异常子宫出血培训课件

异

常

子

宫

出

血目录·HMB

定义·NICE

指南月经过多的治疗

·

中国最新AUB指南解读异常子宫出血HMB(Heavy

Menstrual

Bleeding)

月经过多--

国际定义NICE

guidelines

for

Heavy

Menstrual

Bleeding:January

2007月经过多是指因月经失血过多，对女性的生理、社交、精神和或物质多方面的生活质量产生影响，可单独发生，也可合并其他症状。异常子宫出血月经过多

一

中国定义月经过多是指周期规律，但连续几个周期血量过多

(每个周期>80ml)月经过多被归类为有排卵性功能失调性子宫出血中国2009年功血指南异常子宫出血目录·NICE

指南月经过多的治疗异常子宫出血月经过多的治疗·药物治疗·手术治疗NICEguidelinesforHeavy

Menstrual

Bleeding:January2007异常子宫出血月经过多的治疗--药物治疗适用人群：·无结构或组织学异常·肌瘤直径小于3cm,

并且没有造成宫腔的扭曲NICE

guidelines

for

Heavy

Menstrual

Bleeding:January

2007异常子宫出血月经过多的治疗--药物治疗治疗选择顺序：1.左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS)(A)2.氨甲环酸/非甾体类抗炎药(A)/

复方口服避孕药(B)3.炔诺酮/注射长效的孕激素(A)NICEguidelinesforHeavy

Menstrual

Bleeding:January2007异常子宫出血月经过多的治疗--药物治疗左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS)-曼月乐·T型塑料宫内放置·

每日释放20ug

左炔诺孕酮·局部孕激素作用：抑制内膜增生，使宫颈粘液粘稠·

降低出血量达95%NICE

guidelines

for

Heavy

Menstrua/Bleeding:January

2007·LNG-IUS

较其他常规药物更能改善HMB

对生活质量产生的影响。Janesh

Gupta,et

al2013

Jan,the

New

England

Journal

ofMedicine·LNG-IUS

治疗HMB

的字线药物

9Eve

Espey,2013Jan,the

New

England

Journal

of

Medicine月经过多的治疗--药物治疗复方口服避孕药·抑制子宫内膜增生·在月经周期第5-26天服用·

降低出血量达43%(数据来自于EE/LNG)NICE

guidelines

forHeavy

Menstrual

Bleeding:January

2007异常子宫出血

1

0月经过多的治疗--药物治疗炔诺酮/注射长效的孕激素·抑制子宫内膜增生·

口服孕激素，可以在黄体期加用，但不能单纯用来治

疗HMB·

降低出血量达83%NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007异常子宫出血

11月经过多的治疗--药物治疗氨甲环酸/非甾体类抗炎药氨甲环酸：抗纤维蛋白溶解非甾体类抗炎药：抑制前列腺素生成·如果患者不接受激素治疗，可选择氨甲环酸/非甾体类抗炎药

·如果合并痛经，需要用非甾体类抗炎药·如果在应用以上两个药物3个周期，症状仍然没有改善，应停用氨甲环酸降低血量58%;非甾体类抗炎药降低血量49%NICE

guidelines

for

HeavyMenstrual

Bleeding:January

2007异常子宫出血

12月经过多的治疗--药物治疗当一种药物治疗无效时，不要直接考虑手术治疗，应该

再尝试另外一种药物治疗。在决定手术治疗前，应考虑应用GnRHa

(促性腺激素释放激素类似物)NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007异常子宫出血

13月经过多的治疗--药物治疗手术治疗包括：1.子宫切除术以外的手术治疗2.子宫切除术NICEguidelinesforHeavy

Menstrual

Bleeding:January2007异常子宫出血

1

4月经过多的治疗--药物治疗子宫切除术以外的手术治疗：1.子宫内膜去除术：适用于：不需要生育的，HMB

严重影响其生活质量的患者；患者子宫正常或仅合并小肌瘤。手术方式：电阻抗双极射频消融术；液体流注热球内膜去除术；微波子宫内膜剥离术；

游离液体热能子宫内膜去除术刮宫术(诊刮)不能用作治疗2.子宫动脉栓塞术(UAE)/子宫肌瘤剥除术适用于：HMB

合并大的子宫肌瘤患者，或合并其他症状如痛经，压迫症状(膀胱，直

肠等)NIC异

常deliedf

血n

Heavy

Menstrual

Blegding:January2007目录·

中国最新AUB指南解读异常子宫出血

1

62014异常子宫出血诊断与治疗指南解读(Abnormal

Uterine

Bleeding,AUB)中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组异常子宫出血

17

小结2.2

各类型AUB临床表现及诊治异常子宫出血

1

8指南制定背景目

录…●………………●制定原因国际·

世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆·

国际妇产科联盟(FIGO)相继发表了关于“正常和异常子宫出血

相关术语”的共识及“育龄期非妊娠妇女AUB

病因新分类PALM-COEIN系统”,统一用词以指导临床治疗及研究国内·

妇科学界同样存在AUB相关术语混用情况·

为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治

疗指南异常子宫出血

19制定目的·

引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”·

梳理AUB

病因诊断治疗流程异常子宫出血

2

0适用范围·

本指南限定于育龄期非妊娠妇女·

不包含青春发育前和绝经后出血·

需排除妊娠和产褥相关的出血·

限定于源自子宫腔的异常出血·

需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的

出血异常子宫出血

21

指南解读

小结…●●…●●●2.2

各类型AUB临床表现及诊治异常子宫出血

22目

录2.1

AUB概述…..月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发<21d月经稀发>35d周期规律性(近1年的周期之间的变化)规律月经不规律月经闭经<7d≥7d≥6个月无月经经期长度经期延长经期过短>7d<3d月经量月经过多月经过少>80ml<5mlAUB

定义·

月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素

之一出现异常即为AUB正常子宫出血(月经)与AUB

术语的范围异常子宫出血

AUB

分类—按发病进程提出了新术语·

慢

性AUB:

近6个月内至少出现3次AUB,一般不需要紧急临床处

理、但需进行规范诊疗的AUB·

急

性AUB:

发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血

的AUB,

可见于有或无慢性AUB病史的患者异常子宫出血

24AUB分类—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统25*现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊晶常子宫出血P

息

肉A子宫腺肌症C凝血功能障碍0排卵障碍L子宫肌瘤M子宫内膜癌及不典型增生E内膜病变I医源性N未归类2011年6月正式发布AUB

PALM-COEINSubmucosalOther26FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.异常子宫出血AUB病因诊断流程AUB规范询问月经史排除妊娠相关出血确定出血模式参见闭经指南异常子宫出血

27经间期出血

月经稀发

月经过少

闭经月经频发月经过多经期延长不规律月经AUB

病因诊断流程月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经规范查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血TSH,

性激素6项，BBT

血常规

使用IUD、性激素史田

v田AUB-0或LPD

AUB-I盆腔超声检查

有个人或家族出血倾向史+子宫结构异常

血液科会诊o

田

田宫腔镜，腹腔镜，CA125

AUB-CC田AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N

异常子宫出血28子宫内膜癌高危因素v+活检，宫腔镜田AUB-M⊙P

息

肉A子宫腺肌症C凝血功能障碍0排卵障碍L子宫肌瘤E子宫内膜局部异常M子宫内膜恶变及不典型增生I医源性N未归类2011年6月正式发布AUB

PALM-COEINSubmucosalOther29FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.异常子宫出血(一)AUB-P

(Polyp)息肉·

内膜或是宫颈管息肉，通常没有症状，但通常是对月经量

有一定的影响·

子宫内膜息肉样改变不能归入此类·

目前没有亚组分型The

FIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleeding

in

the

reproductive

years;FIGO

MenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterl常子宫出血7,June201130诊断：一

可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前一确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查*IMB

(月经间期出血):指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血>

临床表现：一子宫内膜息肉可单发或多发-AUB

妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1一

表现为IMB*、

月经过多、不规则出血、不孕-少数(0～12.9%)会有腺体的不典型增生或恶变(

一

)AUB-P

(Polyp)临床表现及诊断311.J

Minim

InvasiveGynecol,2011,18:569-81.异常子宫出血(

一

)AUB-P

治疗观察随诊：一适用于息肉直径<1cm

且无症状者，1年内自然消失率约27%,恶变率低，可观察随诊手术治疗：-

息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫(术后复发风险3.7%～10.0%)-

无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术

一恶变风险大者可考虑子宫切除术预防术后复发：-

已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕

药(COC)

或左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)

减少复发风险异常子宫出

血

32(二)AUB-A

子宫腺肌病经阴道B

超，满足以下三项，就可以诊断腺肌症：1.一个球形的子宫，2.子宫内膜及肌层交界不明确；3.肌层出现线状回声；4.子宫肌层的增厚；5.子宫肌层前后壁厚度不一致；6.不规则子宫肌层回声囊状7.异构的肌层回声根据腺肌症原亚型分类进行诊断亚型：The

FIGO

classificatign,ofgqu并siof

abnormal

uterinebleeding

in

the

reproductive

years;FIGO

Menstrual

DisordersWorkingGroupferfjify前stelityVol.95,No.7,June2011异常子宫出血33>

临床表现：一

子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型

(即为子宫腺肌瘤)一

主要表现为月经过多和经期延长，部分

患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经诊断：一临床上可根据典型症状及体征、血CA₁25

水平增高做出初步诊断盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI

检查一确诊需病理检查异常子宫出血

34(

二

)AUB-A

临床表现及诊断药物治疗：-

症状较轻、不愿手术者可试用COC

、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)

及LNG-IUS近期无生育要求、子宫大小小于孕8

周大小者也可放置LNG-IUS;

对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH-a

与LNG-IUS

联合应用手术治疗：-

无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术-

有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a

治疗后再给予辅助

生殖技术治疗异常子宫出血

35治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定(

二

)AUB-A治疗(三)AUB-L子宫肌瘤子宫肌瘤与AUB的关系尚不能明确，可能机制有：

1.增加了内膜表面积2.肌瘤周围血管丛充血及脆性增加3.肌瘤会产生一定的物质干扰内膜的凝血，尤其影响经期的

凝血机制分类：●一级：无或有1个或多个肌瘤The

FIGO

classifisation

of

sesnf

abnormaluterine

bleedinginthe

reproductive

years;FIGO

Menstrual

DisordersWorkingtroup级iiy

a粘膜yypi.oJun

k算常予宫出血36>

临床表现：一子宫平滑肌瘤可表现为黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB一常表现为经期延长或月经过多一

黏膜下肌瘤引起的AUB较严重带蒂的肌瘤—诊断：一可经盆腔B超、宫腔镜检查发现肌壁间肌瘤一确诊可通过术后病理检查浆膜下肌瘤(

三

)AUB-L

临床表现及诊断卵巢粘膜下肌瘤子宫宫颈异常子宫出血

37(

三

)AUB-L

治疗治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育

要

求

等药物治疗：-

以月经过多为主、已完成生育者，COC

和LNG-IUS

可缓解症状-

有生育要求的妇女可采用GnRH-a、

米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善

后自然妊娠或辅助生殖技术治疗手术治疗：一合并黏膜下肌瘤者，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确-

对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等异常子宫出

血38(

四

)AUB-M子宫恶变及不典型增生包括：1.

内膜恶性疾病：子宫内膜腺癌(最常见)、肉瘤

、癌肉瘤2.癌前病变--子宫内膜不典型增生●当排卵异常型AUB,经过病理学检查确诊为子宫

内膜增生，该诊断应该为AUB-M●亚组根据子宫内膜增生及子宫内膜癌自身的WHO或FICO分类面0异常子宫出血39(

四

)AUB-M

临床表现及诊断不典型增生和恶变是AUB

少见而重要的原因>

临床表现：一

主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生-

少数为IMB,患者常有不孕一常见于PCOS、

肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者诊断：-

对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素(如高血压、肥胖、糖尿病等)、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查一有条件者首选宫腔镜直视下活检异常子宫出血

40(

四

)AUB-M

治疗需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案年龄>40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术

对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫

内膜姜缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3～6个月后行诊刮加吸宫-

如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3～6个月后再复查-

如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗一在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗异常子宫出血

41P

息

肉A子宫腺肌症C凝血功能障碍0排卵障碍L子宫肌瘤E子宫内膜局部异常M子宫内膜恶变及不典型增生I医源性N未归类2011年6月正式发布AUB

PALM-COEINSubmucosalOther42FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.异常子宫出血(五)AUB-C

凝血功能障碍全身系统性的凝血功能紊乱疾病引起的AUB90%的AUB-C可以通过既往病史问询初步识别，可进一步用von

Willebrand因子检验确诊：自初潮以来月经一直很多满足以下任一条：》产后大出血》手术相关出血》口腔操作出血满足以下两个或者以上》淤青1-2次/月》流鼻血1-2次/月》牙龈经常出血》出血相关症状家族史The

FIGO

classification

ofcauses

ofabnormal

uterine

bleeding

inthe

reproductiveyears;FIGO

Menstrual

Disorders

WorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June201异常子宫出

血4

3(

五

)AUB-C

临床表现及诊断>

临床表现：一病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常一除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以

通过筛查甄别具体原因异常子宫出血

44(

五

)AUB-C

临床表现及诊断→诊断：一须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示

可能存在凝血异常，应咨询血液病专家。包括：(1)初潮起月经过多(2)具备下述病史中的1条：·

既往有产后出血·

外科手术后出血·或牙科操作相关的出血(3)下述症状中具备两条或以上：·每月1～2次瘀伤·每月1～2次鼻出血·

经常牙龈出血·

有出血倾向家族史异常子宫出血

4

5药物治疗：一妇科首选药物治疗一主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗一有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血一

氨甲环酸、COC也可能有帮助手术治疗：一药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑改善全身状况后行手术治

疗(包括子宫内膜切除术和子宫全切除术)异常子宫出血

4

6治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，

妇科协助控制月经出血(

五

)AUB-C

治疗(六)AUB-0

排卵障碍包含：·不排卵或者稀发排卵·不存在子宫结构异常·

常见于生殖晚期，LOOP等The

FIGO

classification

of

causes

of

abnormal

uterine

bleeding

in

the

reproductive

years;FIGO

Menstrual

DisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June201异常子宫出血

47(

六

)AUB-O

临床表现及诊断临床表现：异常子宫出血(

六

)AUB-O

治疗治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB

复发，有生育要求者促排卵治疗止血及适用人群：一

孕激素子宫内膜脱落法：适用于血红蛋白>80g/L、生命体征稳定的患者一

大剂量雌激素内膜修复法：出血时间长、量多致血红蛋白<80g/L的青春期患者一

高效合成孕激素内膜萎缩法：此法不适用于青春期患者一

刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变-

COC:

适用于长期而严重的无排卵出血异常子宫出血

49(

六

)AUB-O

治疗治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB

复发，有生育要求者促排卵治疗促排卵治疗：一适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因手术治疗：-

已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除

子

宫异常子宫出血

50(

六

)AUB-O

治疗治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB

复发，有生育要求者促排卵治疗调整周期：

长期治疗

一

主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天

然的孕激素-

COC

主要适合于有避孕要求的妇女-

对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS

,

可减少无排卵患

者的出血量，预防子宫内膜增生异常子宫出血

51(七)AUB-E子宫内膜局部病变特点：无结构及排卵异常原因及临床表现：1.源自子宫内膜内皮素-1,前列腺素-F2a缺乏，造成的局部

凝血机制问题导致HMB2.内膜局部炎症，或局部异常的炎症反应，或内膜血管畸形

,可导致IMB●诊断AUB-E,

基于排除其他可确定异常，并且有着正常的

排卵周期The

FIGO

classification

ofcauses

ofabnormal

uterine

bleeding

inthe

reproductiveyears;FIGO

Menstrual

DisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June201异常子宫出血

52(

七

)AUB-E

临床表现及诊断有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致>

临床表现：一

一类表现为月经过多，周期规律，可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关一

另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长诊

断

：一目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常一

主要基于在有排卵月经的基础上的排除诊断异常子宫出血

5

3(

七

)AUB-E

治疗药

物

治

疗

：建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：一

(1)

LNG-IUS,

适合于近1年以上无生育要求者-(2)氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药(NSAID),

可

用

于

不

愿

或

不

能使用性激素治疗或想尽快妊娠者-(3)短效口服避孕药(COC)-(4)孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg,

从周期第5天开始，连续服用20～21天手术治疗

：-

刮宫术仅用于紧急止血及病理检查-

对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术异常子宫出血

54治疗选择

作用机制减少月经出血量LNG-IUS

局部孕激素作用：抑制内膜增生

95%氨甲环酸

抗纤维蛋白溶解

58%NSAID

抑制前列腺素生成

49%COC

抑制子宫内膜增生43%口服孕激素抑制子宫内膜增生

83%子宫内膜去除术去除子宫内膜的基底层使子宫内膜不可再生与LNG-IUS效果类似子宫切除术

月经出血的器官摘除100%Heavy

menstrual

bleeding,clinical

guideline,Jan.2007,National

Collaborating

Centre

for

Women's

and

Children's

Health

异常子宫出血

55AUB-E各项治疗措施的疗效及作用机制(

八

)AUB-I

临床表现及诊断>

可包括以下临床表现：一避孕药的漏服表现为撤退性出血一

放置宫内节育器可表现为经期延长一

首次应用LNG-IUS

或皮下埋置剂的妇女6个月内常会发生(BTB*)一使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I诊断：一需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定

一必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因*激素治疗过程中非预期的子宫出血异常子宫出血

5

6(

八

)AUB-I

治疗有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若无漏

服可通过增加炔雌醇剂量改善出血因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物应用LNG-IUS

或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放

置前咨询异常子宫出血

5

7(

九

)AUB-N

临床表现及诊断>

临床表现：一动