中医门诊病历范文30份

中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。方药：麻黄汤加减。麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。方药：理中汤加减。干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。体检：精神状态良好，未见明显异常。中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。方药：甘麦大枣汤加减。酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。病历范文四：腰痛主诉：患者男，55岁，慢性腰痛，加重2天。现病史：患者有慢性腰椎间盘突出病史，近2天因体力劳动后腰痛加重，伴有下肢麻木感。体检：腰部活动受限，压痛阳性，双下肢无明显异常。中医诊断：腰痛症（肾虚引起）治疗原则：补肾强腰，活血化瘀。方药：独活寄生汤加减。独活12g，寄生12g，川牛膝15g，桂枝9g，牛膝15g，补骨脂12g，杜仲12g，续断12g。治疗结果：患者服药1周后，腰痛有所缓解，继续服药2周，腰痛明显减轻，下肢麻木感消失。病历范文五：高血压主诉：患者男，60岁，高血压10年，头晕头痛1周。现病史：患者有高血压病史10年，平时血压控制在140/90mmHg左右。近1周来患者出现头晕头痛，血压测量达到160/100mmHg。体检：血压160/100mmHg，其他查体无异常。中医诊断：高血压病（肝阳上亢）治疗原则：平肝息风，养阴降压。方药：天麻钩藤饮加减。天麻10g，钩藤15g，生地黄15g，丹参15g，枸杞子12g，菊花10g，黄芩10g，牡丹皮12g。治疗结果：患者服药2周后，血压逐渐稳定在140/90mmHg左右，头晕头痛症状明显减轻。病历范文六：糖尿病主诉：患者女，58岁，因“多饮多食，体重下降”3个月来诊。现病史：患者3个月前无明显诱因出现多饮多食，尿量增多，体重下降5公斤，近期感觉四肢乏力，视力模糊，故来诊。体检：体重65公斤，身高165厘米，血压130/85mmHg，口干舌燥，皮肤干燥。中医诊断：消渴病（糖尿病）治疗原则：益气生津，健脾养阴。方药：玉米须30g，生地黄15g，山药30g，葛根15g，黄芪15g，麦冬15g，甘草6g。治疗结果：患者服药1个月后，多饮多食症状明显改善，体重逐渐回升，四肢乏力及视力模糊症状有所缓解。病历范文七：月经不调主诉：患者女，26岁，月经不调6个月。现病史：患者月经周期不定，时长3-5天，量少色淡，伴有乳房胀痛，情绪烦躁，失眠。体检：查体无特殊发现，妇科检查无异常。中医诊断：肝郁气滞治疗原则：疏肝解郁，调经止痛。方药：逍遥散加减。柴胡12g，白芍15g，当归12g，炙甘草6g，白术12g，薄荷6g，芍药15g。治疗结果：患者服药2周后，月经周期逐渐规律，量色恢复正常，乳房胀痛及情绪烦躁症状明显缓解。病历范文八：慢性咽炎主诉：患者男，40岁，咽部不适，干燥、异物感1年。现病史：患者1年前因频繁使用声音出现咽部不适，自感咽干、异物感，间有轻微咳嗽，未曾重视，近期症状加重。体检：咽部轻度充血，无明显肿物。中医诊断：慢性咽炎（肺燥）治疗原则：润肺止咳，清热解毒。方药：沙参玉竹汤加减。沙参15g，玉竹15g，麦冬15g，桑白皮12g，甘草6g，连翘9g，金银花12g。治疗结果：患者服药1个月后，咽部不适症状明显改善，咽干、异物感消失。病历范文九：肩周炎主诉：患者女，52岁，右肩疼痛，活动受限3个月。现病史：患者3个月前无明显诱因出现右肩部疼痛，活动受限，夜间疼痛加重，伴有轻微肿胀感。体检：右肩部活动受限，肩周压痛点多个，无明显肿胀。中医诊断：肩周炎（气血瘀滞）治疗原则：活血化瘀，舒筋止痛。方药：血府逐瘀汤加减。当归15g，川芎12g，红花9g，桃仁9g，地龙12g，牛膝12g，甘草6g。治疗结果：患者服药2周后，肩部疼痛明显减轻，活动范围逐渐增大，继续服药1个月，肩部功能基本恢复正常。病历范文十：急性腰扭伤主诉：患者男，35岁，因腰部扭伤，疼痛难忍1天来诊。现病史：患者1天前在搬运重物时突感腰部剧烈疼痛，伴有活动受限，难以直立。体检：腰部肌肉紧张，压痛明显，无明显肿胀。中医诊断：急性腰扭伤（气血瘀滞）治疗原则：活血化瘀，舒筋止痛。方药：跌打损伤散加减。川芎12g，桃仁9g，红花9g，牛膝12g，地龙12g，伸筋草15g，白芍15g。治疗结果：患者服药3日后，腰部疼痛明显减轻，活动逐渐恢复，继续服药1周，腰部功能恢复正常，疼痛消失。病历范文十一：慢性胃炎主诉：患者男，47岁，反复上腹部不适、胃胀2年。现病史：患者2年前因饮食不规律出现上腹部不适，胃胀，偶有恶心，未曾正规治疗，症状反复发作。体检：上腹部轻压痛，无反跳痛，其他查体无特殊发现。中医诊断：慢性胃炎（脾胃虚弱）治疗原则：健脾和胃，调理中气。方药：四君子汤加减。人参15g，白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，加入陈皮9g，半夏9g。治疗结果：患者服药1个月后，上腹部不适、胃胀症状明显改善，恶心现象消失，食欲增加。病历范文十二：急性扁桃体炎主诉：患者女，32岁，咽喉疼痛，吞咽困难3天。现病史：患者3天前感觉咽喉不适，随后出现疼痛，伴有发热，吞咽困难，未曾服药。体检：咽部充血，扁桃体肿大，表面覆有白色渗出物。中医诊断：急性扁桃体炎（风热侵袭）治疗原则：清热解毒，利咽消肿。方药：银翘散加减。金银花12g，连翘9g，牛蒡子9g，荆芥6g，薄荷6g，甘草6g，加入麦冬15g，夏枯草12g。治疗结果：患者服药3天后，咽喉疼痛明显减轻，吞咽困难改善，发热症状消失。病历范文十三：失眠症主诉：患者女，29岁，失眠多梦，夜间难以入睡6个月。现病史：患者因工作压力大，6个月前开始出现失眠多梦，夜间难以入睡，即使入睡也易醒，早醒，感觉精神不振。体检：查体无特殊发现。中医诊断：失眠症（心脾两虚）治疗原则：养心安神，健脾益气。方药：甘麦大枣汤加减。酸枣仁15g，麦冬15g，茯苓15g，甘草6g，加入太子参15g，百合12g。治疗结果：患者服药2周后，夜间入睡改善，多梦现象减少，整体睡眠质量提升，精神状态好转。病历范文十四：慢性支气管炎主诉：患者男，56岁，反复咳嗽、咳痰多年，近期加重。现病史：患者有多年咳嗽、咳痰史，每年冬季加重，近期因天气变化咳嗽加重，痰多色黄，伴有胸闷。体检：双肺听诊有细湿啰音，其他查体无特殊发现。中医诊断：慢性支气管炎（肺脾气虚）治疗原则：益气健脾，润肺化痰。方药：补中益气汤加减。黄芪15g，人参15g，茯苓15g，白术12g，陈皮9g，法半夏9g，加入紫苏叶9g，桑白皮12g。治疗结果：患者服药1个月后，咳嗽、咳痰症状明显减轻，胸闷感消失，体力恢复。病历范文十五：急性肠胃炎主诉：患者女，38岁，腹痛、腹泻、恶心呕吐1天。现病史：患者1天前出现腹痛、腹泻，伴有恶心呕吐，精神不振，自感发热，未曾服药。体检：腹部轻度压痛，未触及明显包块，肠鸣音亢进，其他查体无特殊发现。中医诊断：急性肠胃炎（湿热内蕴）治疗原则：清热解毒，健脾和胃。方药：藿香正气水加减。藿香9g，佩兰9g，厚朴9g，陈皮9g，白术12g，甘草6g，加入黄连9g，黄芩12g。治疗结果：患者服药2天后，腹痛、腹泻症状明显改善，恶心呕吐停止，体力逐渐恢复。病历范文十六：颈椎病主诉：患者男，45岁，颈部酸痛伴有手臂麻木感，持续2个月。现病史：患者因长时间使用电脑工作，2个月前开始感到颈部酸痛，伴有手臂麻木感，活动受限，未曾正规治疗。体检：颈部活动受限，颈椎压痛，双上肢神经张力测试阳性。中医诊断：颈椎病（肝肾不足）治疗原则：滋养肝肾，舒筋活络。方药：独活寄生汤加减。独活15g，寄生15g，杜仲15g，桑寄生15g，川芎10g，白芍12g，加入牛膝12g，续断12g。治疗结果：患者服药1个月后，颈部酸痛明显缓解，手臂麻木感减轻，颈部活动范围增加。病历范文十七：糖尿病主诉：患者女，58岁，口渴多饮，多尿，体重下降，持续6个月。现病史：患者6个月前开始出现口渴多饮，多尿，体重逐渐下降，近期血糖监测空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。体检：体重减轻，其他查体无特殊发现。中医诊断：糖尿病（阴虚火旺）治疗原则：滋阴降火，健脾益气。方药：六味地黄丸加减。熟地15g，山茱萸12g，泽泻12g，牡丹皮12g，茯苓15g，丹皮12g，加入黄芪15g，生甘草6g。治疗结果：患者服药2个月后，口渴多饮，多尿症状明显改善，体重逐渐恢复，血糖控制在正常范围内。病历范文十八：肩周炎主诉：患者女，52岁，右肩疼痛，活动受限，持续3个月。现病史：患者3个月前无明显诱因出现右肩疼痛，活动受限，夜间疼痛加重，未曾正规治疗。体检：右肩活动受限，肩部压痛，肩关节周围软组织轻度肿胀。中医诊断：肩周炎（肝肾不足）治疗原则：滋养肝肾，活血化瘀。方药：四物汤加减。当归15g，川芎10g，白芍12g，熟地15g，加入桂枝10g，牛膝12g，续断12g。治疗结果：患者服药1个月后，右肩疼痛明显减轻，肩部活动范围增加，夜间疼痛消失。病历范文十九：慢性肾炎主诉：患者男，43岁，浮肿，尿量减少，持续2个月。现病史：患者2个月前无明显诱因出现下肢轻度浮肿，逐渐波及全身，尿量减少，尿色淡黄，未曾正规治疗。体检：全身轻度浮肿，血压140/90mmHg，其他查体无特殊发现。中医诊断：慢性肾炎（肾阳虚）治疗原则：温补肾阳，利水渗湿。方药：金匮肾气丸加减。熟地15g，山药15g，山茱萸12g，牡丹皮12g，茯苓15g，泽泻12g，加入桂枝10g，附子10g。治疗结果：患者服药2个月后，浮肿明显消退，尿量恢复正常，血压也逐渐稳定。病历范文二十：急性腰扭伤主诉：患者男，36岁，腰部剧烈疼痛，活动受限，1天前。现病史：患者1天前在搬重物时不慎扭伤腰