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文档简介
精神障碍体检安全协议书范文
甲方(体检机构):_____________________
地址:_____________________
联系电话:_____________________
乙方(体检者):_____________________
身份证号码:_____________________
地址:_____________________
联系电话:_____________________
鉴于甲方是依法注册成立的医疗机构,具备进行精神障碍体检的资质和条件;乙方希望接受精神障碍体检,以评估其精神健康状况。为确保体检过程的安全、有效,甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则,经协商一致,签订本协议书。
第一条体检目的
乙方希望通过本次体检,获取关于其精神健康状况的准确信息,以便采取适当的预防、治疗措施。
第二条体检项目
甲方将为乙方提供以下体检项目:
1.精神状况评估;
2.必要的心理测试;
3.根据评估结果,可能需要的进一步检查或咨询。
第三条体检流程
1.乙方需提前向甲方预约体检时间,并按约定时间到达体检地点;
2.乙方到达后,需如实填写体检表格,并提供必要的个人健康信息;
3.甲方将根据乙方的具体情况,安排相应的体检项目;
4.体检结束后,甲方将在约定的时间内出具体检报告。
第四条体检费用
乙方应按照甲方公布的收费标准支付体检费用。具体费用为:人民币__________元(大写:__________元整)。
第五条双方权利与义务
1.甲方应保证体检过程的专业性、安全性,确保体检结果的准确性;
2.甲方应保护乙方的隐私,不得泄露乙方的个人信息和体检结果;
3.乙方应如实提供个人健康信息,配合甲方完成体检;
4.乙方应按时支付体检费用,并遵守甲方的体检规定。
第六条体检结果的解释与使用
1.甲方出具的体检报告,仅供乙方个人参考,不得用于其他用途;
2.乙方对体检结果有疑问,可在收到报告后__________个工作日内提出复检要求;
3.甲方应为乙方提供体检结果的解释服务,帮助乙方理解体检结果。
第七条违约责任
1.如甲方未能按约定提供体检服务,应退还乙方已支付的费用;
2.如乙方未按时支付体检费用,应按未支付金额的__________%支付违约金;
3.如因一方违约给对方造成损失,违约方应承担相应的赔偿责任。
第八条争议解决
本协议在履行过程中如发生争议,双方应首先通过协商解决;协商不成时,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条其他
1.本协议自双方签字盖章之日起生效,有效期至体检结束并出具报告之日止;
2.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力;
3.本协议未尽事宜,双方可另行协商解决。
甲方(盖章):_____________________
授权代表(签字):_____________________
日期
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