透析患者合理控制干体重的护理查房

透析患者合理控制干体重

的护理查房目录2341相关知识护理病历护理诊断、措施、目标小结

随着血液净化技术的进步及应用的普及，尿毒症患者长期存活成为可能。如何提高维持性血液透析患者的透析质量，最终使患者的生存质量得到提高，是从事血液净化工作的医护人员面临的一个重要问题.

在透析过程中，干体重和脱水量的确认是比较棘手的。如果处理不好，不但短期内会有血压不稳、钙等物质丢失、人感到不舒服等症状，长期下来还可造成持续性高血压而使心脑血管老化以及心包积液、腹水等危象，严重者会危及生命。因而，找准自己的干体重和控制脱水量标准是透析时必须掌握的重要条件。那么怎样才算找准了，脱到了呢？因此每一位透析患者都应知道自己的干体重是多少，了解干体重是怎么来的以及他的临床意义有哪些，知道这些知识非常重要。干体重的定义干体重是针对透析患者的特有名词，是指身体内无多余水分潴留也不缺水时的理想体重，是透析治疗结束时希望达到的理想体重。干体重是指患者心血管系统稳定，无水钠潴留时的体重。干体重是指透析结束后患者将要但还没有发生低血压综合征，且感觉舒适的体重。干体重的判断标准1、面容:没有眼睑及面部水肿2、症状:无呼吸困难，无颈静脉怒张，无肝肿大，双肺无湿性罗音，无哮鸣音3、血液透析后血压基本正常4、胸部X线片：示心影不大，肺野清晰，无胸水征5、超声心动图：示心脏大小正常影响干体重达标的因素1、尿量及大便影响干体重，(透析前测量体重时,要评估肚子里的“干货”，切勿将大便算作体重增长)2、食物影响，进食后食物自身重量不能算作体重的增加3、衣服的增减4、情绪1.传统方法：生物化学标志物（心钠素、脑钠素），下腔静脉直径，生物电阻抗，在线血容量监测等。传统方法根据患者临床症状、体征、实验室检查、连续的临床评估。最基本的是临床评估，但由于临床医生缺乏经验，只有当患者容量负荷显著增高或降低时才能发现。2、自我评估：1.血色素＞100g/L，

2.每次透析脱水量，不超过体重5%3.没有低蛋白血症透析前血压建议控制在140/90mmHg以内，透析后血压建议控制在130/80mmHg以内。3、身体水肿：查看面部、双眼睑，下肢有无水肿。通常情况下，晚上睡觉早晨容易脸部，眼睑水肿。活动了一天，晚上睡觉前，容易下肢水肿。若存水多了，手掌、指头也会感觉肿胀。4、医疗检查：可以拍胸片或做彩超检查有无胸水、腹水、心包积液。如果存在，可能需要降干体重。5、透析后：透析结束后，没有高血压、低血压、头疼、恶心乏力、失衡等症状。皮肤粘膜无水肿，四肢活动时没有异常，不抽筋或者存在轻微抽筋。不口渴。如何评估干体重干体重的确认

干体重是指维持人体正常生命活动所必要的“净体重”。并非真的是“干到木乃依”。人的总体重60%是水分，它的多少主要靠人的肾脏和汗腺（主要还是肾脏）来调节。肾衰病人由于失去了主要的身体自我自动调节功能，而靠人为的（机器）来调整。因而这个调的“度”（时间和量）就要把握的较为准确。这样才能使“五脏六腑”长期处于一个舒适的环境中“工作、存在”。干体重设置过高，会使身体容量负荷增加，而导致高血压和引发左心室肥厚、心衰、脑出血等疾病，而影响透析生活和生存。1.血压：血压高在175/100mmHg以上（指服药前的血压值）或者吃几种降压药都降不下来的高血压，大多跟干体重不达标、体内水潴留有关。2、心血管：长期过度的水潴留，容量负荷过重和高血压，都会增加心脏负荷，导致左室肥大、动脉硬化等，影响心脏功能；长期高容量负荷和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，还会导致体内交感神经兴奋性增高，而造成动脉压力增高，心律失常等

。干体重的确认干体重过低干体重设置过低，也会对透析和身体产生影响，具体如下：1、干体重设置过低，会引起低血压。严重的，会导致内瘘闭塞。2、影响残余肾功能，加速残余肾功能的减少，甚至丧失。3、会引起血液透析间期低血压，从而引起一系列的并发症，比如：脑供血不足、体位的变换引起头晕、黑朦等。干体重的确认病人的干体重和正常人的一样，是一个变数，随着季节、年龄、饮食、排泄、天气等因素的变化而变化。病人还有一个由于并发症带来损耗的因素。因而要特别注意这些条件的变化，适时对自己干体重进行调整。

另外，在透析过程中，还要注意观察有的病人总是要脱到掉血压，抽筋才认为是脱到了，这是一个误区！在一个相对稳定的时段内，确定了干体重后，每次不一定非要脱的很干，留上一点，也无大碍。为确保不至于潴溜，每间隔一段时间（例如一个月或者两个月）重新确定一次自己的干体重。每次上机前如何确定长了多少？设定多少呢？首先想一想今天上机前大便情况，是否吃饭，吃了多少？如果今天没有大便，而且吃饭也不少，那么长水就可能多，反之就可能少。出现这种情况，就要和正常状态要有所区别，在设定时考虑减少或增加脱水量，在下机后的称重时可能就与预期的干体重重量不一样。或许没脱到你认定的干体重，也不必惊慌。另外考虑透前透后回水的量以及透析中间的饮食量，在设定时可多2000ml-1000ml左右。透析时间长了，可以做到对自己的干体重心中有数。间隔涨水控制

透析间隔控制多少？当然不涨最好，但不涨又是不可能的（个别有尿者例外），由于饮食等原因加上透析频度的间隔时间不一，一般控制在不高于2000~3000ml较宜。透析间隔的涨水控制在自己干体重的3%—5％左右。两次透析间隔期体重增长最好在干体重的3%左右，最多不超过5%。如果隔日透析患者，大多数一周三次，一般体重增长不超过干体重的3%。比如患者体重为50kg，体重增加应不超50x3%=1.5kg，即1500ml；隔两日透析时(存在双休日时段)，体重增长应不超过干体重的5%。患者脱水量如何计算呢?公式为：脱水量=透析前体重-干体重。比如：一位患者干体重为50kg，透析前称其体重为52kg，则52kg-50kg=2kg，即脱水量设为2kg=2000ml。比如：患者体重为50kg，一般体重增加应不超过50x5%=2.5kg，即2500ml；针对特殊病人，如心功能不全、顽固性低血压，更应该控制透析间期的体重增长，一般不超过干体重的2.5%，比如患者体重为50kg，体重增加应不超过50x2.5%=1.25kg，即1250ml。干体重的确认

间隔涨水控制涨水控制除个人控制能力因素，还与透析（钠浓度）有较大关系。有些病人在透析初期由于水钠潴溜浮肿严重，医院在透析时电导度调到较高水平（14.3以上），有的甚至高出正常指标以上，待病人已达正常干体重后，由于害怕水脱不净，始终把电导控制在较高水平（14.3以上），久而久之就行成了恶性循环：涨的多，喝的多！电导度的调动不可在短时间内忽高忽低，调整应逐步稳定，在相对稳定时段循序渐进进行，以免引起电解质紊乱和对心脑血管造成影响！干体重的确认间隔涨水控制：有尿病人的脱水有的病人为了保住现有的尿量而对于自己的喝水量不加控制，在已发生了水肿时仍然坚持不脱水，最后导致腹水和心包积液。其实这也是一个误区！从另一方面讲尿量大，蛋白丢失也多！如果营养供给再不足，虽然“嘴”不受委曲了，但却是在透支身体，后患无穷！因而这类病人应随时观察自己的水钠潴留情况，该脱时一定要毫不犹豫的脱水！不要等到万不得已时才去脱水。这类病人在透析过程中一定要特别注意：1、一旦发现水肿（经常检查脚踝骨处）2、发现心衰（稍加活动就心慌气短）3、饮食突减（无食欲）4、血色素下降5、没有原因的体重上长6、血压升高等干体重的确认间隔涨水控制：有尿病人的脱水这就可能提示体内有水潴留了！这时就要引起重视：该脱水了！这里特别要提及的一点是：有病人有尿。表面上看不“肿”，但是血压持续据高不下（排除其它因素），什么降压药都用了也不管用。实际上他已经有水钠潴留了（有许多这样的病人在有经验的护士的调控下，脱下去好几千克的水后，血压正常了！）。有医生认为，病人有尿就预示着病人还有残余肾功。为了保护“残余肾功”尽可能地不给病人脱水。其实任何事情都有两方面。这样长期下去，残余肾功“可能”保住了，身体的其它器官却遭到了不同程度的损害！干体重的确认日常控制：对于干体重的维持，最根本的解决办法是控制水分的摄入，提高自我管理的自觉性。控制水和盐的摄入是最重要的一条。于日常水分的控制，要做到“吃好、喝少”为原则。吃好，就是“饭要吃好”，保证摄取充足的营养。建议患者应习惯吃干食，每餐进食量有计划分配，尽量不吃汤面等含水量多的食物。不随意吃零食，尤其不随便吃腌制食品。饮食要清淡、低盐，以减轻肾脏负担，也有利于减少口渴的感觉。喝少，就是“水要少喝”，避免增加心脏的负担。钠的摄入量应小于2g/天（一啤酒盖的盐大约为6克，每天的食盐总量就是一啤酒盖的1/3）隐形”含钠较高的食物有皮蛋、板鸭、鲱鱼、红肠、火腿、豆腐脑、香干、豆干、蜜饯、橄榄、烤过的花生、罐装的番茄汁、罐装的玉米、罐装的泡菜等食物。透析治疗：保持合适的透析时间和透析频率，比如：大部分病友都是一周2~3次，每次4小时，间隔一天透析一次。合理的透析时间和频率，可以保证透析中水的清除，直接与透析间期体重增长有关。而每次透析保持较低的脱水量，对于避免透析过程中的并发症，改善透析的长期生存几率是非常有益的。患者干体重的维持方法每天允许水份的摄入总量为前一天的尿量加500ml，如病人前一天尿量为300m1l，饮水量=300ml+500m1=800ml。每天三测，心中有数：

测尿量

测量出入水量（饮水＋服药用水输液量）

测体重（同一时间、同秤、同地点、每日早晚后评估水分是否摄入过多）固定水量，平均分配：利用计量茶杯或玻璃杯，将一日可饮水用量固定容器装好，平均分配到一天当中透析患者水分管理技巧

冰块糖果，缓解口渴：1.把水果汁、牛奶冻成冰块，口渴时含在口中，让冰慢慢熔化，化了就吐掉2.含不太甜的硬糖，嚼口香糖，或挤一点柠檬汁在口中，减少口渴3.稍微口渴时，用棉花棒湿润嘴唇或漱口，十分渴时才小心喝水4.透析前含氮范围、渗透压高、容易口渴，可适量多喝水适量运动，增加出汗：做轻度运动或找事做，尽可能使身体保持活动状态，促进排汗，减少想喝水的感觉，如果心脏不好的人，要控制出汗。透析患者吃水果技巧：水分多的水果：白天吃，运动量大的时候吃。水分少的水果：下午6点至晚上8点以前吃，肚子饿时吃，热量不足时吃。透析患者水分管理技巧疾病介绍患者孙焕见，男，46岁。患者糖尿病16余年，高血压6年余。长期口服药物治疗，2020年10月份因血压高达196/103mmHg，血糖：21.5mmol/L伴心慌胸闷随在蚌埠医学院第一附属医院治疗。经医院检查示：肌酐868umol/L。诊断：肾功能衰竭，在蚌埠第一附属医院行右颈静脉插管并做好内瘘开始诱导透析治疗，随后返回我院继续透析，于2020年1月拨除右侧颈内静脉置管开始经内瘘穿刺规律透析至今，一周三次，一次3h30min。

T：36.3℃P：70次/分R：17次/分BP：120/78mmHg入院诊断：1、CKD5期2、肾性高血压3、糖尿病既往史

患者患有糖尿病十六年余，高血压十余年年。具体用药不详。体格检查患者孙某，男，46岁。患者慢性肾病容，神志清醒，眼睑、口唇及甲床稍苍白，轻度贫血，颜面部略浮肿，呼吸平稳，双肺叩诊清音，未闻及干湿啰音。心界叩诊无扩大，左手前臂外带动静脉内瘘，听诊有震颤音。查血：肌酐：895umol/L，磷：2.09mmol/L血红蛋白：111g/L

现病史患者上机前血压范围150/90mmHg-130/80mmHg于2022年11月1日。设定透析时间3h40min脱水量4000ml透析三小时左右出汗，血压：112/70mmHg遵医嘱暂停超滤后主诉好转。后患者要求提前10min下机，脱水量3400ml。于2022年11月3日设定透析时间3h40min脱水量3600ml三小时出汗，血压：74/56mmHg遵医嘱减少超滤600ml半小时后复测血压:100/62mmHg主诉症状好转。透析脱水量3000ml于2022年11月8日透析脱水量3700ml三小时出汗，血压：110/65mmHg遵医嘱给予0.9%生理盐水200ml输入后复测血压：120/70mmHg主诉症状好转。透析脱水量3700ml于2022年11月10日透析脱水量3600ml三小时出汗，血压：97/70mmHg遵医嘱减少超滤400ml后复测血压：110/65mmHg主诉症状好转。透析结束脱水量3200ml于2022年11月12日调整干体重由73.5kg增加到73.8kg。设置脱水量3000ml，透析3h40min分钟顺利结束。2022年11月15日透析脱水量3500ml三小时血压:109/61mmHg遵医嘱减少超滤200ml后复测血压：130/80mmHg。患者将干体重调整为74Kg，11月17日至今透析3h40min未出现低血压出汗现象，透析顺利结束。实验室检查药物使用情况降压药：米洛地儿PO5mgBid促红素：3000uivtiw左卡尼丁：1.0givqw胰岛素：8.0-9.0uqn护理诊断1.透析中低血压：与脱水量大，有效血容量减少有关2.焦虑：与出汗、血压低疾病困扰有关3.有跌倒的风险：与低血压、低血糖发生有关4.舒适改变，皮肤瘙痒：与血磷控制不佳有关5.知识缺乏：与患者对内瘘及干体重相关知识缺乏有关6.营养失调低于机体需要量：与食欲下降，机体消耗增多7.有关潜在并发症：水电解质，酸碱平衡失调有关透析中低血压：与脱水量大，有效血容量减少有关护理目标：患者透析中未出现低血压护理措施：1.请医生适时调整病人干体重，告知患者每日体重增加≤1kg，透析间期干体重不超过干体重4%。2.透析前充分预冲透析器，透析过程中，采用高钠低温透析，密切监测血压情况，勤巡视，发现低血压、出汗，立即降低血流量、暂停超滤并给予0.9%生理盐水输入，等症状好转后逐渐恢复血流量和脱水速度。3.合适的进餐时间，最好选择在透析1-2小时进餐，并限制摄入量。4.告知出现出汗，打哈欠，头晕，恶心，呕吐等症状及时告知，透析后待病人病情稳定后才能让离开病室。3.低盐低钠饮食，避免进食水分较多的水果4.指导患者如何控制饮水量，使用有刻度的量水杯，每天制定饮水总量。评价：患者愿意采取以上措施宣教并未出现低血压出汗现象焦虑：与出汗、血压低疾病困扰有关护理目标:患者心情放松，情绪正常。护理措施：1、接待患者和善，语气温柔。

2、由于出汗，低血压患者眼盲不知如何处理，情绪焦虑烦躁不安，及时交流谈心并安慰、鼓励患者积极治疗。

3、向患者及家属讲解控制水分摄入量的目的是使患者知道维持干体重的重要性，使患者积极配合治疗，并交代注意事项，使其具有与疾病做斗争的信心。护理评价：患者焦虑情绪得到缓解有跌倒的风险：与低血压、低血糖发生有关护理目标：患者未发生跌倒护理措施：1.合理用药，指导患者当日透析一定要吃早餐，合理使用胰岛素，在家做好血糖，血压的监测，建议身边随时携带糖果，以防低血糖发生。2.患者因眼盲看不见东西，指导患者起床建议使用辅助工具并慢起、慢坐、慢站。以防摔倒。3.指导患者穿防滑鞋，并保持地面干燥评价：患者合理控制干体重，透析过程中未发生低血压、低血糖而引起跌倒舒适改变，皮肤瘙痒：与血磷控制不佳有关护理目标：患者皮肤瘙痒能较前缓解护理措施：1.告知患者高磷的危害，规律透析，指导患者低磷饮食，如肉类可吃猪肉、鸡肉等，水煮去汤汁，蔬菜要切碎并浸泡30min焯水后再进行烹饪，烹饪时减少调味料，大米用水煮后去米汤捞起蒸饭，避免进食坚果类及汤类。2.遵医嘱正确按时服用降磷药，皮肤瘙痒时可隔衣服用指腹轻轻拍打，勿用力抓挠，以免抓破皮肤及抓挠内瘘侧手引起感染3.保持大便通畅，避免便秘导致肠道内磷等物质的重吸收评价：患者通过住院治疗，皮肤瘙痒较前缓解护理目标：患者对合理控制体重相关知识了解护理措施：1、向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。2、告知患者自我评估方法，异常情况及时发现处理。3、做好内瘘的护理，患者控制水分摄入量