医院感染管理制度2

医院感染管理制度

院感科

二O二二年修订

目录

关于调整传染病管理委员会的通知............................1

关于调整死亡病例报告管理领导小组的通知...................3

传染病管理科工作职责.....................................5

传染病疫情管理制度.......................................7

传染病疫情报告制度.......................................8

传染病疫情报告流程......................................10

传染病疫情网络直报员工作职责.............................13

传染病疫情自查制度......................................15

重大传染病误报责任追究制度..............................16

违反传染病防治法责任追究制度.............................17

传染病疫情报告奖惩制度...................................18

传染病法规知识培训制度...................................19

门诊医生传染病疫情报告制度..............................20

住院病人传染病疫情报告制度..............................21

突发公共卫生事件管理制度................................22

死亡病例报告制度........................................24

传染病预检分诊工作制度..................................25

节假日传染病疫情和死亡病例报告值班制度..................27

传染病管理多部门协作机制................................28

传染病与异常信息报告机制................................29

艾滋病及性病防治管理制度................................32

肺结核病人报告、转诊和追踪管理制度......................33

医院传染病疫情暴发应急预案..............................37

2

关于调整死亡病例报告管理领导小组的通知

各科、股室：

为及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施

控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，及时、

准确、规范上报疫情信息。根据《县及县以上医疗机构死亡病例监测

实施方案》和《关于对“不明原因肺炎病例”和“死亡病例”进行网

络直报的通知》，等法律法规的规定，经院务会研究决定成立“死亡

病例报告管理领导小组”。

组长：

成员：

领导小组下设办公室，设在院感科。

同时决定：居民死亡证明由医务科盖章签发，死亡病例网络报告

由院感科负责。

附件:死亡病例报告管理领导小组职责：

1.负责对死亡病例报告管理工作进行监督，每半年对死亡病例

报告管理工作进行一次检查，根据最新情况制定相应制度。

2.贯彻执行上级指示，在上级主管部门指导下，按照《县及县

以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》开展工作。

3.制定死亡病例报告的管理制度、人员职责、报告流程。

4.协调处理本医院在死亡病例报告中遇到的特殊问题。

5.对死亡病例报告管理各环节进行监督检查。

6.对违反死亡病例报告管理工作的部门和个人进行惩罚，对在

3

死亡病例报告管理工作中做出贡献的人员，给予表彰和奖励。

4

传染病管理科工作职责

1.认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共

卫生事件应急条例》、《死因登记报告信息管理规范（试行）》等相关

法规，以及卫生行政部门和疾病预防控制中心制定的有关传染病防治

工作的要求和规定。

2.根据国家有关法规和条例，建立和健全医院传染病管理和报

告制度，制定传染病预防工作计划，并组织实施。

3.做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院传染病报告

卡的收集、审核、上报、订正（查重）工作，定期检查、指导和督促

各科室做好传染病疫情管理和报告以及死亡病例报告工作。

4.每天定时在信息系统内签收传染病疫情报告卡，并在签收的

同时审核卡片填报内容，保证内容完整准确,在规定时限内完成网络

直报。

5.发现甲类和按甲类管理的传染病以及某些特殊病例时，及时

对病人进行调查，在不能排除的情况下，立即向分管领导和疾病预防

控制中心报告疫情；对于结核病、病毒性肝炎等容易多次入院就诊的

病人，进行查重后，及时上报。

6.每月两次在信息系统内查阅全院门诊日志、住院病人信息、

放射科检查结果及检验科检验结果，发现漏报及时通知管床医生进行

补报。

7.做好传染病管理相关培训工作；在法定传染病宣传日制定计

划，做好宣传工作。

5

8.协助做好艾滋病、结核病、梅毒、疟疾管理工作。

9.每月对疫情漏报、迟报情况进行通报，并纳入科室KPI考核。

10.每季度在质量讲评上对传染病管理工作进行质量讲评。

1L配合疾病预防控制中心做好相关病例的流行病学调查，接受

疾病预防控制中心对传染病管理工作的检查与指导。

12.认真做好上级卫生行政部门对医院传染病管理工作的督查。

13.完成领导交办的临时性工作。

6

传染病疫情管理制度

1.疫情管理人员定时在信息系统内签收传染病卡片并进行审

核，对有疑问的卡片或填写不规范的卡片要及时向填写人员查询、核

对，准确无误后及时将疫情信息进行网络直报，并做好登记。

2.对已报告的传染病卡片当诊断变更或误报时要及时做出订正

报告，重新填写传染病报告卡,并注明原报告病名。

3.每月定时进行传染病漏报调查，发现漏报的传染病病例，及

时通知首诊医生，进行补报。

4.发现甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病

人和病原携带者，其他传染病和不明原因的疾病暴发、少见传染病和

本地已消除的传染病的报告信息，立即上报院领导和当地疾病控制中

心，经疾病控制中心确认后，按照法定时限通过网络报告信息。

5.疫情分析资料要及时向主管领导报告，使主管领导及时掌握

动态。

6.传染病报告记录资料要保存3年，传染病疫情管理相关资料

分类归档保存。

7.疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作

账号和密码。

8.对疫情信息资料做好保密工作，不得泄密。

7

传染病疫情报告制度

为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和

质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民

共和国传染病防治法》等相关法律法规和规章，根据我院实际情况制

定本制度。

1.本院为法定传染病责任报告单位，本院内执行职务的医务人

员均为责任报告人。

2.在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务

的人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时在信息系统内报告。

3.报告病种：

甲类传染病：鼠疫、霍乱

乙类传染病：传染性非典型肺炎、新冠肺炎、艾滋病、病毒性肝

炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂

犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺

结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破

伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、

疟疾、人感染H7N9禽流感。

丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结

膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、

除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻、

手足口病。

其他法定管理以及重点监测的传染病：非淋菌性尿道炎、尖锐湿

疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、生殖道沙眼衣原体感染、羌虫病、

森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌病、人粒细胞无形体病、

不明原因肺炎、发热伴血小板减少综合征、AFP、中东呼吸综合征

8

(MERS)、埃博拉出血热、寨卡病毒病、黄热病、拉沙热、裂谷热、

西尼罗热、其他。

4.由院感科负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查重

工作，并定期进行疫情资料分析。

5.责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染

性非典型肺炎、新冠肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑

似病人或病原携带者时，应于2小时内电话报告疾病预防控制中心。

发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告。对其他乙、

丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于24小时内

进行网络报告。其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫

情，按规定要求报告。

6.医院各门诊分别进行传染病登记，发热门诊、肠道门诊设立

门诊日志，对所有就诊人员进行详细登记，是传染病者及时填报传染

病报告卡并报告。住院部各临床科室要建立出入院登记薄，对本科所

有入院传染病病人进行详细登记，按照规定及时上报。实验室应根据

化验结果，对艾滋病、梅毒等传染病及时报告院感科，防止科室漏报、

迟报。

7.对报告病人诊断变更、填卡错误时，应及时进行订正报告，

卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及

时补报。

8.本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报

传染病疫情。

9

传染病疫情报告流程

L门诊部、住院部等科室接诊传染病患者时，首先在系统内填

写传染病报告卡，然后做好处置工作。

2.疫情管理员每日定时在系统内获取传染病报告信息，并对卡

片进行错项、漏项、逻辑错误审核，发现问题及时给予指正。

3.责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、

新冠肺炎、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人

或疑似病人时，应立即电话通知网络直报员，网络直报员接到报告后

以最快的方式向医院领导、疾病预防控制中心报告，当专家组确诊后

将传染病报告卡通过网络报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发

时，也应及时上报。

4.发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于24

个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。

5.发现丙类传染病和其他传染病时，应当在24个小时内通过传

染病疫情监测信息系统进行网络报告。

6.进行网络直报时，经查错、查重、订正后上报。同时每月在

信息系统导出所有报告病例备查。

7.传染病报告卡网络直报后，整理、装订、存档，保留三年。

8.遇到特殊情况时，报告分管院长协调解决。

疫情报告卡片工作流程：

(1)管理人员每天在信息系统收集传染病报告信息

(2)审核卡片的完整性、准确性

(3)打印传染病报告卡

(4)进行网络直报

(5)定期查重卡片及时订正卡片

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传染病疫情信息网络直报制度

为了进一步加强传染病疫情信息报告管理，确保报告系统的有效

运行，充分发挥网络直报的优势，规范本院的传染病疫情报告管理工

作，提高报告的效率与质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测

信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件与

传染病疫情监测信息报告管理办法》《传染病信息报告管理规范》等

相关法律法规，结合本院实际情况，制定工作制度如下：

1.我院为法定传染病疫情责任报告单位，我院内执行职务的医

务人员为责任报告人。

2.传染病报告实行首诊医生负责制，谁接诊，谁报告。

3.责任报告人在发现法定传染病病例后，根据诊断结果，按照

规定时限及时填写传染病报告卡进行报告。发现漏报应及时补报。

4.疫情管理人员应及时审核传染病报告卡，进行错项、漏项、

逻辑错误等检查，如发现上述问题，立即向报告人进行核实、补充或

订正，将审核后的传染病报告卡及时录入网络直报系统。

5.网络直报人员收集到传染病报告卡片后，应该按照规定的时

限和程序通过网络直报系统进行实时报告，以便上级疾病预防控制部

门对信息进行审核、监测、统计分析和预测、预警。

6.已报告病例如果诊断发生变更，责任报告人应及时进行订正,

卡片类别选择订正项。

7.疫情管理人员应每月对上月报告的传染病疫情进行监测、分

析，并上报分管院长。

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8.责任报告人和疫情管理人员应严格保护传染病病人、病原携

带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。

9.传染病报告卡应按编号装订，《传染病报告卡》及传染病报告

记录应按有关规定保存，保存期限三年。

10.传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员瞒报、缓报、

谎报传染病疫情的，给予直接责任人相当经济处罚，传染病报告纳入

科室绩效考核。

11.网络直报人员应保障网络直保系统有关设备和运行环境的

安全，保障计算机功能正常发挥。经常检查直报系统安全状况，发现

问题及时处理。

12.网络直报人员应对网络直报系统的帐户、密码等资料妥善保

管，严格保密。

12

传染病疫情网络直报员工作职责

1.传染病网络直报人员应具备计算机基本操作技能且熟习传染

病疫情管理和网络直报业务，具备指导和培训医务人员开展传染病疫

情报告的工作能力。

2.网络直报人员在接到传染病疫情报告后，应及时审核传染病

报告卡信息并录入直报系统；每月应对本单位传染病监测信息进行汇

总分析，呈报本单位主管领导并向有关科室通报。

3.网络直报人员在网络直报或上报疾病预防控制中心之前，需

先对本单位填报的传染病报告卡进行审核。

①发现错项、漏项、逻辑错误等情况时，及时通知报告人核对；

对重复报告的卡片进行标注，不再进行网络直报。

②发现以下情况时，建议立即对报告信息进一步核实：

I发现甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人

和病原携带者，卫生健康委规定按甲类传染病管理的其他乙类传染病

和突发原因不明的传染病；

n发现不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例；

HI发现同一种急性传染病在同一自然村、街道、集体单位（场所）

一日内出现3例及以上，或一周内出现5例及以上；

如以上任何一种情况属实，应立即电话报告疾病预防控制中心，

并按规定进行网络直报。

4.每月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。认真执行传

染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度。

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5.传染病报告卡应按编号装订，《传染病报告卡》及传染病报告

记录应按有关规定保存，保存期限三年。

6.网络直报人员未经上级系统管理员许可，不得转让或泄露网

络直报系统操作帐号和密码，并避免在公共场所公开使用网络直报系

统。

7.组织全院医务人员学习传染病有关法律、法规知识。

8.工作人员要认真履行岗位责任，由于工作不负责任造成重大

影响，按有关法规追究责任。

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传染病疫情自查制度

1.传染病疫情报告工作的督查由“传染病管理委员会”负责。

2.责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、

规范填写“传染病报告卡”。

3.责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病

时，要立即电话报告院感科。

4.院感科疫情管理人员每日查看系统，及时处理漏报病例。

5.疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进

行登记，汇总定期报传染病管理委员会。

6.传染病管理委员会组织院内自查传染病漏报外，配合疾控中

心进行漏报抽查。并将检查结果报主管院长，必要时全院通报。

7.疫情管理人员应每月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检

查。

8.传染病管理委员会根据各科的漏报和传染病报告卡，以及网

络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进

行。

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重大传染病误报责任追究制度

一、重大传染病包括三类18种法定传染病：

1.甲类及按甲类管理的乙类传染病：鼠疫、霍乱；SARS、肺炭疽、

人感染高致病性禽流感、新冠肺炎；

2.已经基本消灭的疾病：白喉、丝虫病、脊髓灰质炎；

3.多年未发生的或罕见的疾病：登革热、炭疽（肺炭疽）、钩端

螺旋体病、麻风病、黑热病、包虫病、流行性乙型脑炎、流行脑脊髓

膜炎、布鲁氏菌病。

二、责任报告人接诊重大传染病疑似病人后，要立即报告科主任,

同时电话报告医务科、院感科；院感科接到报告后，应立即报告医院

领导，同时上报疾病预防控制中心；待上级部门组织专家组核实后，

责任报告人方可填写传染病报告卡片，然后由网络直报员按规定时限

进行网络直报。

三、责任报告人、疫情管理人员未按规定程序报告者；情节严重,

造成严重后果者，按医院相关规定予以处理。对违反法规者依法处理。

四、对检查中发现的问题必须责令及时整改并根据情况实施处

罚。

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违反传染病防治法责任追究制度

为了进一步贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，使我院

的传染病管理工作真正科学化、制度化和规范化，提高医院传染病管

理质量，制定本制度。

1.我院传染病防治管理实施医院、科室、责任人三级管理制度,

医院有一名主管院长负责传染病疫情管理工作。

2.根据传染病报告程序落实疫情报告责任，各科室必须明确职

责，落实责任。根据规定认真做好传染病疫情报告工作，不得漏报、

迟报、谎报、瞒报。

3.医务科、院感科负责监督检查传染病疫情报告工作，实施每

月小结，每季总结。

4.对检查中发现的问题必须及时更正，根据情况实施处罚。

5.凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给予

100元处罚，并纳入科室KPI考核；情节严重者，根据传染病防治法

有关规定处理，科室主任负连带责任。

6.对工作督导不力，检查不及时造成漏报不能及时发现者，对

责任人给予100元罚款处理，并与科室负责人绩效考评挂钩。

7.责任报告人、疫情管理人员、网络直报人员由于工作不负责

任，出现重大传染病误报事故，按医院相关规定处理。

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传染病疫情报告奖惩制度

为了有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康,

促进传染病的疫情报告管理，特制定本制度。

1.按照医院、科室、责任人三级管理制度落实奖惩制度。

2.科室每规范上报1例法定传染病，给予科室KPI加0.01分的

奖励，每月上限为1分。

3.对发现传染病未能及时填卡上报或漏报者根据情节，依据医

院相关制度进行处理。

（1）凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给

予责任医生1。0元处罚并纳入科室KPI考核，情节严重者，造成疫情

播散，根据传染病防治法规定处理。科室主任负连带责任。

（2）对工作督导不力，检查不及时造成漏报不能及时发现者，

对责任人给予责任医生100元罚款处理，并与科室负责人绩效考评挂

钩。

4.凡违反《传染病防治法》规定，未能及时上报传染病疫情，

造成传染病暴发、流行且后果严重者，根据《传染病防治法》规定处

理。

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传染病法规知识培训制度

1.疫情管理人员、网络直报人员和有关院科领导要积极参加各

种有关传染病知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。

2.对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培训。

3.新入院的医生和实习生必须进行传染病相关知识培训，经考

试合格后，方可上岗。

4.培训内容主要包括：传染病防治法、突发公共卫生管理条例、

突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、传染病信息

报告管理规范、传染病监测信息工作指南、传染病诊断标准等。

5.疫情管理人员和网络直报人员必须接受县级疾控部门的培

训，经考试合格后方可上岗。

6.拒绝参加培训者按有关制度处置。

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门诊医生传染病疫情报告制度

L门诊医生发现传染病疑似和确诊病例为初诊时，要在系统内

认真登记并上报，填写内容必须真实、准确、详细（包括姓名、性别、

年龄、职业、详细地址、发病日期、诊断日期、14岁以下儿童家长

姓名等）。

2.院感科疫情管理人员每半月要在系统内对门诊电子日志进行

检查，避免漏报和错报现象的发生。

3.对传染病疑似或确诊病人，门诊医生要询问病人流行病学史,

疑似病人确诊后，要及时填写传染病报告订正卡上报。

4.严格执行传染病报告制度，漏报、迟报1例法定传染病，处

罚责任医生人民币100元，造成重大影响按有关法规依法处理。

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住院病人传染病疫情报告制度

1.住院部医生发现传染病疑似和确诊病例为初诊时，要在系统

内认真登记并上报，填写内容必须真实、准确、详细（包括姓名、性

别、年龄、职业、详细地址、发病日期、诊断日期、14岁以下儿童

家长姓名等）。

2.定期核查出入院登记本，对漏报和误报的传染病要及时给予

补报和订正，订正后的传染病报告卡要及时在系统内上报。院感科疫

情管理人员每月要认真检查一次出入院登记本，避免漏报和错报现象

发生。

3.院感科疫情管理人员每半月要在系统内对住院病人信息进行

检查，避免漏报和错报现象的发生。

4.疑似病人确诊后要及时填写传染病报告卡并上报。

5.病人出院时，如与入院诊断病名不符，需订正的传染病要及

时填写订正传染病报告卡，并在系统内上报。

6.要保管好出入院登记本，以备后查。

7.严格执行传染病报告制度，漏报、迟报1例法定传染病，处

罚责任医生人民币100元，造成重大影响按有关法规依法处理。

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突发公共卫生事件管理制度

为加强突发公共卫生事件管理工作，提供及时、科学的防治决策

信息，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公

众身体健康与生命安全，现根据《突发公共卫生事件应急条例》等法

律法规的规定，制定本制度。

1.突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针。

贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，建立应急管理

网络，并行使相应的权力和职责，各级有关科室和相关人员应通力合

作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发事

件。一旦突发事件发生，立即启动应急系统。

2.各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通

讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调

配和储备，做好后勤保障工作。服从卫生主管部门突发事件应急处理

指挥部的统一指挥。

3.院感科在院长的领导下要组织相关科室，建立流行病学调查

队伍，负责开展现场流行病学调查与处理，搜索密切接触者、追踪传

染源，必要时进行隔离观察；进行疫点消毒及其技术指导。

4.按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的突发公共卫

生事件疫情时，应立即用电话通知疫情管理人员，疫情管理人员要立

即报告院长，同时向疾病预防控制中心进行报告。任何单位和个人不

得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。

5.医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对

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就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送

的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或

者指定的医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学

观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予

以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行，并配合卫生行

政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不

得以任何理由予以拒绝。

6.对传染病要按《传染病防治法》等相关的法律法律要求，做

到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严

格执行各项消毒隔离、医院感染控制等措施，做好人员防护，防止交

叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。

7.医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信

息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度，并定期

对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息

报告工作的培训。

8.发现瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事

件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指

挥部调度的对其主要领导、主管人员和直接责任人给予行政处分，造

成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。

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死亡病例报告制度

为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统的预警能力，及时发

现诊断不明、可能死于传染病的病例，主动采取措施控制疫情。同时

了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，加强对可

能发生的新发传染病和不明原因疾病的防范工作，特制定本制度。

1.在医疗过程中患者死亡后，主管医生须在7日内填报《居民

死亡医学证明（推断）书》。

2.医务科负责对《居民死亡医学证明书》进行审核并加盖公章。

3.网络直报人员在开具死亡证明书后24小时内完成网络直报

工作。

4.在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职

业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日

期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死

因）。对于不明原因死亡病例，要在〈死亡调查记录〉一栏填写病人

症状、体征。

5.院感科做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助疾病预

防控制中心开展相关调查工作。

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传染病预检分诊工作制度

为规范传染病预检、分诊工作，有效控制传染病疫情，防止院内

交叉感染，保障人民群众身体健康和生命安全，根据《中华人民共和

国传染病防治法》第五十二条的规定，特制定本制度。

1.医务人员严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》和《医

疗机构传染病预检分诊管理办法》等有关法律、法规。

2.分诊人员具体负责本院传染病的预检分诊工作，根据传染病

的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检分诊工作。

3.预检分诊处设立体温测量点，对发热病人进行体温监测，引

导发热病人至发热门诊就诊。

4.预检分诊处及各科室的医务人员在接诊病人过程中，应当注

意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症

状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检分诊。

5.经预检为传染病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊

到感染科或发热门诊就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。初步

排除传染病后，再到相应的普通科室就诊。

6.对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔

离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触

人员采取医学观察和其他必要的预防措施。

7.感染科或发热门诊医务人员应当采取标准防护措施，按照规

范严格落实消毒措施，并按照《医疗废物管理条例》的规定处置医疗

废物。

25

肠道门诊工作制度

1.每年5月至10月开设腹泻病门诊，要求专人、专室、专设备。

2.严格执行各项诊疗技术操作规范和消毒隔离制度。

3.肠道门诊只准接诊腹泻病人，不得接诊其他病人。

4.做好腹泻病人的就诊专册登记，需抢救治疗及留床观察病人

另做详细病历记录。

5.做好腹泻病人监测与统计工作，做到“逢泻必检、逢疫必报:

6.对中、重型腹泻病人应在门诊积极抢救治疗或留床观察。

7.对漏报、瞒报、缓报疫情的，依法追究个人责任。

26

节假日传染病疫情和死亡病例报告值班制度

1.双休日、节假日实行传染病疫情报告制度。

2.值班工作内容与平时疫情管理工作内容一致。

3.值班人员应确保24小时值班电话畅通。

4.按时完成传染病报告卡的收集，确保法定传染病在规定的时

限内完成网络直报，防止迟报、漏报。

5.值班时发现的异常情况应及时向上级领导汇报。

6.值班人员应及时做好各项记录。

7.值班应按相关规定给予加班补助。

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传染病管理多部门协作机制

为有效加强传染病管理，职能部门应加强沟通协调，建设多部门

协作机制。各职能部门协作机制如下：

1.院感科、医务科、护理部、采购部、总务设备科、检验科等

部门应加强协作，共同做好传染病的培训教育、救治、报告等工作，

各部门负责人为协作机制的第一责任人。

2.院感科：负责收集传染病信息，及时上报，做好与疾控中心

及职能部门的沟通协调工作，加强工作人员传染病知识的培训教育，

指导做好消毒隔离工作。

3.医务科和护理部：督查传染病管理诊疗、护理措施的落实、

执行。

4•总务设备科：提供传染病消毒、隔离措施所需物资、防护用

品、污水管理等。

5.采购部：保障药品、消毒产品、诊疗器械、设备供应。

6.检验科：采样及相关实验室检查。

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传染病与异常信息报告机制

1.适用范围

本机制适用于我院各科室和部门。

2.组织机构及职责

(1)组织机构

成立“传染病管理委员会”。主任委员由院长担任；副主任委员

由分管院长担任。日常工作由院感科负责。

(2)职责

领导小组负责全院传染病及异常情况应急处置工作的统一指挥、

统一组织、统一协调，并向市卫健局和疾控中心报告，接受指导。

协调联络：由院感科负责应急处置的协调联络工作，上传下达。

医疗救治：分管院长负责医疗救治的指挥、协调、调遣医疗队及

病员转诊、转运工作。

3.监督监测与报告

(1)监督监测

院感科负责对医院传染病工作进行日常监管和督导，抓好医院日

常监测工作。定期深入各科室和部门对其作进行技术指导。针对存在

的问题与不足，提出整改意见，责令整改；定期对医院传染病管理现

状进行综合分析，提出意见和建议，有效预防和控制罕见传染病、传

染病聚集性疫情及其他异常情况。

(2)报告

严格执行医院传染病的报告制度。一旦发现甲类及按甲类管理的

29

传染病、本地多年未见的罕见传染病、聚集性疫情、突发公共卫生事

件及其他异常情况，需立即报告主管院长，并通报相关部门。经调查

属实时，必须在2小时内报告市疾控中心。发现乙类及丙类传染病需

在24小时内填写传染病报告卡进行网络直报。

4.应急处置

(1)处置原则

统一领导，分级指挥，各司其职，密切协作；快速反应、高效、

有序地进行处置。最大限度减少对人民群众健康和生命安全的危害和

影响。

(2)工作程序

出现需要进行调查的传染病及异常情况时，应采取切实可行的控

制措施，有序开展应急处置工作，防止事态的进一步扩散。在医院传

染病管理委员会的领导下做好下列工作：

①向市疾控中心报告，配合疾控中心对感染人群和周围人群进行

详细传染病学调查，查找传染源。

②制定和组织落实有效的控制措施，包括对感染者的医疗救治、

进行正确的消毒处理。

③配合疾控中心对患者进行隔离。

5.保障措施

(1)必须严格执行《中华人民共和国传染病防治法》和《突发

公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》，建立健全传染

病管理制度，配备专职人员科学有效地抓好传染病管理工作。

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（2）抓好医院传染病管理知识培训。培训内容包括医院传染病

管理相关的法律、法规、规章、制度及专业知识（如传染病诊断标准、

消毒技术、防护技能等）。

（3）做好院内传染病防控措施的指导与监督，防止交叉感染的

发生。

6.实施医疗救治

根据传染病暴发、异常情况等调查分析报告，制定有效的治疗方

案，对感染病人积极实施医疗救治，尽最大努力避免和减少人员死亡。

对确诊的患者按照《传染病防治法》有关规定进行管理。

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艾滋病及性病防治管理制度

根据《传染病防治法》《艾滋病监测管理的若干规定》和《性病

防治管理办法》等卫生法律法规，为预防和控制艾滋病及其他性病的

发生与蔓延，特制定本制度。

1.严格执行国家、省、市有关艾滋病及其他性病防治的法律法

规和技术操作规程。

2.医务人员应积极学习《传染病防治法》等卫生法律法规，掌

握乙类传染病中的艾滋病、淋病和梅毒，及其他性病的防治知识和诊

断标准。

3.医务人员发现艾滋病病人及其感染者和疑似病人、梅毒、淋

病及其他性病，必须在规定时限内填卡报告。

4.用于性病、艾滋病检查、治疗的医疗器材、用品，必须严格

消毒。病人出院后做好终末处理，医疗废物按规范处置。

5.病人在手术、输血前，必须进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病

检测，以利早期做好消毒防护准备工作，防止传染病污染蔓延。

6.医务人员在进行性病、艾滋病治疗、检查时，应注意消毒隔

离、防护，防止职业暴露。

7.医务人员在诊疗活动中，若发生或可疑发生艾滋病职业暴露

后，应及时报告院感科、医保办，做好相应防治处理。

8.医务人员应对艾滋病、性病病人的有关情况保守秘密，防止

泄露病人隐私。

9.加强艾滋病及性病防治知识的宣传。

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肺结核病人报告、转诊和追踪管理制度

根据《卫生部办公厅关于进一步加强肺结核病疫情报告和病人管

理的通知》（卫办疾控发[2004]92号）和《卫生部办公厅关于进一

步加强结核病专科医院结核病防治工作的通知》（卫办疾控发

[2005]294号）的要求，进一步规范肺结核病人的发现、转诊及追踪

程序，以提高病人发现率，特制定本制度。

一、主要职责

医疗机构分管院长负责该项工作的组织领导，医务科、院感科具

体负责该项工作的落实，结艾门诊医生负责肺结核病人的诊断、治疗、

登记、网络直报，其他科室医务人员负责将肺结核病人转诊到医院结

艾门诊。

（一）病人发现

1.首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。

2.对于接诊的肺结核可疑症状者转诊到结艾门诊，进行X线检

查和痰涂片等检查。

（二）就诊登记

1.结艾门诊应建立肺结核病人就诊登记本，对前来就诊的病人

进行登记，认真做好相应项目记录以备核查。

2.各临床科室发现的肺结核病例或疑似病例，将病人转诊到结

艾门诊诊治。肺结核耐药患者和治疗效果不佳的患者，由结艾门诊转

诊到上级定点医院治疗。

（三）追踪管理

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1.所有在结艾门诊诊治的肺结核病人均应建档管理。

2.结艾门诊专职人员应定期对所有纳入管理的肺结核病人进行

电话随访。

3.根据抗结核治疗疗程跟踪管理病人的服药、定期复查等。

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传染病消毒隔离措施

1.一般传染病消毒隔离措施

(1)医务人员严格执行《传染病防治法》《消毒技术规范》《医

院感染管理办法》和《医疗废物处理条例》规定，按照分级防护管理,

做好个人防护。

(2)严格执行预检分诊制度，发现传染病或疑似传染病病人，

指导病人到专门就诊区域就诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，

以防交叉感染，并做好登记。

(3)医生接诊每位患者前后要认真洗手，做好手消毒，必要时

使用一次性的手套，一人一换，戴手套不能代替洗手。

(4)候诊室及就诊区域保持良好的通风，每日紫外线照射消毒

一次；地面、诊查床及桌椅等物体表面每日用消毒液擦拭消毒，必要

时随时消毒。

(5)凡是病人使用的器械必须一人一用一消毒，未经消毒的物

品，不得给他人使用。

(6)一次性医疗用品用完后应放置到医疗废物袋中集中处置，

并做好交接登记。

(7)对确诊或疑似传染病病人，应详细填写传染病报告卡，并

及时上报。

(8)病人离开后应对环境进行终末消毒。

(9)肠道病人有专用厕所，并及时进行消毒处理。

(10)疑似传染病病人，应在观察室隔离；传染病病人，按病

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种分区隔离。

(11)病房应定时通风换气，每日空气消毒2次，地面，床头

桌、椅每日用消毒液擦拭，抹布要专用，清洗消毒后晾干备用。

(12)换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点,

应消毒后再清洗；出院、转院、死亡后应进行终末消毒。

(13)加强健康教育，做好传染病知识的宣教工作。

(14)运载病人的交通工具及用具用后需消毒处理。

2.传染病分类隔离措施

在标准预防的基础上，采取不同病种相应的隔离措施。

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医院传染病疫情暴发应急预案

为做好传染病疫情的预防控制工作，早发现疫情、有效控制突发

性传染病，规范突发性传染病发生后的报告、诊治、调查和控制等应

急处置措施，指导突发性传染病事件的应急处置工作，保障人民群众

身体健康和社会稳定，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发

公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》等有关

规定，制定本预案。

一、成立传染病疫情暴发应急小组

组长：

副组长：

组员:

二、适用范围

本预案适用造成或者可能造成社会公众身心健康严重损害的突

发性传染病事件的应急处置工作。本预案所指突发性传染病是指某种

传染病在短时间内发生、波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例,

发病率远远超过常年发病率水平的情况。包括以下情况：

1.发生甲类或按甲类管理的乙类传染病疫情时；

2.乙类、丙类传染病暴发或多例死亡；

3.发生罕见或已消灭的传染病；

4.发生新发传染病的疑似病例；

5.可能造成严重影响公众健康和社会稳定的传染病疫情，以及上

级卫生行政部门临时规定的疫情。

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三、工作原则

统一领导，分级管理。快速反应，高效运转。预防为主，群防群

控。

四、传染病疫情的监测、报告和确认

1.应急指挥小组

由传染病疫情管理工作领导小组负责对突发性传染病事件的统

一领导、统一指挥，作出处置突发性传染病事件的重大决策。

职责：根据疫情预测和变化情况，及时召开会议，研究制定本院

防控工作的制度、措施，检查、督导，医院各部门、各科室防控工作

的开展和落实。负责全院传染病防控的组织管理和协调指挥，有效应

对传染病，维护医院稳定，保障身体健康和生命安全。

2.疫情监测和报告

（1）重点科室对高暴露人群，急性呼吸道的感染病例，特别是

住院的呼吸道感染病例，开展监测工作，做到早发现，早报告，早隔

离，早诊断、早治疗。

（2）发生疫情的区域，应根据流行病学调查和日常监测资料，

适当扩大监测地区范围和采集标本的数量。

（3）医务人员发现传染病疫情和确诊病例