身体状态凭证

身体状态凭证合同编号：__________姓名：____________________性别：____________________出生日期：________________身份证号码：________________住址：____________________联系电话：________________姓名：____________________性别：____________________出生日期：________________身份证号码：________________住址：____________________联系电话：________________一、检查项目及费用（1）一般检查：身高、体重、血压、脉搏等；（2）内科检查：心脏、肺部、腹部等；（3）外科检查：四肢、脊柱、关节等；（4）眼科检查：视力、眼压、眼底等；（5）耳鼻喉科检查：听力、鼻腔、咽喉等；（6）口腔科检查：牙齿、口腔黏膜等；（7）实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等；（8）影像学检查：X光、B超、CT、MRI等。2.乙方向甲方提供的检查费用为人民币______元整（大写：____________________元整），甲方应在检查前一次性支付给乙方。二、检查时间及地点1.甲方应按照乙方约定的时间到乙方指定的地点进行身体检查。三、检查结果及凭证1.乙方应在检查结束后____个工作日内，向甲方出具身体检查报告。2.本凭证为甲方身体检查结果的正式证明，甲方可根据本凭证向第三方展示其身体状态。四、保密条款1.乙方应对甲方在检查过程中提供的个人信息及检查结果予以保密，不得向任何第三方透露。2.乙方不得将甲方的个人信息及检查结果用于任何非检查目的的其他用途。五、违约责任1.甲方未按照约定时间支付检查费用的，乙方有权拒绝提供检查服务。2.乙方未按照约定时间出具检查报告的，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金为检查费用的____%。六、争议解决本合同履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。七、其他约定1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。2.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年，期满后自动失效。甲方（签字/盖章）：____________________乙方（签字/盖章）：____________________签订日期：________________（检查项目、费用、时间等具体信息填写部分）甲方身体检查项目清单：1.一般检查：身高、体重、血压、脉搏等；2.内科检查：心脏、肺部、腹部等；3.外科检查：四肢、脊柱、关节等；4.眼科检查：视力、眼压、眼底等；5.耳鼻喉科检查：听力、鼻腔、咽喉等；6.口腔科检查：牙齿、口腔黏膜等；7.实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等；8.影像学检查：X光、B超、CT、MRI等。甲方身体检查费用总计：人民币______元整（大写：____________________元整）。甲方应按照乙方约定的时间到乙方指定的地点进行身体检查。乙方应在检查结束后____个工作日内，向甲方出具身体检查报告。本凭证为甲方身体检查结果的正式证明，甲方可根据本凭证向第三方展示其身体状态。一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方医疗机构执业许可证3.身体检查项目清单4.身体检查费用明细表5.身体检查报告二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定时间支付检查费用：指甲方在约定的时间内未向乙方支付约定的检查费用。2.乙方未按照约定时间出具检查报告：指乙方在约定的时间内未向甲方出具完整的身体检查报告。3.乙方泄露甲方个人信息及检查结果：指乙方未按照约定对甲方的个人信息及检查结果进行保密，导致信息泄露给第三方。三、法律名词及解释：1.身体状态凭证：指由医疗机构出具的，证明个体身体检查结果的正式文件。2.甲方：指本合同中接受身体检查的一方。3.乙方：指本合同中提供身体检查服务的一方。4.检查项目：指甲方接受身体检查的具体项目。5.检查费用：指甲方接受身体检查所需支付的费用。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方忘记支付检查费用：甲方应在约定的时间内尽快支付检查费用，避免影响检查进行。2.乙方延迟出具检查报告：乙方应确保在约定的时间内完成检查报告的制作，如有延迟，应向甲方解释原因并尽快出具。3.乙方泄露甲方个人信息：乙方应加强信息安全管理，对甲方的个人信息及检查结果予以严格保密，一旦发生泄露，应立即采取补救措施，并向甲方承担违约责任。五、所有应用场景：1.个人健康管理和疾病预防：个人在感到身体不适或希望定期了解自身健康状况时，可与医疗机构签订本合同，接受身体检查并获得身体状态凭证。2.工作场所健康检查：企业或单位为员工提供定期健康检查，签订本合同，确保员工身体健康，提高工作效率。3.保险理赔：保险公司要