肾癌不同亚型的CT、MRI表现及病理基础

肾癌不同亚型的CT、MRI表现及病理基础一、术前影像学诊断肾癌亚型肿瘤的早期发现、正确诊断及有效治疗对患者的预后至关重要。肿瘤的影像诊断是肿瘤诊断过程中一个主要的检查方法，肾脏肿瘤如果术前能得到正确诊断和分期，对临床医生正确制定治疗计划，非常有价值。过去只要发现肾脏有肿瘤，多数采用根治性肾切除，对患者身心的损伤很大。现在随着人们保健意识的增加和影像技术的不断发展，早期癌及小的肾肿块越来越多地被发现。随着外科技术的发展，部分肾切除和在腹腔镜下手术被广泛应用。随着对肾脏不同组织类型肿瘤的各种生物学行为的了解，以及个体化治疗的需求及发展，对术前影像学诊断肾脏亚型的需求越来越多。对于肾脏肿瘤影像学研究目前主要有三方面的任务：第一，肾肿块的定性诊断，是不是肿瘤，是良性的还是恶性的，这是一个永久和长期的主题，也是长期的课题。第二，术前影像诊断肾癌不同组织学亚型，这是我们的研究热点。第三，通过CT的灌注成像和MRI的灌注成像及弥散成像几个方法来进行功能显像，这也是一个研究的热点。二、各亚型肾癌的预后对于各亚型肾癌的预后，国内外都有许多的文章报道。2003年Cheville总结2385例肾癌，不同亚型肾癌5年生存率：透明细胞癌为68.9％，乳头状细胞癌为87.4％，嫌色细胞癌为86.7％；10年生存率分别为60.3％、81.9％、83.3％。2002年Thoenes研究发现，嫌色细胞癌5年生存率可达92％～100％。近年发现如果按分期评价预后，则各种亚型预后相同。肾集合管癌约2/3患者2年内死亡。肾髓质癌手术后平均生存时间为15周。三、影像研究现状关于多期增强CT、MRI扫描诊断肾癌亚型国内外已有多篇报道。结论是CT、MRI多期增强扫描鉴别肾癌亚型有应用价值。四、2004年WHO肾细胞癌病理分类共分为肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、Bellini集合管癌、多房囊性肾细胞癌等10个类型。临床上最多见的是透明细胞癌、乳头状癌和嫌色细胞癌，其他类型较少见。2001年-2008年间共统计472例病人，透明细胞占83.7%，嫌色细胞癌占8.1%，乳头状腺癌占5.7%，多房囊性肾癌占0.4%，其他类型癌占2.1%。从临床的发病率来看，最常见的是透明细胞癌。我们从肿瘤的强化程度、强化模式、密度三个主要方面来区别透明细胞癌、嫌色细胞癌及乳头状癌。肿瘤的强化程度：透明＞嫌色＞乳头；肿瘤伴有坏死、囊性变：透明癌显著多于乳头癌和嫌色；肿瘤边缘强化及不均匀强化：多见于透明细胞癌；肿瘤密度均匀：嫌色癌明显多见于乳头及透明细胞癌。五、影像学诊断肾癌的亚型影像学诊断肾癌亚型的基础来源于肿瘤内部的病理学特点。诊断作用是一些肿瘤根据常见的特征能做出亚型的诊断。诊断难点是因为肾细胞癌病理改变的复杂性及多样性（多种成分混和存在，同一肿瘤表现的多样性）。（一）CT扫描方法CT影像学检查扫描肾脏肿瘤要求首先要进行平扫，然后做增强扫描。增强扫描时经肘静脉注射对比剂一般是300mg/ml。进行动脉期、静脉期和延迟期三期扫描。动脉期要求是注射对比剂25秒后开始扫描，这时显示的肾实质叫皮髓质期；静脉期要持续到静脉注射对比剂后的80-90秒才开始扫描，这时显示的肾实质叫肾实质期；延迟期一般达到110-120秒，这时显示的肾实质叫排泄期。（二）MRI扫描方法核磁共振的扫描方法：要进行平扫，要求有T1WI正反相位，T2WI，T2WIfs,DWI。增强扫描经肘静脉注射对比剂为20ml，动脉期是注射对比剂25秒后开始扫描，静脉期是80-90秒，延迟期是110-120秒。（三）阅图要点1.增强程度（1）轻度强化：≤90-100Hu。（2）中度强化：≤120Hu。（3）高度强化：＞120Hu。2.强化模式方面要观察肿瘤是均匀强化还是不均匀强化。不均匀强化者，要观察是周边强化还是中心强化。3.强化形态即肿瘤强化后的形态表现，边缘是清楚还是模糊。4.强化方式（1）快进快出（2）延迟强化（3）无强化5.在静脉期要观察肿瘤密度是均匀还是不均匀的？不均匀的里面有坏死出血还是有囊性变？或是钙化？（四）肾细胞癌影像表现1．常见特点好发于肾实质边缘处，呈膨胀性生长的实性类圆形、不规则形结节或肿块；少数呈浸润生长及囊性。2.平扫多数呈低密度、密度不均匀。3.增强多数中等或明显强化。六、肾癌不同亚型的表现（一）肾透明细胞癌1.定义透明细胞癌是一种由胞浆透明或嗜酸性的肿瘤细胞构成。2.病理表现细胞含有脂质常呈金黄色，中心常有纤维粘液样间质，肿瘤内有纤细的丰富血管网，常有出血、坏死、囊性变、钙化，因此构成肿瘤剖面呈多彩状。3.影像表现肿瘤密度常不均匀，血供丰富，注射对比剂后强化非常明显，呈“快进快出”的特点（如幻灯15所示）。CT图像：83.9％表现为密度不均匀，70％出现有变性、出血、坏死，10％-15％伴有钙化，10％伴有囊性变。从PPT16的CT平扫图像可以看到肿瘤不规则，里面有弧形钙化，增强后肿瘤有斑片状的不均匀的强化，动脉期强化较明显，静脉期的强化特点是边缘化的地方变成低密度，低密度区增多。冠状位表现同样如此，还可看到钙化点。核磁共振表现为T1信号不均匀，有出血。T2WI图像可以看到更加不均匀，坏死区域密度升高，实性成分密度比T1稍微高一些，还有一些囊性区。标本上可以看到表现为多彩状。PPT17显示的是另一例透明细胞癌，94.6％明显不均匀强化，70％表现为边缘强化，60％落差＞40Hu，表现为“快进快出”。动脉期表现为边缘强化，静脉期可以看到中心密度低，边缘强化的密度变低，中心低密度为纤维粘液样变性。从标本切面看，边缘都是黄色的肿瘤，在显微镜下都是肿瘤细胞。PPT18显示的是核磁共振图像，T1低信号，中心更低。肿瘤成分有信号的增加，中心区域的变性信号更高，增强后周围肿瘤成分有明显增强，中心是低信号。静脉期可以看到肿瘤强化程度降低，中心有坏死，这些坏死是变性，还没有强化。PPT19显示的是另一例透明细胞癌。平扫可以看到密度不均匀的等信号，结节边界不清，增强后有边缘结节状的强化，中间有低密度的区域。静脉期密度降低，核磁共振表现为T1等信号，T2信号有不均匀的增高，增强扫描静脉期的密度信号降低，中心是低信号的区域。透明细胞癌大部分表现为实性或伴有变性、坏死、出血，但也有10%透明细胞癌表现为囊性，12%密度表现为密度均匀的情况。PPT20上面是一例病人，下面是一例病人。从这例病人来看，病灶完全是多房囊性的改变，房间隔非常粗大，而且有明显的强化、不规则，动脉期强化明显，静脉期降低，而且密度降低。从标本剖面来看，表现为多房，实性成分相对较多。所以这是表现为囊性的透明细胞癌。还有少数病人表现为完全实性肿块，密度不均匀，动脉期有斑片状的强化，静脉期对比剂排出后，表现为低密度，强化区域的落差较大。标本切面可以看到，肿瘤完全是实性。PPT21表现为边缘模糊的结节状、斑片状强化，此时诊断肾癌要注意落差。PPT22是另一例透明细胞癌，可以看到右肾CT表现为动脉期明显强化，静脉期降低，但质地很均匀，边缘模糊。核磁共振的T1表现为等信号，T2表现为高信号、不均匀，这种不均匀和静脉期的CT比较，显得更均匀一些。所以核磁共振显示病变的组织分辨率要优于CT。从冠状位来看，动脉期增强，肿瘤不均匀强化，静脉期也表现为不均匀。PPT23显示的是另一例病人，MRIT1权重表现为等信号，T2权重加脂肪抑制剂后，可以看到信号更加不均匀，而且增高。增强后，信号也很不均匀。从CT和标本上看，表现得较均匀，所以核磁共振软组织分辨率高，显示肿瘤内质地的不均匀更佳。（二）肾嫌色细胞癌1.定义嫌色细胞癌的癌细胞大而浅染，细胞膜非常清楚。2.病理表现癌细胞大、丰富，可有灶状钙化和宽厚的纤维间隔，瘤中血管为厚壁血管伴玻璃样变性。剖面常呈均质的浅棕色或褐色。极少见出血、坏死、囊性变。3.影像表现瘤体常较大，边界清楚，无坏死和钙化，密度均匀，血管丰富－呈均匀中等或明显强化，动、静脉期落差小，多数呈持续强化。PPT25显示的是嫌色细胞癌。上面一例病人可以看到肿瘤边界较清楚，密度较均匀，增强后属于中等强化，静脉期表现出边缘清楚的结节，密度也很均匀，没有坏死。下面一例病人也可以看到肿瘤中等强化，密度很均匀，静脉期表现为密度较均匀。落差对比剂是快进慢出。PPT26显示的这组病例，肾嫌色细胞癌57.1％表现为中度到高度的强化，但总体密度低于透明细胞癌。另外，14.3％的落差比较小，大于40HU的非常少，78.6％表现为均匀强化。PPT26显示的是一例嫌色细胞，MRI示T1常呈低信号，T2信号略增高（低于透明细胞癌），增强后呈中等、均匀强化，落差小（同CT）。PPT27显示的是患者的MRI图像86％质地均匀，边界清楚；T1常呈等信号，T2略增高（低于透明细胞癌），中度强化。少部分嫌色细胞癌表现为中部斑片状、网格状强化14％密度可以不均匀，但很少有大片的坏死、出血。PPT30显示的是增强后的核磁图像，可以看到增强后为中等强化，静脉期强化降低，但并不明显。从标本看质地不是很均匀，有一些陈旧的出血灶。（三）乳头状肾细胞癌1.定义乳头状癌是有乳头状或小管乳头状结构的癌。2.病理表现癌细胞呈小管和乳头状生长，构成小囊腔，乳头内有纤细的血管，常有出血、坏死和囊性变，边界清楚可有假包膜。3.影像学表现瘤体较小，血供不丰富－常呈低密度，低度或不强化，CT表现密度低、均匀，而MRI显示常呈不均匀信号。PPT32显示的是一例乳头状癌，可以看到肿瘤表现为低密度，非常均匀，边缘清楚，静脉期可以看到密度基本接近。80％乳头状癌表现为轻度或没有强化，100％落差≤30Hu，60％密度是均匀或欠均匀。PPT33显示的是另一例乳头状肾细胞癌的MRI图像。T1常呈低信号，T2信号仍呈低信号或略增高（低于透明、嫌色细胞癌），增强后无强化或略有延迟强化。PPT34显示的是另一例乳头状癌，可以看到T1权重表现为等信号，T2权重信号稍微高一些，没有明显坏死，DWI有明显受限，增强后动脉期和静脉期的信号几乎没有改变，呈低信号。标本上可以看到质地很均匀。研究中发现40%的乳头状肾细胞癌有延迟强化，强化程度明显低于透明细胞癌及嫌色细胞癌。从PPT35的图像病例上可以看到，动脉期是低密度、欠均匀，增强后，动脉期没有明显的强化，静脉期有些强化区域，说明这个区域是延迟强化。静脉期冠状位图像上可以看到肿瘤密度较均匀，还有一些斑片状的强化区域。PPT36显示的是另一例乳头状癌。在CT上表现为均匀结节，没有坏死。核磁共振上看到T2权重信号明显增高，而且不均匀，增高之处有一些囊性变的区域。标本上可以看到，有一些细小的囊性区域，说明肿瘤的质地不是很均匀。但CT没有显示出来，而核磁共振显示出来，说明核磁共振的分辨率高于CT，有助于诊断。（四）多房性囊性肾细胞癌1.定义多房性囊性肾细胞癌是一完全由囊腔构成的肿瘤，囊腔间隔内有小灶状透明细胞，与肾透明细胞癌I级不能区别。2.病理表现大体剖面与常见透明细胞癌不同的是肿瘤完全由囊腔构成，癌细胞数量很少。边界清楚，囊腔大小不一，充以浆液性或血性液体，20％以上间隔有钙化。3.镜下多数囊腔内衬单层上皮，间隔由纤维组织构成，部分间隔内见灶状透明细胞，细胞巢内微血管较多。PPT38可以看到镜下全是形成一个一个囊的透明细胞，房间隔里都是浆液性，有囊腔，癌细胞的间隔很薄。4.临床特点占肾细胞癌的0.8％，均见成年人，肿瘤发展缓慢，5年生存率达90％以上。5.影像表现肿瘤呈多房囊肿样，边界清楚，与囊肿不同的是房间隔略厚，内有索条状或片状软组织影，囊内壁尚光整。增强后软组织有中度或明显强化。20%以上的肿瘤间隔内有钙化，偶见骨化生。PPT40显示的是一例多房性囊性肾癌，可以看到肿瘤呈多房囊性，囊壁及房间隔略不规则增厚,内有点状钙化，软组织成分有强化。PPT41显示的是另一例多房性囊性肾癌，可以看到平扫CT表现为低密度结节，边缘很清楚，增强后没有明显强化。核磁共振T1表现为低信号，T2的信号增高，但是边界依然清楚。从核磁共振上看肿瘤中有非常细的分格，表现为多房状，增强核磁后信号没有增加，病灶没有强化。超声表现为稍高信号的结节，质地很均匀，回声也很均匀。从标本上看，肿瘤为多房状，里面都是粘液蛋白，虽然质地均匀，但看到分隔和分房。（五）Bellini集合管癌1.定义是来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤。2.病理表现常位于肾脏中心部位，小者可见其发生于肾锥体。切面实性，灰白色，边界不规则。肿瘤可长入肾盂。可见坏死和卫星结节。镜下见有小管和小管乳头状结构，纤维化间质，界不清，不规则的腺样结构浸润肾实质。PPT43显示的是Bellini集合管癌的镜下图像。4.临床特点发病年龄13～83岁（平均55岁），男女发病率之比为2:1。患者常有腹部疼痛、季肋部肿块和血尿。约有1/3患者发现时已有转移。转移至骨者常有成骨现象。有的患者尿细胞学检查阳性。5.影像表现肿瘤多呈浸润状生长，上尿路造影提示是尿路上皮癌。CT/MRI表现浸润状肿块，密度/信号不均匀，边界不清，强化不明显。PPT45显示的是一例集合管癌核磁共振的图像，从T1权重可以看到，肾脏并没有明显增大，为等信号，在T2权重和脂肪抑制图像上看到周围的肾皮质信号增高，在肾盂周围看到一些低信号