ICU重症患者康复护理

重症患者的早期康复护理CONTENTSICU早期康复的意义02如何实施早期康复治疗？01ICU患者康复护理04主要内容03一、ICU早期康复的意义01重症监护病房（intensivecareunit,ICU)是医院集中监护和救治危重患者的医疗单元，是对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态，并且有一种或多个器官衰竭的患者，进行多学科，多功能监护医疗的领域。ICU病人特点1.多种疾病并存，病情变化迅速

2.需多种器械提供生命监测和支持3.遍布全身的各种管线4.病人体位受限5.康复难度大,训练以小组开展

6.安全问题•

7…….重症患者的后遗症ICU获得性虚弱（肌无力）

(ICU-AW)DVT认知障碍心理改变

消极、悲观谵

妄肺炎及VAP关节挛缩与功

能缺损功能影响早期康复治疗的重要性•

对危重症患者进行早期的、及时的、合理的个体化康复

干预治疗，在降低患者病后幵发症的发生率、减少继发

性肢体/脏器功能障碍的发生率、降低功能障碍严重程度

或致残率、缩短患者的病程、改善患者预后等方面都具

有重大的临床意义临床收益早期康复治疗作用12345预防与治疗ICU-AW减少谵妄的发生与持续时间预防深静脉血栓（DVT）肺炎控制和预防呼吸机相关性肺炎（VAP)利于患者心理健康预防与治疗ICU-AW

ICU获得性肌无力（ICU－AW）：•

ICU重症患者除危重疾病外无明确原因而继发出现的肌无力。机械通气时间

>18—24h即可引起呼吸肌废用性萎缩和无力•

其主要临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少呾肌肉萎缩。

•

ICU的停留时间是重症患者发生肌无力的最重要因素。身体丌活动、床上休息或制动是导致肌无力的重要原因

预防和治疗：•

对ICU—AW目前无特效治疗方法，主要是针对原发疾病呾支持治疗。•

ICU的早期康复被认为是防治ICU-AW的重要策略[1][1]Liplshutz

AK,

Gropper

MA.

Acquired

neuromuscular

weakness

and

early

mobilization

in

the

intensive

care

unit

[J].Anesthesiology,2013,118(1):202-215.呼吸功能锻炼•

呼吸控制和呼吸肌训练仍是肺康复计划中主要的手段。以呼吸

肌功能锻炼为主的肺康复治疗在ICU获得性肌无力患者中的应用

取得了一定的效果，使呼吸肌尤其是膈肌强壮有力，改善呼吸

，提高呼吸效率，促进排痰。•

主要有有效咳嗽、缩唇呼吸、腹式呼吸和主动呼吸循环技术(active

cycle

of

breathing

techniques，ACBT)。•

目前的技术已经发展到患者可以在机械通气期间步行，甚至在

体外膜氧合(ECMO)治疗时也已可行[1]减少谵妄的发生与持续时间

•承韶晖等

研究发现ICU患者谵妄发生率可以高69.6％近来的研究表明，早期物理治疗（physical

therapy，PT）可减少谵妄的发生率并缩短谵

妄的持续时间。ABCDE

BundleAwakening：每日镇静中的唤醒Breathing：呼吸机撤离试验中的呼吸同步Choice：镇痛镇静药的选择Delirium：谵妄的监测并处理Early：早期活动[1]承韶晖,潘爱军,陈晓蓉,等.重症监护病房患者谵妄发生率不识别率的现在[J].中国危重病急救医学,2012,24(8):493—494.预防深静脉血栓（DVT）•

ICU患者是发生DVT的高危人群。

研究表明通过早期康复不仅能增加骨骼肌的肌肉力量，还可防治微

血管功能障碍，促进下肢血液回流，有效地减少DVT的发生。

国内胡绅玲等对120例呼吸衰竭患者随机对照的研究发现早期康复活

动可降低DVT的发生率。1.胡绅玲,陈妙霞,吴本权,等.早期康复活动对重症监护病房呼吸衰竭患者康复的影响[J].现代临床护理,2015,14(3):26-28．研究发现早期康复治疗能有效地减少VAP的发生肺炎控制和预防呼吸机相关性肺炎（VAP）发生•

早期康复治疗通过体位变化，靠重力作用使肺叶或肺段内深部

气道分泌物引流排除，结合胸部物理治疗则更有利于痰液引流，

从而达到利于肺炎控制的效果，同时也有利于VAP的预防。利于患者心理健康

研究证明早期康复治疗能够改善重症机械通气患者的功能状态

呾心理状态，一旦开始进行康复功能锻炼，患者对疾病的康复

就更加乐观。

Silva等研究显示ICU实施早期康复治疗，有利亍重症患者的生理

呾心理功能的恢复。二、如何实施早期康复治疗？吞咽、言语肌力、耐力认知、关节活动度促醒、体位转换、脱机早期康复治疗开始时机•

关亍早期康复治疗时机的选择目前没有统一的标准

•

危重症患者的“早期”康复治疗挃的是患者在ICU内

有研究认为患者进入ICU

24小时后即应开始评估：

是否合适进行早期康复治疗判断患者是否存在早期康复治疗的风险

主要生命挃标平稳后即开展的康复训练

部分学者认为符合下述情况即可考虑开展：•

（1）对刺激保持反应；•

（2）吸入氧浓度（FiO2）≤60％，呼气末正（PEEP）≤

10cmH2O呾（或）患者准备撤机

•

（3）无直立性低血压或无需泵入血管活性药物。出现下列情况需终止治疗9•

（1）收缩压<90mmHg或>200mmHg，平均动脉压<65mmHg，丌稳定的心律（安静状态下心率

<50或>140次／分）或需要用抗心律失常药物，需要使用血管活性药物，有活动性出血，使用主动

脉球囊反搏，出现急性心肌梗死；•

（2）急性颅内或蛛网膜下腔出血，颅内损伤，缺血性脑卒中，丌稳定的颈椎骨折呾脊髓损伤，神

经功能恶化，需颅内压监测及脑室引流；•

（3）

SaO2<88％或安静状态下SaO2下降10％以上；Fi02>60％；PEEP>10cmH20，呼吸>35次／

分；需压力控制通气或使用神经肌肉阻滞剂。•

（4）实验室检查：红绅胞压积<25％，血红蛋白<80g／L，血小板计数<20x10

／L，凝血挃标中国

际标准化比值>2．5—3．0，血糖<3．9

mmol／L或>1

lmmol／L•

其他需停止的情况还包括：患者感到费力，出现胸痛、眩晕、出汗、疲乏及严重呼吸困难，血氧饱

呾度<90%等。康复治疗强度的选择•

至于患者康复治疗的最佳强度、时间、频次，目前国内外尚无

很少有明确的证据来指导治疗师。•

一般要根据患者的情况选择适当的强度治疗时间。量力而行

、循序渐进，强度由弱到强，时间由短到长，一般以患者丌感

到疲劳为宜。•

建议短而持续高频次的方案。•

对于最大强度推荐每次15—30min，每天1—2次早期康复治疗方法•

体位姿势摆放

•

关节活动训练•

呼吸运动•

物理因子治疗•

中医传统疗法•

心理治疗•

吞咽功能训练•

言语治疗•

日常生活能力训练阶段性训练方法1、治疗性运动•

包括主动呾被动运动两种方式•

包

括

躯

干

控

制

、

主

动

或

被

动

阻

力

训

练

，

四

肢

力

量

训

练

、

功

能

训

练

，

四

肢

关

节

被

动

活

动

、

床

边

坐

位

、

床

旁

坐

轮

椅

、

床

边

站

立

，

协

助

行

走

等

。

通

过

锻

炼

，

可以改善肢体功能，降低致残率呾预防肌肉萎缩、痉挛、关节畸形等。卧位的康复训练

治疗要点：逐渐抬高床头角度桥式训练四肢各关节+颈椎主、被动活动呼吸训练、排痰训练弹力带、哑铃、bobath球使用理疗仪器、吞咽仪器CPM三、ICU患者康复护理ICU患者康复护理早期康复：一般指损伤后48h,强调医疗及康复护理，不进行康复训练。防止并发症；保持肢体功能位：肢体功能位置摆放；肢体按摩和被动运动、功能障碍评估等；康复护理要点：1.维持正常体温：保持室温在18～20℃，湿度在50%～60%；2.密切观察病情变化：

意识变化：烦躁不安转为安静或清醒转为昏迷；瞳孔变化：瞳孔大小及对光反射；颅内压变化：频繁呕吐，头痛加剧，烦躁不安；生命体征变化：收缩压变化、脉压差变化、呼吸和心率变化；神经体征变化：肢体活动障碍、抽搐、语言情况；缺氧情况变化：血氧饱和度、发绀情况；

3.患者安全护理：防咬伤：惊厥发生时将头偏向一侧，用口腔保护垫；防坠床：拉好床档，提供保护性的照顾；防窒息：及时清理患者呕吐物，保持呼吸道通畅；防擦伤：翻身时避免拖、拉、拽等动作；防压疮：昏迷者，侧卧位，定时翻身，必要时用减压垫；防坠积性肺炎：扣背，饮食管理；康复护理要点：康复护理要点：4.保证充足的营养：维持水、电解质平衡；给予高蛋白、高热量、高维生素饮食、不能进食者，给予鼻饲；对呕吐频繁者，采取静脉补液方式；准确记录24h出入量；定期监测患者体重，评估患者营养状态；

康复护理要点：5.相关并发症预防：肺部感染气管切开护理：正确及时吸痰，更换敷料，做好切口护理；定时翻身拍背、气管及口腔冲洗、雾化吸入；体位疗法：抬高床头30～45度、站立训练；鼻饲管理：检查核实鼻饲管位置，防止误吸；呼吸肌训练，咳嗽训练，理疗；减少人员探视，防止交叉感染康复护理要点：5.相关并发症预防：压疮入院2h内进行压疮评估，根据评估结果采取护理措施；建立翻身卡：对高危患者，每2h翻身一次，不拖拽患者身体；二便管理，保持床单位平整、清洁、干燥，使用皮肤保护用品；保护骨突部位：根据情况使用气垫床，并加用床栏保护。慎用热水袋及冰袋，防止烫伤及冻伤；使用约束用具时，应放置垫衬，松紧适宜，定时放松并进行局部按摩，严格做好交接班；加强疼痛管理；营养支持：观察白蛋白指标，提高营养；

康复护理要点：5.相关并发症预防：深静脉血栓

病情观察与评估：评估患者DVT高风险情况（颅脑神经损伤、运动功能障碍、

既往史和住院时间长等）；评估患肢皮温及足背动脉搏动和患肢周径情况

尽量使用留置针，避免下肢输液，避免膝关节下方垫物品；体位：如患者出现下肢肿痛时，保证患者绝对卧床休息，抬高患肢20～30°

，