临床医学专升本呼吸道感染

呼吸系统疾病

儿科教研室彭曙辉【要求】1掌握急性上呼吸道感染，喉炎、支气管炎临床表现、诊断和治疗2掌握毛细支气管炎的病因、病理生理、临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断和治疗3掌握支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断和治疗4掌握几种常见肺炎的病因和临床特点5熟悉小儿肺炎的分类6了解小儿呼吸系统的解剖生理特点呼吸系统

一解剖生理特点和检查方法二常见呼吸系统疾病1急性上呼吸道感染2急性感染性喉炎3急性支气管炎4毛细支气管炎5肺炎第一节小儿呼吸系统解剖生理特点以环状软骨下缘为界上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管肺泡管、肺泡胸廓【解剖特点-1】纤毛发育差---------易感染管腔狭窄------------易阻塞血管淋巴丰富------易水肿交通广泛------------易扩散右支气管粗直------易异物吸入胸廓小，肺相对大------易缺氧咳嗽反射弱---------易感染、易痰堵【生理特点-1】呼吸频率和节律婴儿，尤其是早产儿呼吸中枢发育不完善，易出现呼吸节律不齐

不同年龄小儿呼吸次数平均

年龄每分钟呼吸平均次数新生儿40～441岁以内30～401～3岁25～304～7岁20～25

8～14岁18～20呼吸型：腹隔式转化为胸腹式呼吸功能的特点：小儿肺活量小,气道阻力大,各项呼吸功能的储备能力较低，当患呼吸系统疾病时，易发生呼吸衰竭【生理特点-2】【呼吸道免疫特点】呼吸道免疫功能低下：非特异性免疫：咳嗽反射，纤毛运动差，吞噬细胞功能不足，溶菌酶，乳铁蛋白少特异性免疫功能均较差;补体，干扰素，辅助T细胞，SIgA,IgA,IgG,IgG2含量低【检查方法】1体检

1）呼吸频率改变呼吸频率↑

：呼吸困难征象呼吸频率↓＋节律不规则：危险征象

2）紫绀末梢性紫绀：肢端发绀中心性紫绀：舌，粘膜发绀3）三凹征

4）喘鸣吸气喘鸣＋吸气延长：上呼吸道梗阻呼气喘鸣＋呼气延长：下呼吸道梗阻5）肺部听诊哮鸣音：细小支气管梗塞不固定的中、粗湿罗音：支气管炎固定的细湿罗音：肺泡炎【实验室检查】血气分析：反映气体交换和血液酸碱平衡状态PaO2<50mmHg(6.67kPa)PaCO2>50mmHg(6.67kPa)SaO2<85%呼吸衰竭肺脏影像学：X线，ＣＴ，ＭＲＩ纤维支气管镜肺功能的检查1、用力肺活量（FVC)：FEV1/FVC%<70％提示气道梗阻，可见于哮喘患者2、最大呼气流速－容积曲线：病例一患儿，男，2岁因“发热一天伴轻咳、流涕”就诊既往无特殊疾病史PE：T38ºCP116次/分R30次/分，神清，颈软，咽红，咽腭弓红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，余未见异常。门诊检查：Blood-RT:WBC8.9×109/LL78%N22%HGB125g/LPLT250×109

急性上呼吸道感染acuteupperrespiratoryinfectionAURI[病因]病毒：鼻病毒,呼吸道合胞病毒，流感病毒副流感病毒，腺病毒,柯萨奇病毒埃可病毒，纯疱疹病毒，EB病毒等细菌：溶血性链球菌，肺炎球菌,流感嗜血杆菌，金葡菌肺炎支原体AURI

[临床表现]一一般类型上感二两种特殊类型上感[并发症]

1直接蔓延：中耳炎，鼻窦炎，喉炎、气管炎、肺炎咽侧壁/后壁脓肿，扁桃体周围脓肿等

2淋巴行：扁桃体炎,颈淋巴结炎

3血行：菌血症,毒血症,败血症…4免疫性疾病：急性肾炎、风湿热

AURI[实验室检查]1、Blood-R2、病毒分离3、咽试培养4、ASO

[诊断与鉴别诊断]

1、流行性感冒：流行病史，全身症状重，

上呼吸道卡他症状可不明显

2、急性传染病,其他疾病的早期：

结合流行病史，观察病情演变加以鉴别

3、急性阑尾炎：上感伴腹痛者AURI[治疗]（一）一般治疗：休息、多饮水，保持室内空气新鲜（二）对症治疗：1、退热2、镇静、止惊3、止咳（三）病因治疗：1、抗病毒：Virazole,Acyclovir,疗程3～5天2、合理使用抗生素：病情重，继发细菌感染,有并发症者

AURI[预防]增强抵抗力母乳喂养避免被动吸烟避免去公共场所防治佝偻病及营养不良

一般类型上感

【症状】

1局部：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽痛

2全身：发热，烦躁，甚至高热惊厥

头痛，乏力，全身不适

伴呕吐、腹泻，阵发性脐周疼痛

【体征】

1咽部充血

2扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大

3肺部呼吸音正常

AURI

疱疹性咽峡炎herpangina

1柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季

2高热、咽痛、流涎、厌食

3咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处

有2～4mm大小的灰白色疱疹，周围有红

晕，疱疹破溃后形成小溃疡

4病程1周左右AURI特殊类型上感

特殊类型上感

咽一结合膜热

pharyngo-conjunctivalfever

1腺病毒，好发于春夏季

2高热

咽炎：咽痛，咽部充血，白色点块状分泌物，

容易剥离，周边无红晕

滤泡性眼结合膜炎，伴球结合膜出血

3颈部、耳后淋巴结肿大

4病程1～2周

AURI病例二

1岁半男孩，“发热,咳嗽,流涕2天”就诊既往无特殊疾病史PE：T39.8ºCP120次/分R36次/分，神清，颈软，咽充血明显，咽腭弓见较多红色疱疹，绕以红晕双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音心律齐，心音有力，未闻及杂音腹平软，肝脾肋下未及，余未见异常检查：WBC8.9×109/L,L78%,N22%HGB125g/LPLT250×109/L请作出诊断?AURI【急性感染性喉炎】

acuteinfectiouslaryngitis定义：是指喉部粘膜急性弥漫性炎症。以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征冬春季节多发，且多见于婴幼儿

病因

1.病毒：副流感病毒、流感病毒和腺病毒

2.细菌：常见的细菌为金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌

3.并发于麻疹、百日咳和流感等急性传染病

【临床表现】1症状：急起发热，犬吠样咳嗽，声嘶，昼轻夜重的吸气性喉鸣，呼吸困难,紫绀急性喉梗阻，窒息，死亡2体征：咽，喉，声带充血、水肿

【诊断和鉴别诊断】根据：急起犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难等临床表现可诊断鉴别：白喉，喉痉挛，支气管异物,先天性喉软骨发育不全等【治疗】1．保持呼吸道通畅可用1％～3％麻黄素和糖皮质激素超声雾化吸人2．控制感染及时静脉输入足量抗生素，严重者予以两种以上抗生素3．糖皮质激素有抗炎和抑制变态反应等作用，泼尼松口服，地塞米松或氢化可的松静点4．对症治疗吸氧、镇静可用异丙嗪，不宜使用氯丙嗪止咳祛痰或吸痰5.气管切开有严重缺氧征象或有Ⅲ度以上喉梗阻者，及时行气管切开术

急性支气管炎acutebronchitis

急性气管支气管炎(acutetracheobronchitis)定义：是指由于各种致病原引起的支气管粘膜炎症，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气管炎常继发于上呼吸道感染或为急性传染病的一种表现是儿童时期常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见【病因】病毒细菌免疫功能低下、特异性体质、营养障碍、佝偻病和支气管局部结构异常等【临床表现-1】症状：

1.上感后，咳嗽（干咳咳痰）

2.婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐及腹泻3.一般无全身症状体征：呼吸音粗，不固定的干湿啰音X线：可见肺纹理增粗，肺门阴影增深【临床表现-2】[哮喘性支气管炎asthmatoidbronchitis

]1<3岁，有湿疹或过敏体质2哮喘样咳嗽，喘息两肺叩诊鼓音,满布哮鸣音，粗湿罗音3部分病例复发，大多与感染有关4近期预后大多良好，少数反复发作成为支气管哮喘【诊断与鉴别诊断

】诊断：根据临床表现、X线检查可诊断鉴别诊断：需与肺炎、肺结核、支气管异物、支气管哮喘等【治疗】1．一般治疗同上呼吸道感染，经常变换体位，多饮水，使呼吸道分泌物易于咳出2．控制感染3．对症治疗①化痰止咳②止喘③抗过敏【毛细支气管炎】

bronchiolitis概述毛细支气管炎:为RSV感染所致多见于1-6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床特点国内认为是一种特殊类型的肺炎：喘憋性肺炎【病因】病毒：主要由呼吸道合胞病毒(RSV)引起副流感病毒、某些腺病毒人类偏肺病毒肺炎支原体【发病机制】与免疫学有关，依据：①恢复期的毛细支气管炎婴儿的分泌物中发现有抗RSVIgE抗体②研究表明婴儿与动物模型在RSV感染时，有大量的可溶性因子的释放(包括白介素、白三烯、趋化因子)导致炎症与组织破坏③经胃肠道外获得高抗原性、非活化的RSV疫苗的儿童，在接触野毒株RSV时比对照组更容易发生严重的毛细支气管炎【病理】毛细支气管（75～300μm）上皮坏死、脱落、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌→广泛细支阻塞→肺气肿、肺不张→呼气呼吸困难（喘憋）下侵肺泡、肺间质→通气、换气障碍较难发现未累及肺泡的单纯毛支【临床表现-1】初起：低热、卡他、消化紊乱、咳嗽；继则喘息发作（24h）轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无鼻扇发绀，听诊哮鸣音、呼气长，病程短重症：体温不一、烦躁嗜睡气促、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、哮鸣音伴中小湿啰音，完全梗阻时哮鸣音未及－肝肿、心衰（心肌炎）

－脱水、呼酸（呼衰）

－脑病、肠麻痹本病高峰期在呼吸困难发生后的48～72小时

【临床表现-2

】呼吸浅而快，60～80次／分，甚至100次／分，伴鼻翼扇动和三凹征心率加快，可达150～200次／分肺部体征主要叩诊可呈鼓音，听诊为哮鸣音，喘憋缓解期可闻及中、细湿哕音肝脾肋缘下可触及【辅助检查

】血常规白细胞总数及分类大多正常病毒检查荧光免疫、免酶法测鼻咽部脱落细胞中V

胸部X线不同程度肺气肿或肺不张，支气管周围炎及肺纹理增粗血气分析可了解患儿缺氧和C02潴留程度【诊断与鉴别诊断

】诊断婴幼儿，尤6个月内首次喘息流行季节咳喘、低热、呼吸困难、哮鸣音胸片鉴别诊断儿童哮喘原发型肺结核其他疾病如充血性心力衰竭、哮喘性支气管炎、心内膜弹力纤维增生症和异物吸入【治疗

】1．氧疗2．控制喘憋3．抗病原体药物治疗4．生物制品治疗5．其他保证液体摄人量、纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象预防母乳喂养避免被动吸烟勤洗手抗RSV单克抗体的使用肺炎Pneumonia【概述】由不同病原体或其它因素(过敏,吸入羊水)引起的肺部炎症临床表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定性中、细湿罗音重者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状，如中毒性脑病及中毒性肠麻痹等儿科常见病，也是我国小儿死亡的第一因素，被卫生部列为小儿四病防治之一

（一）病因分类1病毒性肺炎呼吸道合胞病毒，腺病毒，甲型流感病毒及副病毒，麻疹病毒、肠病毒、巨细胞病毒等2细菌性肺炎肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌，军团菌及厌氧菌等3支原体肺炎肺炎支原体4衣原体肺炎沙眼衣原体,肺炎衣原体,鹦鹉热衣原体5真菌性肺炎

念珠菌、肺曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等6原虫性肺炎卡氏肺囊虫

7非感染病因引起的肺炎：吸入性、坠积性，过敏性分类

1支气管肺炎2大叶性肺炎3毛细支气管炎4间质性肺炎

（二）病理分类分类

（三）病程分类

1急性肺炎：病程﹤1月2迁延性肺炎：病程1～3月3慢性肺炎：病程﹥3月分类（四）病情分类1轻症：呼吸系统症状为主，其他系统轻微受累无全身中毒症状2重症：除呼吸系统受累外，其他系统受累有全身中毒症状分类

（五）按临床表现典型与否分类1.典型性肺炎:肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌等肺炎2.非典型性肺炎:肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎

分类（六）按肺炎发生的地区分类1.社区获得性肺炎:在院外,或住院48小时内发生的肺炎2.院内获得性肺炎:住院48小时后发生的肺炎分类支气管肺炎

bronchopneumonia【概述】是累及支气管壁和肺泡的炎症又称小叶性肺炎最常见的肺炎>90%

全年均可发病，以冬春寒冷季节较多

【病因】病原体细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒副流感病毒以及某些柯萨奇病毒等非典型菌：肺炎支原体及衣原体、军团菌其他病原体不同不同地区不同季节不同年龄不同基础不同年龄的病原体0-20dGBSG-杆菌CMV李斯特菌3w-3mCTRSV肺炎球菌百日咳金葡菌4m-4y病毒增多肺炎球菌流感嗜血杆菌MP结核杆菌

5-15y病毒减少MPCP肺炎球菌结核杆菌 病因易感因素：解剖生理特点、免疫功能特点诱因：某些疾病因素：先天性心脏病、佝偻病、营养不良、低出生体重、不是单纯的母乳喂养、未接种麻疹疫苗、室内空气污染、过度拥挤气候突变、护理不当、被动吸烟【病理】

1

肺组织充血、水肿、炎性浸润沿支气管壁周围的肺泡腔内充满炎性渗出物，经肺泡壁通道向周围肺组织蔓延，点片状炎灶2病变融合成片，累及多个肺小叶或更广泛3小支气管、毛细支气管炎症，可致管腔部分或完全阻塞，引起肺不张或肺气肿4细菌性肺炎以肺实质受累为主，病毒性肺炎则以间质受累为主，

常并存*病理生理(Pathophysiology)上呼吸道炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症肺动脉高压心力衰竭脑水肿,脑病消化道出血,肠麻痹中毒性心肌炎肺动脉反射性收缩酸碱失衡呼吸衰竭毒血症支气管炎病原体循环衰竭DIC肺炎的基本病理生理

低氧血症（最最基本的改变）管腔狭窄，使进出交换的气体量↓炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍有效进行气体交换的肺泡数下降，通气／血流比值<0.8高碳酸血症气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症毒血症病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状一）呼吸系统Ⅰ型呼衰：低氧血症PaO2≤50mmHgⅡ型呼衰：低氧血症PaO2≤50mmHgSaO2≤

0.85＋高碳酸血症PaCO2≥50mmHg二）循环系统1病原体、毒素→心肌炎、微循环障碍、休克、DIC2缺氧→肺小A收缩→肺A压↑→右心负荷↑→心衰【病理生理－代谢、器官功能障碍-1】三）中枢神经系统1病原体、毒素中毒性脑病脑水肿

2缺氧、CO2潴留→

PaCO2和H+↑

，血、脑脊液PH值↓

→脑血管扩张→血管通透性↑

→脑水肿→颅内压↑脑细胞无氧代谢↑→乳酸↑

→

ATP↓

→Na－K泵功能障碍→脑细胞水肿【病理生理－代谢、器官功能障碍-2】

四）消化系统1毒血症应激反应中毒性肠麻痹2低氧血症胃肠粘膜糜烂、出血粘膜屏障上皮细胞坏死、脱落功能破坏

厌食、呕吐及腹泻消化道出血

【病理生理－代谢、器官功能障碍-3】【病理生理－代谢、器官功能障碍-4】五）水、电解质和酸碱平衡失调1缺O2→无氧代谢↑→乳酸↑+高热,饥饿→PH↓,HCO3-↓→代酸

混合性2CO2潴留→PH↓,HCO3-↑→呼酸

酸中毒→肾小A痉挛→水钠潴留3缺O2→ADH↑→稀释性低钠血症

→钠泵失调（一）一般症状发热（伴食欲不振，精神萎靡，腹泻、呕吐等)热型不定，不规则热，弛张热，稽留热新生儿、重度营养不良儿不发热或体温不升（二）呼吸系统症状1咳嗽：早期频繁刺激性干咳，极期咳嗽（实变，痰堵，衰竭无力）恢复期：咳嗽有痰（溶解消散）新生儿、早产儿口吐白沫clinicalmanifestation-1

（三）体征1气促：呼吸增快（与心率的比例相比较）1岁R:HR＝1：3～4正常RR呼吸急促

-2m40-45∕min﹥

60∕min

-12m30-40

∕min﹥

50∕min-4y25-30

∕min﹥

40∕min﹥4y18-25

∕min

﹥

30∕min【临床表现－2】【临床表现－2】

2呼吸困难（以呼气性呼吸困难为主）吸气性～：鼻翼扇动，点头呼吸，三凹征呼气性～：呼气费力，延长，呼气性呻吟

3紫绀：鼻沟

、口周、唇、指（趾）端4肺部体征听：早期：呼吸音改变：增粗或减弱中后期：双肺闻及固定的中、细湿罗音两肺底，脊柱旁，深吸气末最明显恢复期：罗音粗大，不固定的痰鸣音叩：正常（散在小病灶）肺实变征（病灶融合累及肺叶）

触：语颤增强

叩：浊音

听：呼吸音减弱或支气管呼吸音【临床表现－重症肺炎】（一）呼吸衰竭周围型：气促，呼吸困难，紫绀中枢型：＋呼吸节律改变：抽泣样，叹气样，潮式，间歇性，呼吸暂停Ⅰ型呼衰：低氧血症PaO2≤50mmHgⅡ型呼衰：低氧血症PaO2≤50mmHgSaO2≤

0.85＋高碳酸血症PaCO2≥50mmHg（二）循环系统心肌炎、心衰微循环衰竭,休克，DIC[心肌炎]*面色苍白*心动过速，心音低钝，心律不齐*心电图:ST段下移,T波低平，倒置【临床表现－重症肺炎】【临床表现－重症肺炎】（三）神经系统1缺氧：烦躁、嗜睡2中毒性脑病、脑水肿：球结膜水肿，前囟隆起意识障碍，惊厥，昏迷瞳孔对光反射迟钝或消失呼吸不规则脑膜刺激症状，脑脊液压力增高外，其他正常除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染【临床表现－重症肺炎】（四）消化系统1胃肠道功能紊乱：纳差，腹泻、呕吐2中毒性肠麻痹：腹胀，肠鸣音消失3消化道出血：呕吐咖啡渣样物，柏油样便【临床表现－重症肺炎】(五）抗利尿激素异常分泌综合症：1.血钠≤130mmol/L，血渗透压﹤275mmol/kg2.肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L3.临床上无血容量不足，皮肤弹性正常

4.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度

5.肾功能正常

6.肾上腺皮质功能正常

7.ADH升高【并发症-1】

1脓胸2脓气胸3肺大泡4肺脓肿5化脓性心包炎6败血症7肺气肿8肺不张1.有效的抗生素治疗仍然高热不退或退而复升2.气急和呼吸困难突然加重【并发症-2】支气管扩张

ADA感染喘息

RSV感染【实验室检查】病原学检查非特异性的病原学检查血气分析病原学检查—病毒病毒分离：起病7日内的鼻咽或气管分泌物标本双份血清抗体IgG↑

恢复期/急性期≥

4倍病毒特异性抗原检测：鼻咽吸出物和痰聚合酶链反应（PCR）:VirusDNAorRNA病毒特异性抗体检测：IgM↑病原学检查—细菌培养涂片痰液血液气管吸出物胸腔穿刺液肺穿刺液肺活检组织病原学检查—支原体支原体分离双份血清抗体IgG↑

恢复期/急性期≥

4倍特异性抗原检测：聚合酶链反应（PCR）：DNA异性抗体检测：IgM↑外周血检查1WBC+DC：细菌性肺炎WBC↑，N↑，核左移病毒性肺炎WBC正常或降低，L↑，异形L↑2四唑氮蓝试验（中性粒细胞NBT阳性率

≥10%：细菌感染）3C反应蛋白（CRP）↑：细菌感染4鲎珠溶解物试验（＋）：G-杆菌感染5冷凝集试验（＋）：肺炎支原体感染【非特异性的病原学检】【血气分析】

pHPaO2SaO2PaCO2HCO3¯I型呼衰PaO2＜6.67KPa（50mmHg）II型呼衰

PaO2＜6.67KPa（50mmHg）PaCO2＞6.67KPa（50mmHg）【X线检查】早期：肺纹理增粗典型：小斑片状阴影（双肺下野，中内带和心膈区多见）并发症：肺不张，肺气肿脓胸,脓气胸,肺脓肿,肺大泡化脓性心包炎脓气胸正常胸片肺脓肿正常胸片肺脓肿示意图脓胸示意图脓气胸示意图肺大疱示意图一临床诊断1肺炎：发热、咳嗽、气促、呼吸困难肺部有较固定的中、细湿罗音2判断轻症、重症：全身中毒症状、其它器官受累的程度3判断并发症：二病理诊断（X线诊断）三病因诊断（临床推断＋实验室诊断）

【诊断】【鉴别诊断】

1、急性支气管炎2、肺结核3、支气管异物4、支气管哮喘【几种不同病原菌肺炎的特点】呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金葡菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎【治疗】护理和支持治疗抗病原体治疗对症治疗并发症的治疗预防母乳喂养，适当的进行户外活动，增强体质室内空气新鲜，避免被动吸烟防治营养不良、佝偻病及贫血等经常洗手，避免交叉感染接种疫苗再见！病案分析病例一1.5岁女孩，咳嗽1周，气促，精神正常，食欲尚可，无明显异物史，查体:体温37.8℃，双肺呼吸音粗糙及有不固定的干湿啰音，胸部X线显示，肺纹理增粗诊断？病例二

患儿男，4个月。因发热、咳嗽3天入院。查体：T38℃R68次／分P164次／分,神情，气促，三凹征，无发绀，双肺呼吸音偏低，可闻及呼气相哮鸣音，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝肋下3cm，剑下3cm，脾未触及。血常规WBC8.0×109／L,N37％L63％，Hb114gPLT130×109,CRP4mg／L胸片示肺透亮度增高，肺纹理增多

问题：诊断？进一步检查？治疗方案？病例三4个月女孩咳嗽，喘憋4天，查体:体温37℃，呼吸70次/分，有明显的鼻扇及三凹征，口唇周围发绀，两肺布满喘鸣音，底部有少许细湿啰音，白细胞7.0×109/L，淋巴占78%胸部X线可见肺纹理增强，小片阴影及肺气肿诊断？病例四14个月女孩，稽留高热2周。咳嗽较剧，喘憋和发绀明显，左肺下叩之发浊，听诊呼吸音减弱，腹胀明显，肠鸣音消失，胸部X片:左肺下可见大片状阴影白细胞5.3×109/L，淋巴77%诊断？病例五2.5岁男孩突然起病，高热持续38.5～41.3℃，面色苍白，咳嗽，气促，给青霉素治疗1周疗效不佳。查体:呼吸56次/分，心率171次/分，精神不振，面色苍白，呼吸困难，皮肤可见荨麻疹样皮疹，右侧肋间隙增宽，右下肺呼吸音减低，双肺可闻及细湿啰音血常规WBC23×109／L,N78％胸部X线示右侧肋膈角变钝，呈一片致密阴影，纵隔及心向左侧移位

诊断？进一步检查？治疗方案？病例六1岁男孩，发热，咳嗽，气促1周，近一天惊厥4次，意识不清，查体:嗜睡，双眼凝视，球结膜水肿，前囟隆起，双肺散在中细湿啰音，脑膜刺激征阳性，巴氏征阳性，脑脊液除压力增高外，其他均正常诊断？病例七18个月男孩，高热稽留7天，伴咳嗽，呼吸困难，查体:精神不振，面色苍白，气促，心音低钝，心率171次/分，心律不齐，右肺背部叩诊发浊，呼吸音减低，可闻及散在湿啰音，肝在肋下1.0cm，心电图:显示窦性心动过速，ST段下移1.2，T波平坦。诊断？病例八6个月女孩，突然出现极度烦躁不安，呼吸困难加重。查体:体温,37.8℃，心率191次/分，呼吸69次/分，精神不振，唇周明显发绀，面色苍白，心音低钝，双肺叩诊正常，可闻及较密集的细湿啰音，肝肋下3.5cm中度硬诊断？治疗方案？病例九：

患儿男，10岁。不规则发热一周，有刺激性咳嗽伴有咽痛、胸痛，先锋霉素针静滴5天无效。体检：一般情况可，T38℃R38次／分，右下肺可闻及少许干罗音。血常规WBC10.0×109／LN67％L33％Hb114gPLT140×109,CRP25mg／L胸片示右下肺片状影，右心膈角模糊问题：诊断？对诊断最有意义检查？治疗方案？临床特点

多<1岁（2-6m）冬春寒冷季节多见无热或中低度发热干咳、发作性喘憋,某些全身中毒症状较重,肺部体征出现早,双肺叩诊鼓音听诊哮鸣音及细湿罗音X线特点

肺间质病变为主，肺气肿亦可见小片状或斑片状阴影

呼吸道合胞病毒肺炎临床特点病理改变：坏死、融合、阻塞

多见于6月~2岁

稽留高热,轻的1w;重的2w

全身中毒症状重,嗜睡状咳嗽较剧,喘憋肺部体征出现晚，发热3-7天才听到罗音并发症多X线特点

X线改变早于肺部体征；片状阴影或融合成大病灶,肺气肿；病灶吸收较慢腺病毒肺炎adenoviruspneumonia临床特点

（来源）：血源

、气道

多见于婴儿（70%）起病快

,发展快

中毒症状重，弛张高热猩红热样皮疹肺部体征出现早,双肺有中细湿罗音并发症：脓胸、脓气胸；转移性脓肿；气漏X线特点

进展快多种并发症小片浸润影,小脓肿,肺大泡,胸腔积液金葡球菌肺炎肺炎支原体肺炎临床特点

学龄期儿童高发

亚急性起病，以上呼吸道感染为起始症状持续发热咳嗽为本病突出的症状，刺激性干咳，持续长肺部体征常不明显，少数可闻干湿罗音小婴儿喘憋

体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点肺外表现，高达30-40%实验室检查

WBC、CRP、ESR介于细菌和病毒之间X线特点(多样性)

肺门阴影增浓较突出支气管肺炎改变间质性肺炎改变均一的实变影

体征轻而X线改变明显是它的又一特点特异性检查

MP-Ag(+)orMP-DNA(+)MP-IgM(+)

肺炎支原体肺炎沙眼衣原体肺炎临床特点主要见于婴儿（小婴儿无热性肺炎）起病缓慢开始可有上感症状，半数患儿有结膜炎呼吸系统主要表现为呼吸增快和咳嗽肺部偶闻及啰音，甚至捻发音和哮鸣音X线特点可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气临床特点多见于学龄儿童大部分为轻症，发病常隐匿无特异性临床表现呼吸系统最多见的症状是咳嗽肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音X线

可见肺炎病灶肺炎衣原体肺炎【急性喉梗阻】Ⅰ度喉梗阻活动后，出现吸气性喉鸣和呼吸困难Ⅱ度喉梗阻安静时，有吸气性喉鸣和呼吸困难

喉传导音，管状呼吸音，心率加快Ⅲ度喉梗阻＋缺氧，紫绀，挣扎呼吸音降低，心音低钝Ⅳ度喉梗阻衰竭无力,面色死灰，气管传导音，呼吸音几乎消失，心音低钝，心率不齐【重症肺炎-心衰】[诊断标准]①呼吸突然加快﹥60次/分②心率突然﹥180次/分③突然烦躁不安，明显发绀，面色发灰指（趾）甲微血管充盈时间延长④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张⑤肝脏迅速增大⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿具有前5项者即可诊断为心力衰竭【护理和支持治疗】1卧床休息病房：温度18～20℃，湿度60％，空气新鲜饮食：少量多餐，水，蛋白质和维生素体位：体位引流，减轻肺淤血【护理和支持治疗】2维持水、电解质的平衡呼吸性酸中毒：清除呼吸分泌物，保持呼吸道通畅，改善通气功能代谢性酸中毒：较重者pH<7.2可用5%NaHCO3按3-5ml/kg或BE×0.3×1.6×体重=所需5%NaHCO3毫升数,先用1/2-1/3量并稀释成1.4%等渗液输入低钠血症（SIADH)：限制入水量，补充高渗盐水3％氯化钠12ml/kg可提高血钠10mmol/L，先给1/2量于2～4h静脉注射，必要时4h重复一次【护理和支持治疗】

3避免交叉感染洗手空气消毒减少陪客[原则]下呼吸道浓度高的敏感药早期静脉联合足量、足程【抗生素的应用】【抗生素的应用】[敏感药]肺炎球菌感染:青霉素，第一、二或三代头孢菌素葡萄球菌：苯唑西林，万古霉素流感嗜血杆菌感染:β-内酰胺类：氨苄青霉素第二、三代头孢菌素等；β-内酰胺酶抑制剂的混合制剂支原体、衣原体感染、军团菌：大环类酯类：红霉素，罗红霉素，阿奇霉素，交沙霉素等

【抗生素的应用】

年龄门诊住院mild住院severe-20d氨苄或头孢噻肟两药同上3w-3m大环内酯类大环内酯类或头孢噻肟两药同上4m-4y阿莫西林

不用抗生素或阿莫西林头孢噻肟或头孢呋辛5-15y大环内酯类大环内酯类或氨苄头孢噻肟或头孢呋辛+大环内酯类重症肺炎