第十五章 烧伤 冷伤 咬螫伤课件

第一节热力烧伤第十五章烧伤冷伤咬螫伤烧伤2-掌握1.烧伤概念

2.烧伤面积估算、深度识别？

3.烧伤分度？

4.烧伤休克期病理生理特点？烧伤2-烧伤是最古老、最常见的一种损伤，尤其是近代工业的兴起，如火药、石油、天然气等，所以烧伤成为重要的工业及生活外伤，我国每年有2~3千万患者。烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤作为一种外伤，常继发其他复合损伤。常见的是由于伤者奔跑逃命而意外摔倒或从高处坠下，而导致的受伤。烧伤2-

烧伤：由热力所引起的组织损伤统称烧伤，主要是皮肤损害。严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管，甚至内脏。如火焰、热液（水、油、汤）、热蒸气、热金属和高温气体等等。（由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴，其特点同热力烧伤有所区别）例：烤汽油箱火中加油汽油瓶锅炕相连玩火

烟花森林大火烧伤2-烧伤2-在烧伤外科方面，我国的临床治疗水平已达到世界领先。早在1958年，上海瑞金医院成功地救治了一位烧伤面积89%，其中Ⅲ度烧伤占23%的钢铁工人，这例医学奇迹震惊了世界。烧伤2-60年代末，我国首创了大面积深度烧伤早期切痂大张异体皮开洞嵌入自体皮的手术方法，在国际上被称之为“中国法”，它使大面积烧伤的治疗实现了历史的飞跃。烧伤2-目的：对烧伤的严重程度有一个基本的估计，作为设计治疗方案的参考伤情判断:一、烧伤2-*(一):烧伤面积的估算:

新九分法手掌法伤情判断:烧伤的严重程度与面积深度有关烧伤2-新九分法

按体表面积划分为11个9%的等分，另加1%构成100%的体表面积。儿童头大，下肢小。（面积的估算比较精确）烧伤2-烧伤2-手掌法

五指并拢，一掌面积（患者本人手掌）占人体面积的1%。

（面积的估算比较快捷，但不精确）烧伤2-手掌法手掌法烧伤2-例如：一患者不慎被开水烫伤右前臂、右手及右足足背。烧伤2-

三度四分法：Io、浅IIo

、深IIo

、IIIo

浅度烧伤：

Io、浅IIo

深度烧伤：深IIo

、IIIo

烧伤后的热力作用是不均匀的，或者创面发生感染及休克，创面深度可以增加。烧伤早期深度难以识别。临床上需反复多次核对。（二）烧伤深度的识别烧伤2-烧伤2-I度——又称红斑性烧伤。局部干燥、疼痛、微肿而红，无水疱。3~5d后，局部由红转淡褐色，表皮皱缩、脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合。浅II度——局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体（有时为淡红色）或含有蛋白凝固的胶状物。将水疱剪破及欣开后，可见红润而潮湿的创面，质地较软，疼痛敏感，多为脉络状血管网。烧伤2-

深II度——局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。将坏死表皮去除后，创面微湿、微红或白中透红、红白相间，质较韧，感觉迟钝，温度降低，或细小树枝状血管枝，伤后1~2d更明显。

III度——又称焦痂性烧伤。局部苍白、黄褐或焦黄，严重者呈焦灼状或炭化。干燥、无水疱、丧失知觉、发凉。质韧似皮革。烧伤2-烧伤的严重性分度轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下。中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%～29%，或Ⅲ。烧伤面积不足10%。烧伤2-烧伤的严重性分度重度烧伤：烧伤总面积30%～49%，或Ⅲ。烧伤面积10%～19%，或Ⅱ。、

Ⅲ。烧伤面积虽不足上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道损伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上，或Ⅲ。烧伤面积20%以上，或有严重的并发症。烧伤2-举例：1、双手烧伤（5%的面积），双手截除，则为重度烧伤。2、拖拉机翻倒，面部烧伤（8%的面积），呼吸道烧伤造成死亡。3、烧伤的吸入性损伤①热力→气道→热温降低→很少伤及气道烧伤2-②热力产生化学物质（烟、一氧化碳、氢化物）窒息造成死亡③资料显示烧伤死亡前3位是：多系统功能衰竭：50%；感染：19.24%；吸入性损伤：16.2%。烧伤2-举例：④火灾现场密闭环境中燃烧2分钟，氧的浓度下降2%，二氧化碳的浓度上升8%，尤其在火灾现场呼喊、奔跑。临床表现：1、从密闭环境和化纤材料中救出的伤员。2、气道有刺激症状，声音嘶哑。3、呼吸音弱。4、痰成灰色。急救：吸氧、气管切开。烧伤2-二、烧伤病理生理和临床分期

根据烧伤病理生理特点，病程大致分为三期；急性体液渗出期（休克期）感染期修复期烧伤2-

（一）急性体液渗出期（休克期）：烧伤后除一般损伤反应外，无论烧伤的深浅或面积的大小，伤后迅速发生的变化均为体液渗出，一般要持续36~48小时。小面积浅度烧伤，体液的渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身的有效循环血量。烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和血液动力学的变化，可急剧发生休克。早期的休克属于低容量休克，体液渗出是逐步的，伤后2～3h最快,8h达高峰,48h后逐渐恢复。伤后48小时，威胁生命的是休克，所以临床习惯称为休克期。此期中常见的内脏并发症为急性肾功能衰竭、应激性溃疡等。

烧伤2-烧伤休克期定义：烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续48小时。体液渗出是逐步的，属于低容量休克，烧伤后48小时威胁病人生命的是休克，临床习惯称为休克期。

烧伤2-（二）感染期：烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。创面感染的来源包括外源性和内源性：外源性感染是创面感染的主要来源，包括环境接触污染以及残留在残存毛囊、皮胆腺和周围健康皮肤褶皱中的细菌。内源性感染主要是呼吸道、消化道细菌移位造成。烧伤2-

伤后3~10d，正值水肿回收期，水肿液中含有大量的炎症介质、细胞因子、毒素等有害物质。回吸收过程中将这些有害物质带入，这不仅使人体抵抗力处于低潮，而且可促使过度的炎症反应，从而有利于细菌的入侵。烧伤2-此期如果不积极预防和控制感染，可引起脓毒症状、创面加深、水肿回收延缓，严重者可出现败（菌）血症。烧伤2-烧伤感染的的预防原则：一、积极维持机体本身的抗病能力，早防治休克，使缺血、缺氧性损害减低到最低程度等。二、及早移除坏死组织，减少有害物质。三、及早封闭创面。伤后2~3天、2~3周、2~3个月均为感染高发期。

死亡三角休克

╱创面╲感染一一内脏伴发症烧伤2-（三）修复期:浅度烧伤多能自行修复，深Ⅱo靠残存的上皮岛融合修复；Ⅲo烧伤靠皮肤移植修复。大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间，有的还需要作整形手术。例：眼睑外翻、眉毛缺失、爪形手、颈部粘连、肢体屈曲挛缩。烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-*1、保护烧伤区,防止和清除外源性污染

2、防冶低血容量性休克先快后慢先晶后胶先盐后糖

3、预防局部和全身感染：休克期不平稳者，早期爆发全身性感染的几率很高，早期应用兼顾抗阴性杆菌和阳性球菌的抗生素，7天左右渡过危险期后，可考虑停药。

4、积极治疗烧伤创面

Ⅰ度:保持清洁,无需特殊处理

浅Ⅱ度:防冶感染,促使上皮自愈

深Ⅱ度、Ⅲ

度：争取早切削痂植皮封闭创面减少瘢痕增生造成的功能障碍和畸形。

5、防治器官并发症三:治疗原则三、治疗原则烧伤2-1、迅速脱离热源可——脱衣、跳水、翻滚、覆盖不可——迎风奔跑、双手扑打、强力脱衣应该——设法灭法，冷水冲淋、剪开衣服2、保护受伤部位——简单包扎，不可用有色药物涂3、维持呼吸道通畅——吸氧、气管切开、通风处4、其它救治措施大面积烧伤：就近抗休克或气管切开，或转送时保证呼吸道通畅，良好的补液。留至导尿、止痛，积极救治复合伤(大出血、气胸、骨折、颅脑损伤等)四:现场急救,转送与初期处理烧伤2-5、创面的初期处理轻度烧伤：主要要重视创面处理、清洁健康皮肤、浅II度水疱应于保留。深度烧伤的水疱应予清除。包扎时，内层用油质，外层用吸水敷料。面、颈与会阴部烧伤采用暴露治疗。中、重度烧伤：面积深度估测生命体征监护休克感染防冶(补液、抗菌素)

脏器功能维护考虑创面的处理方案

(烧伤清创术---时机)烧伤2-

死亡三角休克

╱创面╲感染内脏伴发症烧伤2-五:烧伤休克

烧伤休克可危及生命。液体治疗的及时、正确有利于病人渡过休克期。烧伤休克的发生与烧伤严重程度关系密切，烧伤的面积越大，深度越深者，休克发生越早越重。较长时间的休克可导致组织缺血缺氧，既容易引发感染，又广泛损害了多个内脏，从而影响患者的成功救治。烧伤2-

临床表现与诊断

尿量减少是低血容量休克的一个重要标志。成人每小时尿量低于20ml。1、心率增快、脉搏细弱、心音低弱；2、脉压变小、血压下降；3、呼吸浅、快；4、口渴难忍；5、烦燥不安——脑组织缺血、缺氧；6、周边静脉充盈不良、肢端凉、畏冷；7、血液浓缩、低血钠、低蛋白、酸中毒。烧伤2-

建立良好的灌注通道,制定合理的补液方案。

治疗补液原则：先快后慢、先晶后胶、先盐后糖，早给碱性和利尿药，预防并发症。烧伤2-早期补液方案：

伤后第一个24小时，每1%的体表面积每公斤体重应补充胶体和电解质液共1.5ml。晶胶比为2：1烧伤2-2、监测指标:最可靠的指标为尿量成人>20ml

以30～50ml为宜

小儿>1ml/kg/h其它参考指标:1、脉有力,率<120次/分

2、血压及脉压差正常

3、病人安静

4、无口渴

5、呼吸平稳

6、血生化、血气基本正常烧伤2-补液量换算练习举例一位重度烧伤病人体重60kg，烧伤面积50%，烧伤后第1个

24小时的补液量（晶体、胶体、水份及总量）烧伤2-六、烧伤全身性感染

烧伤死亡原因中，感染居首位。感染除由于有广泛的皮肤屏障的破坏、大量坏死组织和渗出形成了微生物良好的培养基外，肠粘膜屏障出有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为一个重要的内源性感染的来源。烧伤2-1、性格改变—初期兴奋、多语、定向障碍，继而可出现幻觉、迫害妄想、大喊大叫、淡漠。

2、高热or低温不升

3、心率加快>140次/分

4、呼吸急促

5、创面骤变一夜之间出现创面干枯、出血坏死斑、生长停滞等。

6、WBC计数过高或过低

7、其它:尿素氮、肌酐清除率、血糖、血气分析都可能改变。诊断烧伤2-防治:

1、及时纠治休克：维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障

2、正确处理创面：深度烧伤创面是主要感染源，除补液外，还应早期切痂、削痂植皮。

3、合理应用抗生素：烧伤创面为多菌种，因避免交叉感染，应联合应用。要及时停药，防止菌群失调。注意病人的肝、肾功能状态，避免大剂量用药的毒副作用。

4、营养支持、水、电解紊乱的纠正及脏器维护

5、增强免疫力：输新鲜血浆、注射生物制剂烧伤2-

Ⅰo烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消退。如烧灼感重，可涂薄层牙膏或面霜减痛。浅Ⅱo烧伤，如水疱皮完整，只需抽去水疱液，消毒包扎，不必经常换药。若创面已感染，应勤换敷料，多能自行愈合。

深度烧伤坏死组织多，应正确选择外用抗菌药物。有效的外用药有：1%磺胺嘧啶银霜剂、碘附等。烧伤组织由开始的凝固性坏死经液化到与健康组织分离，需要2~3周，随时都有侵入性感染的威胁，因早期切痂、削痂，早期植皮减少全身性感染。

七、创面处理

死亡三角休克

╱创面╲感染一一内脏伴发症烧伤2-大面积深度烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要皮肤移植的创面大，手术治疗中最大的难题是自体皮“供”与“求”的矛盾。头皮厚、血运好，取薄断层皮片5~7天可愈合，可反复切取，不形成瘢痕也不影响头发的生长。大面积III度烧伤创面可分期分批进行修复。烧伤2-1、游离皮片移植——取皮鼓、滚轴刀2、皮瓣移植3、大面积Ⅲo烧伤的植皮微粒植皮（面积增大17-20倍）小猪皮异体皮新鲜尸体冷冻皮植皮方法烧伤2-总结烧伤概念：热力导致的组织损害烧伤的严重程度与面积和深度有关烧伤根据病分为三期烧伤治疗围绕死亡三角进行烧伤2-重点1、烧伤面积估算、深度识别？2、烧伤分度？3、烧伤休克期病理生理特点？4、烧伤休克经治疗后好转的监测指标为。烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-烧伤2-电弧导致的烧伤：类似火焰烧伤电流导致的烧伤：Q=I2Rt电烧伤烧伤2-

不同组织的电阻依大小顺序