医疗机构安全合同协议书范文

医疗机构安全合同协议书范文

甲方（医疗机构）：______________________

地址：______________________

法定代表人：______________________

联系电话：______________________

乙方（患者/患者家属）：______________________

地址：______________________

身份证号码/护照号码：______________________

联系电话：______________________

鉴于甲方是一家依法注册并持有合法执业许可证的医疗机构，乙方为接受医疗服务的患者或其家属，为了明确双方在医疗服务过程中的权利和义务，保障双方的合法权益，经双方协商一致，特订立本合同协议书。

第一条医疗服务内容

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：____________________。

1.2甲方提供的医疗服务应符合国家和地方的医疗法规、标准和规范。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

2.1.1甲方有权根据乙方的病情和医疗需要，制定合理的治疗方案。

2.1.2甲方应保证其医疗服务人员具备相应的执业资格，并按照医疗规范提供服务。

2.1.3甲方应保证医疗服务的质量和安全，采取必要措施防止医疗事故的发生。

2.1.4甲方应尊重乙方的知情同意权，及时、准确地向乙方提供医疗信息，并取得乙方的同意。

2.2乙方的权利与义务：

2.2.1乙方有权了解其病情、治疗方案、可能的风险及预后等信息。

2.2.2乙方应如实向甲方提供个人健康信息，配合甲方的诊疗活动。

2.2.3乙方应按照甲方的指导，按时接受治疗和检查。

2.2.4乙方应按时支付医疗服务费用。

第三条医疗风险与责任

3.1甲方应尽最大努力避免医疗事故的发生，但由于医疗行为的复杂性和不确定性，甲方不保证医疗服务的结果。

3.2若因甲方的过错导致乙方受到损害，甲方应依法承担相应的赔偿责任。

3.3若因乙方不配合治疗或违反医嘱导致损害，甲方不承担责任。

第四条费用与支付

4.1乙方应按照甲方提供的医疗服务收费标准支付费用。

4.2乙方应在每次医疗服务结束后的______天内支付相应的费用。

4.3若乙方未按时支付费用，甲方有权暂停提供后续服务，并依法追索欠款。

第五条保密条款

5.1甲方应对乙方的个人信息和医疗信息保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。

5.2乙方应对甲方提供的医疗信息保密，不得泄露给无关第三方。

第六条合同的变更与解除

6.1双方协商一致，可以变更或解除本合同。

6.2若一方违反合同约定，另一方有权要求解除合同，并要求违约方承担违约责任。

第七条争议解决

7.1本合同在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决。

7.2若协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第八条其他

8.1本合同自双方签字盖章之日起生效。

8.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：______________________

法定代表人（签字）：______________________

日期：_____