患者临床病历管理制度

患者临床病历管理制度第一章总则第一条目的和依据为保障患者临床病历的安全、完整和准确性，规范医务人员的操作行为，提高医疗服务质量，订立本制度。第二条适用范围本制度适用于医院内的全部临床科室和相关人员，在患者临床病历的管理、记录、存储、查阅、传递等方面执行。第三条定义临床病历：指医务人员对患者诊疗过程进行记录的书面或电子形式的文档，包含病史、诊断、治疗及随访等相关数据。医务人员：指在医院内从事医疗、护理、检验、影像等工作的医生、护士、技师等相关人员。第二章病历书写管理第四条书写规范（一）医务人员应依照规定的格式和要求书写病历，包含但不限于患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等内容。（二）病历应使用正确、简洁、通用的医学术语，避开使用模糊或不规范的词汇。第五条书写要求（一）医务人员应依照科室规定及时记录患者相关信息，尽早完成各项病历内容的填写。（二）病历应用工整的书写，字体清楚、不模糊，不得涂改、塞补或乱写乱画。（三）病历页码、签名、日期等必需信息应填写齐全。（四）病历应依据患者就诊情况进行及时更新，确保准确性和连续性。第六条责任和监督（一）科室负责人应严格依照相关要求对本科室医务人员的病历书写进行监督和审核，并及时矫正错误和不规范之处。（二）医务人员应当乐观自动地提高书写质量、完整性和准确性，对本身的病历负责，并接受相关部门的监督和检查。第三章病历存储和保管第七条存储方式（一）医院应建立健全的电子病历管理系统，将患者临床病历电子化，并进行备份和存储。（二）对于无法电子化的纸质病历，医院应订立安全可靠的存储措施，确保防潮、防火、防盗。第八条电子病历管理（一）医务人员使用电子病历系统时，应保护个人登录账号和密码的安全，并遵守涉及病历的保密和隐私规定。（二）医务人员应正确使用电子病历系统，确保病历录入、修改、查询等操作的准确性和完整性。（三）医院应定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统的正常运行和数据的安全性。第九条纸质病历管理（一）纸质病历应依照病历号、姓名和日期等信息进行排序和存放，确保易于查找和使用。（二）对于存储肯定时限后的纸质病历，医院应建立相应的档案管理制度，并订立相应的销毁规定，确保合规和及时处理。第四章病历查阅和传递第十条查阅权限（一）医务人员查阅患者临床病历应符合个人工作职责和相应权限，并依照相关操作规程进行操作。（二）患者和其合法代理人可以依据法律规定申请查阅患者的病历，医院应按规定对其进行办理。第十一条病历传递方式（一）病历传递应严格依照规定的程序和方式进行，包含书面传递、电子传输等。（二）传递病历时，应确保传递过程中数据的完整性和安全性，避开遗漏、窜改或泄露。第十二条病历调取和复印（一）对于需要调取患者病历的医务人员，应确保调取目的合法，并依照规定的程序进行操作。（二）对于需要复印患者病历的医务人员，应保证复印件的质量和完整性，确保数据不被改动或遗漏。第五章病历安全和隐私保护第十三条安全掌控（一）医院应建立健全的病历安全掌控系统，包含但不限于病历查阅的权限掌控、病历传递的安全措施等。（二）医务人员应严守患者隐私，不得私自查阅或泄露患者病历内容，不得将病历用于非医疗目的。第十四条外部合作（一）与外部合作单位（如保险公司、司法机关等）进行病历相关信息的沟通和传递时，医院应签订相应的协议和保密义务，并严格依照相关规定进行操作。第十五条违规处理（一）对于发现患者病历泄露、窜改或其他违规行为的，医院应及时处理，依法追究责任人的责任，并采取相应的惩罚措施。第六章附则第十六条宣传和培训医院应定期开展病历管理规范的宣传和培训工作，加强医务人员的法律意识和规范操作意识。第十七条监督和检查医院内设特地部门或委托第三方机构对病历管理工