孕产妇心肺复苏

孕产妇心肺复苏心脏骤停的复苏常温下，心跳停止了：3秒—感头晕10秒—意识丧失、突然倒地30秒—“阿斯综合征”发作40秒—出现抽搐，并瞳孔散大60秒—呼吸停止，大小便失禁3分钟—开始出现脑水肿6分钟—开始出现脑细胞死亡8分钟—“脑死亡”在4分钟内复苏者,一半有存活希望超过4-6分钟开始复苏仅10%可救治超过6分钟仅4%可救治10分钟以上则存活的希望极低时间就是生命目

录一、妊娠期生理变化二、基础生命支持（BLS）三、子宫搬离手法四、高级心血管生命支持（ACLS）五、围死亡期剖宫产（PMCD）六、复苏后的护理七、妊娠期心肺复苏的要点

一、妊娠期的生理改变妊娠期是高血流，低阻力的状态母体血压的任何下降都会影响到子宫的灌注心输出量的20%-30%供应子宫血浆容量增加40%-50%，所以失血量1200-1500ml，才会表现出低血容量的体征，对于失血性休克的孕妇，容量复苏很重要，即使抢救成功，其胎儿结局不良占80%由于子宫增大、乳房肥大，施加外力难于挤压胸廓心脏骤停的原因产科原因非产科原因羊水栓塞麻醉并发症子痫主动脉夹层HELLP综合征出血（非子宫源性）硫酸镁中毒心脏疾病（急性冠脉综合征，心肌梗塞）子痫前期脑血管意外子宫收缩乏力弥散性血管内凝血围术期心肌病败血症血栓二、基础生命支持（BLS）启动应急反应系统（RRT）循环（Circulation）进行胸外按压，频率至少100次/分气道（Airway）开放气道呼吸（Breathing）每6-8秒一次通气尽早开始正压通气除颤（Defibrillation）评估室颤(VF)或伴无脉搏室性心动过速(VT)成人心脏骤停流程图无反应无呼吸或无正常呼吸子宫在脐或脐以上启动快速反应团队BLS反应：至少3名额外人员+相应急救车ACLS：启动孕妇心肺复苏抢救团队第二位应答者：立即取AED并除颤检查脉搏在10秒以内确定脉搏确定有脉搏无脉搏或不确定使用面罩：每5-6秒1次呼吸每2分钟再次检查脉搏记录时间开始高质量的胸外按压除颤实施正确的气道管理持续保持使子宫移位给1次电除颤立即再行CPR

2分钟立即再行CPR

2分钟如未复律每2分钟检查心律如为无脉性电活动液体复苏可除颤性非可除颤性院内心跳骤停孕妇基础生命支持流程三、子宫搬离手法子宫向左推移（LUD）孕20周后发生下腔静脉受妊娠子宫的压迫，阻碍静脉回流，致每搏量和心排血量降低。可以减轻低血压患者下腔静脉的压力，缓解患者的低血压，并能提高心肺复苏的效果。倾斜度25-30度最理想。拉比推好子宫移位的仰卧位确保胸外按压的方向直指脊柱仰卧位时胸外按压的力量要强80%（与左侧卧位时胸外按压相比）通过手法使子宫移位可以增加25%的心输出量四、高级心血管生命支持（ACLS）循环-Circulation建立膈上静脉通道检查心律类型并监护使用合适的药物气道-Airway早期建立高级气道（插管）确定放置位置及设备安全呼吸-Breathing确认供氧充足鉴别诊断-DifferentialDiagnosis查究可逆转的病因并处理院内心跳骤停孕妇高级生命支持流程17孕妇心脏骤停院内ACLS流程图

五、围死亡期剖宫产（PMCD）

（perimortermcesareandelivery）

复苏为目的的剖宫产，实施PMCD的时间越快越好《2015年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南更新解读---特殊病理生理条件下的心肺复苏》国外有报道，在妊娠>30周时，孕妇心脏骤停5分钟之后分娩，婴儿仍然能够存活。Katz等总结了1984年至2004年文献报道的38例PMCS，13例孕产妇最终存活；所有孕产妇均末因PMCS导致循环恶化，12例行PMCS后自主循环恢复，血流动力学得到改善。四分钟规则非孕期成人要复苏成功，心跳呼吸停止时间不得超过5分钟，孕妇对无呼吸心跳的耐受时间仅4分钟，而母亲无呼吸及心跳时,胎儿有不到2分钟的氧储备4分钟未能恢复母亲的自然循环，考虑围死亡期剖宫产减轻对主动脉及下腔静脉的压迫—改善有效循环两条生命（23-24周以上）围死亡期剖宫产的指征有掌握这项技术的人员在场实施手术的设备可获得母体经过4分钟复苏仍无反应知道孕周>20周或子宫明显增大有术后照顾母婴的设施围死亡期剖宫产包

产科配备

刀柄，10号刀片

膀胱拉钩

绷带剪

开腹纱布中号腹腔拉钩Kocher血管钳

止血钳

持针器

镊子

0号肠线

1号Vicryl线

消毒手套

儿科配备

婴儿毛毯

自动充气式气囊:婴儿或儿童型

面罩:新生儿型,婴儿型球形吸痰器

DeLee吸引器

脐带夹

如果器械无法取得,即刻的物品包括一把手术刀用来切开以便分娩,一条毛毯用以包裹新生儿胎儿的评估对于心脏骤停的孕产妇，对于胎儿的评估是没有必要的，同时进行容易耽搁对母体的心肺复苏。如果母体的循环稳定，胎儿的循环也会慢慢稳定下来。如果之前进行了胎儿监护，应及时除去监护，有利于及时进行围死亡期剖宫产（perimortemcesareandelivery，PMCD）。新生儿复苏进行胎儿取出时，和新生儿复苏小组人员及早、有效沟通，以便新生儿小组能够充分准备以及衔接工作。对于多胎妊娠建议能够给每一个新生儿配备一个新生儿复苏小组。六、心肺复苏后的护理如果孕产妇需要继续妊娠，在不干预持续的管理（如气道管理、保持静脉通路开放和各种生命体征检测）情况下，尽量进行左侧卧位心脏骤停复苏后仍昏迷的孕妇进行目标体温管理（亚低温治疗）在不进行手术情况下，最好转送到ICU进行持续监护，同时与原发病进行多学科的治疗，找出心脏骤停的诱因，去除诱因在对孕妇的基础疾病进行干预应用药物时，评估药物对胎儿风险时应始终把孕产妇的健康放在首位考虑同时持续对胎儿进行监护，一旦出现不良迹象，应该重新评估孕产妇和胎儿，当不良迹象持续出现，应考虑进行胎儿分娩。成人心脏骤停自主循环恢复后治疗流程图复苏后母体并发症容易发生肋骨骨折容易发生其他医源性损伤肝脏撕裂伤气胸在子痫前期和血小板减少的病人关注内出血肝脏血肿七、妊娠期心肺复苏的要点启动心脏骤停抢救团队准备好可能需要的紧急剖宫产指定一人记录并每分钟告知已花费时间仰卧位行胸外按压更为有效现在推荐子宫侧方移位手法开始胸外按压在胸骨中点稍偏上用力、快压使血循环和氧供更好使用100%的纯氧-尽早建立高级气道取掉胎儿和子宫监护线（在需要除颤的时候）使用经典的ACLS的药物和剂量如经复苏4分钟未恢复自主循环，准备在5分钟剖宫产分娩孕妇心肺复苏—三个团队T1

CPR团队T2

PMCS团队

T3

NRP团队气道维持*产科医师*新生儿科医师*胸外按压*紧急时急诊医师新生儿科护士子宫移位*手术助手胸外按压的人员两分钟轮换器械护士

知识加油站

心肺复苏的有效指征是什么？自主呼吸及意识恢复大动脉搏动恢复瞳孔由扩大到缩小口唇甲床恢复红润收缩压达60mmHg以上

1、按压中断不应超过10秒。2、按压位置：两乳头连线中点为按压部位，定位后进行按压。3、按压方法：双手掌跟重叠，十指相扣，手指翘起不接触胸壁，掌跟紧贴患者皮肤。4、按压力量适度：肘部关节伸直，用身体重力垂直下压使胸骨下陷≥5cm5、按压频率：≥100次/分，按压与放松时间比例为1:1，胸廓充分回弹。6、按压与呼吸比例为30:2.周而复始5个循环。7、观察胸廓起伏情况，做到有效给氧。8、成人使用1-2L的简易呼吸器，1L简易呼吸器挤压呼吸囊的1/2-2/3，2L简易呼吸器挤压呼吸囊的1/3。9、人工通气时，通气频率10-12次/分，每次给气时间不少于1秒，避免过度通气。10、禁忌症：严重胸廓畸形，广泛性的肋骨骨折，血气胸，心包填塞，心脏外伤等。快速记忆：DR’SABCD参考文献：[1]任洪梁,席宏杰.2015年美国心脏病协会《妊娠期心脏骤停与复苏指南》解读[J].国际妇产科学杂志,2017,44(03):347-349.[2]何亚荣,郑玥,周法庭,等.2020年美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南解读——成人基础/高级生命支持[J].华西医学,2020,35(11):1311-1323.[3]2020年美国心