自右下指向左上方,因此其Ｐ波在Ⅰ、ａＶＬ导联直立,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联倒置（图６）。房间隔下部起搏时,Ｐ波方向与右房游离壁下部近似,由于激动从房间隔同时向左右心房传导,故Ｐ波的时间较游离壁为短。电极置于右心房游离壁下部时,心房的除极顺序自右下指向左上方,因此其Ｐ波在Ⅰ、ａＶＬ导联直立,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联倒置（图６）。房间隔下部起搏时,Ｐ波方向与右房游离壁下部近似,由于激动从房间隔同时向左右心房传导,故Ｐ波的时间较游离壁为短。不同部位起搏心电图特点右心房下部起搏精选ppt24电极置于右心房游离壁下部时,心房的除极顺序自右下指向左上方,因此其Ｐ波在Ⅰ、ａＶＬ导联直立,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联倒置（图６）。房间隔下部起搏时,Ｐ波方向与右房游离壁下部近似,由于激动从房间隔同时向左右心房传导,故Ｐ波的时间较游离壁为短。电极置于右心房游离壁下部时,心房的除极顺序自右下指向左上方,因此其Ｐ波在Ⅰ、ａＶＬ导联直立,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联倒置（图６）。房间隔下部起搏时,Ｐ波方向与右房游离壁下部近似,由于激动从房间隔同时向左右心房传导,故Ｐ波的时间较游离壁为短。不同部位起