运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率

时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率之阿布丰王创作时间：二O二一年七月二十九日(神经内科)为进一步增强护理人员平安意识,消除平安隐患,提高服务质量,降低和防患医疗风险,确保医疗平安,现将今年度不良事件原因进行分析,提出继续改进办法,使广年夜护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,增强防范意识,确保患者平安,是我科护理质量继续改进,要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训,做到举一反三,防止类似事件的再次发生.具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：颠仆1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、颠仆1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理毛病1起三季度：颠仆5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药毛病3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起颠仆用药毛病针刺伤脱管走失其他（口服药未按时服用）术后并发症（穿刺点渗血）医嘱处理毛病误吸口服药漏服总例数一季度10010000002二季度10121101007三季度533100101115神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0111141060二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加,原因分析如下：（1）学生刚下临床,对临床护理把持规范不熟.（2）学生多,带教老师疏于管理,未做到“放手不放眼”.（3）此阶段病房患者人数较前减少,护士平安意识降低,过于放松,核对及巡视病房力度欠缺.针对上图显示,用药毛病、针刺伤、颠仆和脱管分别占12%、17%、17%和29%,为我科1至9月护理不良事件高发类型,列为重点管理对象,PDCA改进办法如下：颠仆P阶段——现状调查2015年1月至8月,神经内科共发生护理不良事件24起,其中颠仆不良事件共7起,占不良事件的比率为29.17%,因此,将颠仆列为2015年整改的重点部份之一,统计分析如下：颠仆不良事件统计表相关内容年龄神志活动时间地址颠仆史视力常需上茅厕分类年夜于即是65岁小于65岁清楚欠清正常无耐力15:00~21:0000:00~07:00其他时间段茅厕病房和走廊病房外有无正常欠安是不是人数347061115232074325经上述统计表可看入迷志清楚、活动能力正常、无颠仆史、视力正常、不常需上茅厕的患者更易发生颠仆,而往往这类患者又最不容易被重视为颠仆高危患者.主要根因分析：抽样调查60位住院患者对颠仆预防办法掌握情况进行汇总分析（颠仆风险管理检查记录表：检查项目检查病人总数颠仆未掌握人数未穿合适的裤子和防滑鞋606久躺后头晕,改变体位未遵循三部曲608防护办法不到位6010睡觉没有时使用护栏,离床活动有人照顾601私人物品未收纳招致过道欠亨畅601湿性拖地后走动601将经常使用物品放在可触及位置,会使用呼叫器603相关宣教不到位6015汇总分析后我科预防颠仆健康宣教掌握率为75%,发生颠仆的主要原因分析如下表：造成颠仆的原因例数百分比累计百分比第1项：相关宣教不到位1533%33%第2项：防护办法不到位1022%56%第3项：久躺后头晕,改变体位未遵循三部曲818%73%第4项：未穿合适的裤子和防滑鞋613%87%第5项：将经常使用物品放在可触及位置,会使用呼叫器37%93%第6项：湿性拖地后走动12%96%第7项：私人物品未收纳招致过道欠亨畅12%98%第8项：睡觉没有时使用护栏,离床活动有人照顾12%100%如图病人主要颠仆原因分析：相关宣教不到位；防护办法不到位；久躺后头晕,改变体位未遵循三部曲；未穿合适的裤子和防滑鞋.D阶段——拟定办法并实施加强护士责任心教育,在患者入院之时及住院过程中对患者屡次宣教,静态评估患者颠仆风险因素,加强护患沟通,重视对患者及家属的宣教,并告知预防颠仆的目的及重要性,针对分歧的接受水平采用通俗易懂的语言反复屡次强化,取得患者及家属理解与配合；要求床头挂预防颠仆警示牌,制作预防颠仆警示牌地标和预防颠仆十知道的宣教手册,将宣教内容上墙共患者观看,增进其掌握,要求所有住院患者入院后均依照颠仆评分表进行评估,评估率须到达100%；加强科室业务学习与专科培训,提高护士专业能力,做到正确评估、观察病情,及时与医生沟通,密切观察患者用药后反应,对输液患者,家属必需24小时留陪；协助患者做好基础护理工作；弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控.C阶段——效果确认1、护士长及质控小组成员按质控标准检查护士对颠仆高危患者防范办法的落实情况；2、护士长考核护士对患者颠仆风险评估与告知情况；3、护士长检查患者及陪护人员对颠仆预防办法及应急预案的掌握情况.经过一个月的继续改进,随机调查60名住院患者对颠仆预防办法掌握情况汇总分析,掌握率为95%,9月未再发生颠仆不良事件检查项目检查病人总数颠仆未掌握人数未穿合适的裤子和防滑鞋601久躺后头晕,改变体位未遵循三部曲600防护办法不到位600睡觉没有时使用护栏,离床活动无人照顾601私人物品未收纳招致过道欠亨畅600湿性拖地后走动601将经常使用物品放在可触及位置,会使用呼叫器600相关宣教不到位600改善前后患者对预防颠仆健康教育掌握率比较分析如下图：改善前和改善后患者发生颠仆例数比较分析如下图：A阶段——处理通过对策实施之后,截至目前为止,暂无颠仆不良事件发生,且颠仆风险管理因素查检不达标数均已达标,因此,我们将继续落实改进办法,并坚持改进方法的运用,保证颠仆不良事件发生率为0.科内制定颠仆宣教流程,为护士提供工作指引.所有住院患者严格进行颠仆高危评分,评估率每月到达100%.二级质控每周检查一次,护士长每月检查一次执行情况,与绩效挂钩.改进活动结束之后,我科对此问题进行跟踪改进,效果一直在继续.附件1颠仆坠床宣教流程一.目的希望通过预防办法,而减少患者颠仆、坠床发生率,提醒医务人员识别高风险患者,对工作中不服安的因素采用预防办法,防止病人颠仆、坠床.二、界说1、颠仆：指患者突然或非故意倒于空中或比初始位置更低的处所.2、坠床：指患者未正确使用床挡或未采用相应呵护办法,从床上坠下.三、应急预案1患者失慎坠床/颠仆,护士应立即奔赴现场,并迅速通知医生检查.2、医生参加前,对患者进行初步判断,如丈量血压、心率、呼吸,观察意识等.3、医生参加后,向医生提供患者信息,协助医生检查患者全身状况和局部受伤情况.4、视病情协助医生进行分级处理一级：患者无明显组织损伤或仅轻度擦伤、伤害、皮肤小撕裂伤而无需特别处理者.处理：扶持或用轮椅将患者送回病房,嘱其卧床休息,抚慰患者,注意观察病情.二级：患者有明显的局部组织损伤,如皮肤撕裂伤、韧带损伤、骨折等,无脏器损伤及意识障碍等症状.处理：视伤情实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗护理处理,加强病情观察,发现异常及时陈说医生并协助处理.三级：患者坠床/颠仆后,呈现意识丧失、精神或身体状态改变等,伤害水平严重影响患者治疗及造成住院天数延长.处理：a.对有疑骨折、肌肉损伤、韧带损伤的患者,根据受伤的部位和水平,采用适当的搬运方法,并协助医生进行医疗处理.b.对摔伤头部、有意识障碍等有生命危险的患者,应立即呵护颈椎,将患者安排在病房,遵医嘱采用相应的急救办法,并严密观察生命体征的变动.5、科主任、护士长陈说,需要时陈说院总值班.6、助医生通知患者家属.7、记录患者坠床/颠仆的经过及抢救过程.填写不良事件陈说单并上报.四、预防颠仆办法1、病人及家属病人有颠仆的危险.2、知家属24小时陪伴,尤其在患者活动熬炼时,应有人陪伴,若离开请与值班护士联系.3、病人及家属关于药物作用的注意事项.4、合适的裤子,以免绊倒；穿防滑鞋.5、患者改变体位欲活动时应遵守“三步曲”,即平卧30秒→双腿下垂30秒→行走,防止突然改变体位,引起体位性低血压,特别是夜间.6、现双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时,立即原地坐/蹲下或靠墙,呼叫他人帮手.7、病人使用病房及卫生间扶手.8、用物放置病人易取处,教会使用呼叫器.9、给予便器,床上（边）年夜小便.10、床档、使用约束带、使用助行器.11、要时协助病人上、下床,协助病人如厕.12、免空中积水、湿滑,消除床旁及通道障碍.13、调至合适高度；及时锁上病床及轮椅的轮轴.五、宣教流程1、入院时主要介绍环境、院内设施的使用、平安警示牌的含义等.指导病员及家属掌握预防颠仆坠床的办法,见前面第四点；示范预防颠仆坠床的举措和把持,评价效果.2、据颠仆坠床评分选择再次评价的时间,并做好记录.六、流程图入院宣教入院宣教颠仆坠床风险评估介绍办法示范把持效果评价并做好记录附件2：预防颠仆宣教单请告知护士您曾颠仆/坠床的原因,以便做好相应的预防；当您服用一些特殊药物如镇静安息药等感到头晕不适时,应暂时卧床休息,防止下床活动致颠仆/坠床；恰当使用床挡、走廊扶手、卫生间扶手等设施以防颠仆/坠床.若床档已拉起,下床时请先将床档放下来,切勿翻越致颠仆/坠床；当家属/陪伴发现病人有躁动、意识不清时,请拉起床档,并通知护士适时给予呵护性约束；请将物品尽量收于柜内,以坚持走道宽敞；请穿防滑鞋,切勿打光脚、着硬底鞋、慎穿拖鞋；若发现空中有水渍,请告诉工作人员,并防止在有水渍处行走,以防失慎颠仆；病房夜间应坚持地灯开启状态,以防下床颠仆/坠床；当您需要任何帮手而无家属在旁时,请立即按呼叫器告知护士；若失慎颠仆/坠床,请尽快通知医务人员,以便及时处理并可将伤害减至最小.用药毛病P阶段——现状调查随机抽查神经内科四个病区护士核对制度的落实情况（每周2次,全月共32次）检查,统计情况如下：神经内科护理核对制度落实专项检查表——用药毛病核对专项督查表检查内容应得分实得分扣分原因1、有身份识别与腕带使用制度、无名患者身份识别方法与核对流程（1分）；32322、有患者转科的相关制度、医嘱核对与处理流程（1分）；32323、有核对制度并提供符合相关把持规范的护理服务,有记录（1分）；3229神内1、2、3本月随机检查过程均发现名字有代签现象.4、有开具医嘱的相关制度及廓清流程,紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程（1分）；3231神内4本月随机检查8名护士有1名护士不熟悉开具医嘱的相关制度.5、有核对制度落实监督与评价机制（1分）；3230神内1本月随机检查8名护士有2名护士没有落实核对制度.6、有观察、了解和处理患者用药与治疗反应的制度与流程（1分）；32327、护士知晓并掌握上述制度与流程的内容（1分）；32328、所有住院患者使用“腕带”识别患者身份,腕带信息准确、字迹清晰（1分）.3230神内1、3本月随机检查8名患者腕带佩戴情况,六名腕带合格,佩戴方法正确,神内1一名患者腕带二维码不清晰,无法使用PDA扫描,神内3一名患者未佩戴腕带,放置在柜子里.9、诊疗活动时对病人实施两种以上的识别方法（让病人说出自己的名字、看腕带、核对住院号、扫描腕带等）（★）（5分）；160150神内2、4本月随机检查8名护士把持（输液、输血、口服给药等）核对制度落实情况,各均有2名护士在为患者发放口服药前只用了一种方法核对患者信息.10、把持前、中、后认真核对患者信息、药品、治疗项目是否正确（★）（5分）；160145神内2本月随机检查8名护士把持（输液、输血、口服给药等）核对制度落实情况,其中两名护士在为患者静脉输液后忘记核对.神内3本月随机检查8名护士把持（输液、输血、口服给药等）核对制度落实情况,其中有1位护士在把持中没有进行核对.11、患者转科交接时执行身份识别制度和流程（3分）；9690神内1、4本月随机检查8名护士对患者交接执行身份制度和流程时,各一名护士不清楚交接流程.12、患者转科前进行病情及活动能力评估、病情小结（1分）；3231神内1本月随机检查8名护士,有1名护士在患者转科前为对患者进行病情及活动能力评估.13、有转科交接挂号（1分）；3230神内3本月随机检查8名护士,有2名护士在为患者进行转科交接时挂号不全.14、遵医嘱正确提供治疗给药等护理服务,观察、了解和处理患者用药与治疗反应（3分）；9687神内1、2、3本月随机检查8名护士,均有一位护士在为患者进行护理把持时,对患者用药后的观察和处理不及时.15、医嘱每天核对两次,护士长每周至少介入医嘱核对1次（2分）；646416、邀请患者及家属介入核对（2分）.6460神内1、2本月随机检查8名护士把持核对制度落实情况,各一名护士在为昏迷患者行治疗前未和家属核对调查结果：2015年8月份共四个病区共进行32次护理核对落实情况质控检查,检查项目总分960分,总扣分是55分.监测指标核对制度落实腕带识别制度落实制度流程标准分1767检查系数323232未涉及项目分000应得分544192224扣分36127实得分508180218达标率（%）93.493.7596.9监测指标核对制度身份识别制度流程达标率（%）93.493.7596.9合格率（%）100100100目标设定：改进前护理核对落实达标率为93.4%,腕带标识制度为93.75%,制度流程96.9%,设定目标为改进后落实比率继续上升,最终到达医院质量管理目标100%依上图所示缺乏之处,进行根因分析讨论,原因如下：原因分析：对核对制度不重视,把持前未严格执行核对制度,身份识别方法不正确,存在侥幸心理.1、加强核对制度的落实：重新认真学习用药制度及流程,在制度掌握同时,规范静脉用药和口服药发放的把持流程别是外出患者口服药的管理,在护理工作中规矩思想,严格执行三查七对制度；2、责任护士和值班护士工作中要严格要求自己,明确各自的职责,切忌主观臆断,存侥幸心理；3、强化细节管理,工作中要有重点,做到统筹安插,同时严格要求自己,认真巡视病房,发现问题及时处理；4、护士长按期检覆按核,按期组织科室讨论问题查找原因,采用针对性整改办法,提高护理服务质量.D阶段——拟定办法并实施1、护士长组织科室学习核对制度、身份识别制度、给药流程及发生毛病后的的应急处理方法.（自学）2、护士把持前严格执行身份识别制度及核对制度,邀请患者共同介入核对.3、对用药毛病进行应急演练,争取人人掌握；新职工要主动学习并熟悉各种药物,医嘱处理流程、药物配制流程、输液流程等必需严格落实双人核对,导师严格带教,掌握工作方法；4、严格执行交接班流程,交接班时认真检查病房及病人,掌握患者的治疗和去向；5、严格实习带教,“放手不放眼”,确保患者平安.C阶段——效果确认通过1个月的继续改进,汇总相关数据,改进后9月份核对制度及身份识别制度的掌握及落实合格率呈继续上升状态：检查内容应得分实得分扣分原因1、有身份识别与腕带使用制度、无名患者身份识别方法与核对流程（1分）；32322、有患者转科的相关制度、医嘱核对与处理流程（1分）；32323、有核对制度并提供符合相关把持规范的护理服务,有记录（1分）；3231神内4本月随机检查过程发现输液卡上有未签字现象4、有开具医嘱的相关制度及廓清流程,紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程（1分）；32325、有核对制度落实监督与评价机制（1分）；32316、有观察、了解和处理患者用药与治疗反应的制度与流程（1分）；32327、护士知晓并掌握上述制度与流程的内容（1分）；32328、所有住院患者使用“腕带”识别患者身份,腕带信息准确、字迹清晰（1分）.3230神内3本月随机检查8名患者腕带佩戴情况,六名腕带合格,佩戴方法正确,其余两名患者腕带未带,放于床头柜.9、诊疗活动时对病人实施两种以上的识别方法（让病人说出自己的名字、看腕带、核对住院号、扫描腕带等）（★）（5分）；160155神内3本月随机检查8名护士把持（输液、输血、口服给药等）核对制度落实情况,其中一名护士在为患者输液时只用了一种方法核对患者信息.10、把持前、中、后认真核对患者信息、药品、治疗项目是否正确（★）（5分）；160145神内1本月随机检查8名护士把持（输液、输血、口服给药等）核对制度落实情况,其中两名护士在为患者静脉输液后忘记核对.神内4本月随机检查8名护士把持（输液、输血、口服给药等）核对制度落实情况,其中有1位护士在把持后未进行核对.11、患者转科交接时执行身份识别制度和流程（3分）；9690神内3本月随机检查8名护士对患者交接执行身份制度和流程时,有2名护士未按要求执行.12、患者转科前进行病情及活动能力评估、病情小结（1分）；3231神内1本月随机检查8名护士,有1名护士在患者转科前为对患者进行病情及活动能力评估.13、有转科交接挂号（1分）；3230神内1.3本月随机检查8名护士,各1名护士在为患者进行转科交接时挂号不全.14、遵医嘱正确提供治疗给药等护理服务,观察、了解和处理患者用药与治疗反应（3分）；9690神内4本月随机检查8名护士,其中有2位护士在为患者进行护理把持时,对用药后病情观察和处理不及时.15、医嘱每天核对两次,护士长每周至少介入医嘱核对1次（2分）；646416、邀请患者及家属介入核对（2分）.6462神内2本月随机检查8名护士把持核对制度落实情况,有一位护士对表述不清的患者核对进行输液核对时未与家属确认.调查结果：2015年9月四个病区共进行32次护理核对落实情况质控检查,检查项目总分960分,总扣分是41分.监测指标核对制度落实腕带识别制度落实制度流程标准分1767检查系数323232未涉及项目分000应得分544192224扣分2876实得分516185218达标率（%）94.996.497.3监测指标核对制度身份识别制度流程达标率（%）94.996.497.3合格率（%）1001001002015年神经内科用药八九月平安监测专项督查结果有明显提高,同期指标比较分析如下：检查项目核对制度落实腕带识别落实制度流程八月93.493.7596.9九月94.996.497.3A阶段——处理针对存在的问题和解决方法,形成标准：根据不良事件发生的类型制定相应的护理核对制度专项督查表；2、二级指控及护士长严格落实每周两次核对制度专项检查并继续监控,每月进行监测并做好信息反馈；3、护士长每月组织全科室成员召开护理平安讨论会,对存在的问题查找原因,采用针对性的整改办法,根绝用药误等不良事件发生,确呵护理平安.因PDCA质量改进只进行了1个月,尚未结题,但已初见成效,我们将按标准化工作制度和工作流程来完成护理核对落实工作,以到达预期目标.针刺伤P阶段——现状调查调查我科护士职业流露情况（每周两次,全月共8次,随机检查1名护士把持）检查,统计情况如下：神经内科8月针刺伤专项检查督查表（汇总表）检查内容回套针头（5分/人）针尖指向身体某部份（5分/人）未分离针头（5分/人）锐器未装入专用容器（5分/人）锐器盒未及时更换（5分/人）未掌握针刺伤处理流程（5分/人）一病区10551555二病区1510105510三病区1010510105四病区101055105总扣分4535253530252015年八月份神经内科四个病区针刺伤扣分详表神经内科一病区8月针刺伤专项检查督查表检查内容回套针头（5分/人）针尖指向身体某部份（5分/人）未分离针头（5分/人）锐器未装入专用容器（5分/人）锐器盒未及时更换（5分/人）未掌握针刺伤处理流程（5分/人）第一周555555第二周500500第三周000500第四周000000总扣分10551555神经内科二病区8月针刺伤专项检查督查表检查内容回套针头（5分/人）针尖指向身体某部份（5分/人）未分离针头（5分/人）锐器未装入专用容器（5分/人）锐器盒未及时更换（5分/人）未掌握针刺伤处理流程（5分/人）第一周1055555第二周505000第三周050005第四周000000总扣分1510105510神经内科三病区8月针刺伤专项检查督查表检查内容回套针头（5分/人）针尖指向身体某部份（5分/人）未分离针头（5分/人）锐器未装入专用容器（5分/人）锐器盒未及时更换（5分/人）未掌握针刺伤处理流程（5分/人）第一周5105555第二周500050第三周000500第四周000000总扣分1010510105神经内科四病区8月针刺伤专项检查督查表检查内容回套针头（5分/人）针尖指向身体某部份（5分/人）未分离针头（5分/人）锐器未装入专用容器（5分/人）锐器盒未及时更换（5分/人）未掌握针刺伤处理流程（5分/人）第一周555555第二周500050第三周050000第四周000000总扣分101055105监测指标回套针头针尖指向身体某部份未分离针头锐器未装入专用容器锐器盒未及时更换未掌握针刺伤处理流程标准扣分555555检查系数323232323232总扣分453525353025扣分比（%）28.12521.87515.62521.87518.7515.625目标设定：设定目标为改进后落实比率继续上升,最终到达医院质量管理目标100%依上图所示缺乏之处,进行根因分析讨论,原因如下：原因分析：护士对自我呵护意识薄弱,把持不规范,对职业流露不重视垃圾分类过程中不注意细节,自我呵护意识薄弱,器盒满三分之二未及时更换；薄弱时段人员紧张,护士为节约时间,在垃圾分类时举措潦草；利器盒设计不够科学,盒口太小,有些利器不容易放进盒内.D阶段——拟定办法并实施所有护士严格落实各项把持规程,增加平安防范意识；强化细节管理,每个人都注意工作细节,存在缺乏继续改进加强交接班制度的落实,各班都要注意环境卫生的交接,每一班都做好自己,确保平安；与后勤联系,更换利器盒；目前直接领用年夜号利器盒（口径较年夜）,解决因盒口小利器聚积问题；加强责任心,强化慎独精神；防范办法要到位,减少或防止危险举措.C阶段——效果确认通过1个月的继续改进,汇总相关数据,改进后9月份针刺伤监测指标扣分比呈继续下降状态：神经内科九月份针刺伤专项督查表（汇总表）检查内容回套针头（5分/人）针尖指向身体某部份（5分/人）未分离针头（5分/人）锐器未装入专用容器（5分/人）锐器盒未及时更换（5分/人）未掌握针刺伤处理流程（5分/人）一病区050050二病区505000三病区055000四病区005500总扣分510155502015年八月份神经内科四个病区针刺伤扣分详表神经内科一病区9月针刺伤专项检查督查表检查内容回套针头（5分/人）针尖指向身体某部份（5分/人）未分离针头（5分/人）锐器未装入专用容器（5分/人）锐器盒未及时更换（5分/人）未掌握针刺伤处理流程（5分/人）第一周000000第二周050000第三周000050第四周000000总扣分050050神经内科二病区9月针刺伤专项检查督查表检查内容回套针头（5分/人）针尖指向身体某部份（5分/人）未分离针头（5分/人）锐器未装入专用容器（5分/人）锐器盒未及时更换（5分/人）未掌握针刺伤处理流程（5分/人）第一周000000第二周000000第三周505000第四周000000总扣分505000神经内科三病区9月针刺伤专项检查督查表检查内容回套针头（5分/人）针尖指向身体某部份（5分/人）未分离针头（5分/人）锐器未装入专用容器（5分/人）锐器盒未及时更换（5分/人）未掌握针刺伤处理流程（5分/人）第一周000000第二周050000第三周005000第四周000000总扣分055000神经内科四病区9月针刺伤专项检查督查表检查内容回套针头（5分/人）针尖指向身体某部份（5分/人）未分离针头（5分/人）锐器未装入专用容器（5分/人）锐器盒未及时更换（5分/人）未掌握针刺伤处理流程（5分/人）第一周000000第二周005000第三周000500第四周000000总扣分005500监测指标回套针头针尖指向身体某部份未分离针头锐器未装入专用容器锐器盒未及时更换未掌握针刺伤处理流程标准扣分555555检查系数323232323232总扣分51015550扣分比（%）3.1256.259.3753.1253.1250神经内科八、九月份针刺伤专项督查表比较监测指标回套针头针尖指向身体某部份未分离针头锐器未装入专用容器锐器盒未及时更