孕产妇危重症评审实施方案解读课件

产科业务学习评审目的123评审对象组织机构和工作职责以保健为中心4

评审内容及流程5

评审原则6

评审工作要求7保障生殖健康为目的评审效果评价孕产妇死亡评审一直是我国用于降低孕产妇死亡的干预措施和评价产科服务质量的重要方法。但是对于医疗机构自身的原因，提供诊疗措施不当导致医疗救治的延误有局限性，不能满足全面提升医疗保健服务质量的需求。孕产妇危重症评审是评价和改善产科服务质量的一种手段，可以作为孕产妇死亡评审工作的补充，对降低孕产妇死亡和提高产科服务质量起到良好的促进效果，将孕产妇死亡控制工作前移。3保健与临床相结合

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预防为主评审病例孕产妇危重症评审：是对医疗机构危重症病例进行从入院至出院全医疗过程的回顾性分析与评审，直接、快速地获得充分、真实的医疗服务信息，提出改进措施、评估改进效果。评估

循环过

找出效果程差距改进措施目的：改进产科服务质量4保健与临床相结合

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预防为主评审目的一、评审目的促进卫生行政部门加强辖区管理，为改进服务质量、制定干预措施提供依据帮助医疗保健机构和医务人员分析问题，提高早期识别、干预、救治能力评审目的加强医疗保健机构内部管理、制度建立与执行，提高领导重视，增强产科投入及管理，增强产科与其他相关科室的协作和应急能力，减少医疗纠纷加强专家与医护人员直接交流，提高知识技能和临床思维水平，规范服务流程6保健与临床相结合

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预防为主评审对象二、评审对象Ø

发生在医疗保健机构内，符合“孕产妇危重症鉴别标准”

中任何一种危及生命状况的孕产妇危重症病例均可考虑为评审对象。Ø

在医疗保健机构内无符合标准的孕产妇危重症病例，依据本机构实际情况自定义孕产妇危重症入选标准进行评审。8载胖跌门破哭被状缄禄鬃愁父同镑凳齐质宙保健与临床相结合

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预防为主惰贱染二、评审对象表1孕产妇危重症筛选标准（WHO-2009）临床症状及体征（11项）1.休克2.心搏骤停7.先兆子痫伴有黄疸8.子痫抽搐3.呼吸速率>40次/分钟或者<6次/分钟4.发绀5.少尿或无尿9.脑卒中10.全身性抽搐持续状态11.中度或重度昏迷6.凝血功能障碍9保健与临床相结合

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预防为主二、评审对象（续表）实验室检查（7项）5.肌酐≥300µmol/dL或≥3.5mg/dL1.pH<7.16.血小板减少（<5×109/L或<50,000/µmol）7.胆红素>100µmol/L或≥6.0mg/dL2.乳酸盐>5mmol/L(或45mg/dL)3.持续60分钟氧饱和度<90%4.PaO

/FiO

<200mmHg22管理措施（6项）1.持续使用血管活性药物2.心肺复苏（CPR）4.针对急性肾功能衰竭的血液透析5.输红细胞悬液≥5单位或全血≥1000ml3.与麻醉无关的气管插管及机械通气

6.感染或大出血后切除子宫10组织机构和工作职责三、组织机构和工作职责（一）各级卫生健康行政部门职责1.组织、监督和协调辖区内孕产妇危重症评审工作。2.将孕产妇危重症评审工作纳入辖区母婴安全保障工作重要内容、产科质量管理日程及产科质量考核内容中。3.组建辖区评审专家组，组织开展培训。4.依据评审结果，建立、完善相应的母婴安全工作策略、措施、制度并监督落实。12载胖跌门破哭被状缄禄鬃愁父同镑凳齐质宙保健与临床相结合

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预防为主惰贱染三、组织机构和工作职责（二）各级妇幼保健机构职责1.在卫生健康行政部门领导下，具体负责实施辖区内孕产妇危重症评审工作。2.督促辖区内提供助产技术服务的医疗保健机构开展评审工作，定期组织辖区内的评审工作。3.负责收集、审核本辖区提供助产技术服务的医疗保健机构的孕产妇危重症病例相关信息，撰写评审工作总结，报同级卫生健康行政部门及上级妇幼保健机构，并向相关医疗保健机构反馈评审结果。13载胖跌门破哭被状缄禄鬃愁父同镑凳齐质宙保健与临床相结合

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预防为主惰贱染三、组织机构和工作职责（二）各级妇幼保健机构职责4.根据评审发现的问题组织专家组进行分析和研究，向卫生健康行政部门提出建议。5.针对评审中发现的重点技术问题，组织专家定期开展技术指导和业务培训。6.定期组织专家评估辖区内孕产妇危重症评审工作，持续改进工作质量。14载胖跌门破哭被状缄禄鬃愁父同镑凳齐质宙保健与临床相结合

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预防为主惰贱染三、组织机构和工作职责（三）各级提供助产技术服务的医疗保健机构职责1.将孕产妇危重症评审纳入医疗质量管理常规。2.组建院内专家组，定期对医院内发生的孕产妇危重症病例进行评审，并做好评审记录。3.指定专人负责收集院内全部孕产妇危重症病例信息，并向辖区妇幼保健机构上报相关信息，将需要上级评审专家组复评病例的全部资料交至辖区妇幼保健机构。4.按照辖区妇幼保健机构要求，选派评审病例涉及到的医务人员参加辖区评审。15载胖跌门破哭被状缄禄鬃愁父同镑凳齐质宙惰贱染三、组织机构和工作职责（四）评审专家组各地要依托辖区母婴安全专家组成立孕产妇危重症评审专家组。评审专家组由卫生管理、妇幼保健、妇产科、麻醉科、内科、外科、重症监护、护理、急诊/急救等多学科专业人员和管理人员组成，评审组专家应具备副高级以上职称，且在当地具有一定学术影响力、权威性（县级评审专家可为高年资中级以上职称，或聘请上级医疗保健机构专家参与）。每次评审时，评审组成员不应少于5人（卫生管理、妇幼保健、妇产科、麻醉科、护理人员每次均需参加），并邀请同级或上级危重救治中心专家参与。16载胖跌门破哭被状缄禄鬃愁父同镑凳齐质宙惰贱染三、组织机构和工作职责（四）评审专家组ü

省级、市级专家组除定期参加同级的评审工作外，还应定期参与下级医疗保健机构的评审工作。ü

各地对评审专家组要加强日常管理。组织评审专家开展评审方法培训，了解评审和流程；评审前认真复习评审病历，了解评审病历内容；按照“孕产妇危重症评审流程”

对孕产妇危重症病例的医疗保健服务全过程进行评审，提出改进建议；评审专家要对评审结果进行分析和研究，制定干预措施，为建立、完善和落实相关医疗服务规范提供技术和管理支持。17载胖跌门破哭被状缄禄鬃愁父同凳齐质宙镑惰贱染评审内容及流程四、评审内容及流程评审内容基本要点1234回顾医疗服务全过程原因/因素提出改进建议总结成功经验分析•

从入院至出院

•

不恰当的医疗•

如医疗管理规范的制定和完善，相关知识技能的培训•

要总结成功经验，以便继续保持并给其他人提供借鉴经验服务行为产生的原因•

恰当或不恰当的医疗服务行为保健与临床相结合

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预防为主四、评审内容及流程评审流程与步骤医疗服务基本要素的评审7个方面

50项评审点医疗/管

监测与随病历记录的信息入院诊断出院转诊情况理后的处理保健与临床相结合

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预防为主四、评审内容及流程评审流程与步骤医院管理方面的评审6个方面

20项评审点针对此病的医疗常规/诊组织和管

病人及其家庭医务人员设备药物理疗指南保健与临床相结合

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预防为主四、评审内容及流程评审流程的特点疑问句为导向帮评审者理清思路以各环节为切入点，有条不紊、循序渐进，全面细致地挖掘和分析问题内容丰富而不是以陈述句为导向，探寻病历文字和数字背后的真正原因涵盖了患者从入院至出院医疗、管理各个环节22保健与临床相结合

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预防为主四、评审内容及流程1.医疗服务基本要素的评审（入院

出院）7个方面，50项内容①

入院：是否危重症？是否延误？为什么延误？②

诊断：病情了解是否充分？辅助检查全面性？必要性？延误？充分考虑需鉴别的问题？诊断是否正确……③

医疗/管理：诊疗计划？处理恰当、适宜？观察病情？医嘱延误？血制品应用延误？麻醉处理正确?医患沟通？保健与临床相结合

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预防为主四、评审内容及流程④

监测与随后的处理：是否符合医疗、护理常规？密切观察病情？监测医嘱是否正确、充分、适宜？执行监测医嘱是否及时、正确？⑤

出院：出院诊断正确？出院时间是否恰当？交代随访事宜？⑥

病历记录的信息：完整？设置的项目是否合理？信息是否充分、准确、及时？⑦

转诊情况：转诊指征是否适当？时机及时、恰当？处理正确？是否有转诊记录？医务人员陪同？通知上级医院？急救设备？路途延误？四、评审内容及流程2.医院管理方面的评审（6个方面，20项内容）急救药物资质、技能、可用性、

可得性（总是、暂工作态度、沟通交流

时、缺乏）组织和管理医务人员抢救小组、请示上级医生、急救通道、科室协作、人员安排设备医疗常规/治疗指南病人及其家庭可用性、易获取性不能使用或损坏有无有但未参照执行经济能力拒绝配合评审原则五、评审原则2.以切实改进质量为目的。3.

多学科人员参与。4.评审资料充分、真实。1.

遵循保密原则。参加评审人员应充分认识评审目的是改进服务质量，评审结论不作为医疗事故、医疗过错鉴定和处理依据，评审现场评审专家和医务人员要

相

互

尊

重

、

有

效

互动。。专家组成员应包括来自不同领域的相关专家；主要参与救治的医务人员原则上应在评审现场，积极参与到评审的讨论交流中，鼓励其他医务人员到场听评。医疗保健机构应为评审专家提供完整的评审病历复印件，评审现场能够呈现原始的评审病历，以便及时核实相关信息。参加评审人员不能将评审现场的所有信息和资料、评审过程及结论等对外披露、传播。保健与临床相结合

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预防为主评审工作要求六、评审工作要求（一）评审频率及数量•

原则上发生一例评审一例或每月开展1次•

每季度开展1次•

选择本辖区内各级医疗保健机构评审的孕产妇危重症典型病例不少于3份•

依据“孕产妇危重症筛选标准”筛选所有在本机构救治的孕产妇危重症病例，或选择其中典型病例医疗保健机构内部评审县区级评审•

在每季度第1个月底前进行评审•

在每月第1周前进行院内评审保健与临床相结合

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预防为主六、评审工作要求（一）评审频率及数量•

每季度开展1次•

选择本辖区县区级（含省直管县）评审的具有代表性的危重症孕产妇病例若干•

每半年1次•

选择本辖区市级评审的危重症孕产妇病例或省级医疗机构经治病例若干市级评审省级评审•

在每年9月底前和次年3月底前开展省级孕产妇危重症示范评审•

在每季度第2个月底前进行市级评审，可开展主题评审•

邀请省级专家指导评审保健与临床相结合

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预防为主六、评审工作要求（二）评审准备工作及要求1.评审前做好评审资料的收集与准备按照筛选标准选好评审病例，复印完整病历，使专家提前阅读病历。参审专家需接受评审方法的培训参审专家接受相关培训，熟悉“孕产妇危重症评审流程”，提高评审效率。确定一名评审现场主持人负责整个评审现场的组织工作，在评审过程中能够引领专家按照评审流程，有序逐项评审。31保健与临床相结合

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预防为主六、评审工作要求2.评审中Ø

由参与危重症病例医疗救治的医生简要报告病历。Ø

在主持人的引领下，评审专家按照“评审流程”逐项参与医疗救治的相关人员进行友好的、相互尊重的交流与讨论。Ø

主持人在评审过程中需要敏锐地抓住交流中的关键信息、深入探讨、挖掘原因，既要引领专家避免遗漏或跳跃评审环节，保证评审又要掌握评审节奏，避免过度发散性思维和偏离讨论主题。Ø

开展评审的各级医疗保健机构，应安排专人负责记录专家对每例的详细评审意见。保健与临床相结合

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预防为主六、评审工作要求3.评审后对所有病例评审意见进行归纳、分析、总结撰写孕产妇危重症评工作总结评审工作报告应及时反馈至各个医疗机构管理者和相关科室必要时，可以组织本单位人员对专家评审过的病例再次评审收集、整理每例病例的《孕产妇危重症评审表》33评审效果评价七、评审效果评价各地要定期开展孕产妇危重症评审效果评价，至少每年进行1次Ø

县区级次年1月底前Ø

地市级次年2月底前Ø

省级次年3月底前保健与临床相结合

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预防为主七、评审效果评价（一）评价内容组织安排、人员投入对评审投入的评价对评审过程的评价已