临床用血管理、审核制度

第页临床用血管理、审核制度第一章总则第一条为了加强临床用血管理，合理用血，保护血液资源、用血安全，根据中华人民共和国卫生部第85号令《医疗机构临床用血管理办法》和卫医发[2000]184号《临床输血技术规范》，结合我院实际，特制定XX市中心医院《临床用血管理制度》。第二条医院输血管理委员会负责临床用血的监督与管理。输血科制定并落实相关责任制、规章制度和技术操作规程。第二章组织与职责第三条医院法定代表人是医院临床用血管理第一责任人；各临床用血科室主任是该科室临床用血管理第一责任人。第四条输血管理委员会主任委员由分管院长担任，成员由医务科、护理部、质控科、输血科、麻醉科、检验科、开展输血治疗的主要临床科室等部门负责人组成。医务科、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。第五条医院设置输血科，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。第六条各临床用血科室成立临床用血质量控制小组，负责科室的临床用血管理、评价等工作。第七条各临床用血科室应当加强组织管理，明确岗位职责，执行管理制度。第八条医院输血管理委员会职责（一）由医务科负责临床输血管理工作，临床输血管理委员会办公室设立在输血科，负责临床输血日常工作。（二）实行主任委员负责制，主任委员为输血质量管理第一责任人，负责贯彻落实临床用血相关法律法规，指导和监督临床用血工作；输血科主任为输血质量管理具体责任人。（三）负责制定输血科工作职责。（四）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施。（五）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。（六）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。（七）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施。（八）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。（九）承担医院交办的有关临床用血的其他任务。第九条输血科在输血中的职责（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（二）负责制订临床用血储备计划，根据XX州中心血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作，使成分输血≥95％；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务；第十条输血科工作人员在输血中的职责（一）输血科与XX州中心血站交接血液时，必须认真核对，主要内容是：①血站名称；②献血编号或条形码、血型；③血液品种；④采血日期及时间或者制备日期及时间；⑤有效期及时间；⑥储存条件。（二）认真检查临床用血科室申请单上的内容，不具申请权限的申请单或资料不全的申请单，电话联系并退回临床用血科室。根据患者病情和实验室检测指标评估输血指征，并向临床医生提出建议和指导。（三）核对患者标本，按照流程对患者作输血相容性检测。（四）交叉配血试验合格后方能发出相关报告单及血液。（五）应当积极推行节约用血的新型医疗技术。推行成分输血、自体输血（含：①贮存式自体输血；②急性等容性血液稀释；③回收式自体输血等），对符合自身输血条件的积极开展自身贮血、自体输血，减少同种异体输血。开展互助献血，加强无偿献血知识的宣传。第十一条临床医师在输血中的职责（一）必须严格掌握输血指征，做到能不输血者坚持不输；能少输者，不多输；尽可能不输全血。（二）必须熟悉掌握采供血机构所提供的血液成份的规格、性质、适应证、剂量及用法。（三）输血治疗前，经治医师必须向患者或家属说明输血目的、方式和风险，可能会产生输血不良反应和经血液传播的疾病，征得家属或患者同意并在《XX市中心医院输血治疗同意书》上签字，输血同意书须与病历同时存档。（四）输血过程中严密观察患者的病情变化。如有异常反应，立即停止输血，通知输血科，迅速查明原因并作出相应处理。所有输血不良反应及处理过程均应在病历中详细记录并填写输血不良反应回报单。若疑似输血引起不良后果的，科室及医务人员应及时报告医务科和医患沟通办公室，在医患沟通办的监督下，医患双方共同对现场血液进行封存保留的，由医患沟通办通知提供该血液的采供血机构派员到场。封存的现场实物，由医患沟通办公室保管，需检验的按《医疗事故处理条例》规定及要求办理。（五）对输血疗效作出评价，防治可能出现的迟发性溶血性输血不良反应。（六）在输血科协助下，积极推行节约用血的新型医疗技术。推行成分输血、自体输血。开展互助献血，加强无偿献血知识的宣传。第十二条临床护士在输血中的职责（一）输血前由2名医护人员对交叉配血报告单和血袋上各项内容仔细核对，并检查血袋有无破损及渗漏，血袋内有无溶血、混浊及凝块等。（二）输血时，由两名医护人员携病历和交叉配血报告单到患者床旁核对患者和血液信息，准确无误后，遵照医嘱并严格按照无菌操作技术将血液用标准输血器输给患者。（三）输血时遵循先慢后快原则；输血前15分钟要慢，若无不良反应，再根据需要调整速度，若出现异常情况立即减慢输血速度或停止输血，及时报告医师。（四）输血结束后，检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血并作相应处理。（五）将输血不良反应回报单连同血袋送回输血科保存。将交叉配血报告单和输血同意书放病历中永久保存。第三章临床科室用血管理第十四条医院加强临床用血管理，建立健全完善的管理制度与工作规范，并确保落到实处。第十五条临床科室用血必须是在医院输血科领取，输血科血液的来源，必须是XX州中心血站提供的血液。医院配合XX州中心血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。第十六条输血科应科学制订临床用血计划，建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度（附件1），提高临床合理用血水平。第十七条输血科应当对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。第十八条输血科接收血站发送的血液后，应当对血袋标签进行核对。符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采血日期或有效期，分别有序存放于专用储藏设施内。第十九条输血科与血站交接血袋时，禁止将血袋标签不合格的血液入库。核对的主要内容是：①血站的名称；②献血编号或者条形码、血型；③血液品种；④采血日期及时间或者制备日期及时间；⑤有效期及时间；⑥储存条件。第二十条血液发放为输血科，其工作人员与取血医护人员进行核对，指定的领取人员负责血液的收领、发放工作。第二十一条输血科的储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6℃，血小板的储藏温度控制在20-24℃，血浆的储藏温度控制在-20℃以下。做好血液储藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生标准和要求。第二十二条医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。第二十三条输血申请，严格执行临床用血申请分级管理制度的（＜800ml；≥800ml＜1600ml；≥1600ml）报批备血流程。将输血申请单连同患者血样于预定输血日期前送交输血科备血。第二十四条输血治疗前，医师应当向患者或其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。第二十五条因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务科批准后，可立即实施输血治疗。第二十六条输血科应积极推行节约用血的新型医疗技术。建立健全完善的管理制度和技术规范，积极指导并协助临床科室动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。第二十七条输血科要积极推行成分输血，加强无偿献血知识的宣传工作。第二十八条输血科要宣传互助献血工作，由血站负责互助献血的血液采集、检测及用血者血液调配等工作。第二十九条输血科要根据国家有关法律、法规、规范建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现严重输血不良反应后，应当积极救治患者，及时上报，并做好观察和记录。第三十条输血科制订临床用血保障措施和应急预案，保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全，避免血液浪费。第三十一条输血科制订紧急用血预案。第三十二条建立健全临床用血医疗文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。第三十三条建立健全培训制度，加强临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。（附件2、3）第三十四条建立健全科室和医师临床用血评价制度及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。第四章临床输血实施细则第三十五条临床输血申请原则一、临床用血科室必须规范科学合理临床用血，避免浪费，杜绝不必要的输血。临床医师和输血科应严格掌握输血适应证，积极开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术。（一）术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。（二）自身输血包括急性等容性血液稀释和回收式自体输血等医疗技术由输血科医师负责实施。（三）亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到XX州中心血站采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。（四）患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程和监护。（五）对Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，宜采用自身输血、同型输血或配合型输血。（六）新生儿溶血病如需要换血疗法的，由主治医师申请，经上级医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由输血科和临床科室人员共同实施。二、临床医师申请用血的，应执行《临床用血申请分级管理及用血权限管理制度》（附件4）。三、择期手术患者用血，应至少在手术前24小时将血样及输血申请单送输血科。对Rh（D）阴性或其他稀有血型患者应至少提前72小时将输血申请单送输血科，小量用血者（≤100ml）、机采血小板、浓缩血小板、洗涤红细胞、全血等，应至少提前24小时将输血申请单送输血科。输血科接到申请后，立即与XX州中心血站预约。四、紧急用血可随时送血样与申请单。五、因术前未备血（急诊除外）造成术中输血延误或供血不及时（含稀有血型）而造成的后果，责任在临床用血科室。六、严禁将血液带到医院外输注，临床科室严禁输注患者自带血液。第三十六条输血适应证一、手术、创伤输血及适应证（一）红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。1．血红蛋白＞100g/L，可以不输。2．血红蛋白＜70g/L，应考虑输。3．血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。（二）血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。1．血小板计数＞100×109/L，可以不输。2．血小板计数＜50×109/L，应考虑输。3．血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4．如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。（三）新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。1．PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2．患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3．病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4．紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。（四）全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。三、说明：1.红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。2.无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白＞60g/L）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者,动脉血氧含量的降低可以被心输出血的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度＞100g/L以保证足够的氧输送。3.手术患者在血小板＞50×109/L时,一般不会发生出血增多。血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50×109/L(妊娠性血小板)而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。4.只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到10~15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。二、内科输血及适应证（一）红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。（二）血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：1.血小板计数＞50×109/L一般不需输注；2.血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注3.血小板计数＜5×109/L应立即输血小板防止出血4.说明：①预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值；②CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（109）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)；③输注后血小板计数为输注后1小时测定值。CCI＞10者为输注有效。（三）新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10~15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。（四）普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子。（五）洗涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。（六）机器单采浓缩白细胞悬液：主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞＜0.5×109/L）、并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。（七）冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。（八）全血：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g/L或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。第三十七条输血治疗前告知、检查一、输血治疗前，经治医师必须向患者或家属说明输血目的、方式和风险，可能会产生输血不良反应和经血液传播的疾病，征得家属或患者同意并在《XX市中心医院输血治疗同意书》上签字，输血同意书须与病历同时存档。二、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，报医务科和分管院长批准后，可立即实施输血治疗。三、《输血前检查制度》1.临床医生在申请输血前必须完成输血前相关检查并完整地填写在输血申请单上，急诊手术、急救用血者应在输血前采集标本。2.患者肝功能和乙肝两对半由检验科负责进行检测，输血前全套由输血科负责进行检测。3.输血科对受血者和供血者血样进行ABO、Rh血型检查，两者血型完全一致后进行交叉配血试验。4.凡输注全血、红细胞悬液、洗涤红细胞、手工分离浓缩血小板应与患者血样进行交叉配合试验。5.有临床输血史、妊娠史、短期内多次输血或不良输血反应史的患者，输血科应做相应的抗体筛查试验。第三十八条临床输血申请审核和用血报批一、输血申请审核登记1.输血科人员对临床送交的《XX市中心医院输血申请单》和血交叉标本进行仔细审核，内容如下：（1）核对《XX市中心医院输血申请单》上患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型。（2）核对血交叉标本信息是否与《XX市中心医院输血申请单》上的信息一致。（3）申请医师是否具有资质，审核医师是否符合资质。（4）急诊急救输血，临床医师在《临床输血申请单》上应注明紧急。（5）输血申请必须符合输血指征。（6）申请血液品种、量是否合理。（7）输血目的填写是否规范。（8）输血前检查结果填写是否完整及规范。（9）受血者血样采集及送交信息填写是否完整。2.对审核不合格《XX市中心医院输血申请单》和血交叉标本在《不合格输血申请单、血交叉标本登记表》上登记，并退回临床重新按照要求填写或抽取血交叉标本。3.紧急输血病例的输血申请单，因输血前检查结果未填写、审核医师未签字的，先予以接收，后补办手续。4.输血科每月对不合格输血申请单进行统计，结果回报医务科。二、用血报批登记1.临床申请输全血时应符合输血适应证，填写《用全血、大量用血审批单》，科主任签名后报医务科进行审批。2.临床一天内同一患者备血超过1600毫升为大量用血，需要科室主任签名，输血科医师会诊同意，报医务科进行审批。3.大量用血、紧急配合性、非同型输注、无家属签字或无自主意识患者的紧急用血由医务科同意后实施，须在2个工作日内补办报批手续。4.输血科对用血都应登记。第三十九条临床急救用血、紧急输血管理一、临床急救用血管理血站血液供应紧张、发生灾害事故造成10人以上人员伤害时的临床急救用血适用《临床紧急用血预案》。(见预案)二、临床紧急输血管理1.单例紧急输血患者，在收到交叉配血标本30分钟内，发出第一批同型或相容血液的应急措施。2.紧急输血必须获得医务科（白天工作时间）或总值班（夜间）的同意后实施，事后于2个工作日内补办审批手续。3.临床医生必须马上与输血科电话联系，说明需要血液的品种和数量，同时用专人将注明“紧急”的输血申请单和血交叉标本送达输血科，否则视为非紧急用血，一切后果由临床医生负责。4.临床医生应准确把握紧急输血定义，不得滥用。应及时对患者作出合理、充足的用血方案，防止延误患者病情。三、血站暂时无法提供ABO同型血液时的紧急输血，适用《紧急非同型血液输注管理制度》（附件5）。四、Rh（D）阴性患者紧急输血，包括紧急情况下给Rh（D）阴性患者输注Rh（D）阳性血。适用《紧急抢救配合性输血管理制度》（附件6）。五、输血科有急救用血、紧急输血的后勤保障能力。第四十条自体输血、围手术期血液保护按照《自体输血管理制度》（附件7）、《围手术期血液保护管理制度》（附件8）实施。第四十一条患者标本采集与交接（一）确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，到床旁当面核对患者信息，如姓名；性别；年龄；病案号；门急诊/科室；床号；血型。然后采集标本，注意不得混入药物、防止血液稀释、溶血。（二）标本采集后再次核对患者信息，无误后，立即将患者标本与《输血申请单》送交输血科，减少标本保存、运输时间。（三）输血科人员和用血科室医务人员双方逐项核对《输血申请单》和标本是否合格，无误后接收签字。对不符合要求的《输血申请单》和标本应拒收。第四十二条输血科交叉配血（一）患者配血试验的血标本必须是输血前72小时之内的。患者住院期间多次输血的，每次输血前应重新抽取血标本进行交叉配血。（二）输血科逐项核对输血申请单、患者和供血者血样、血型，正确无误时可进行交叉配血。（三）凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO血型同型输注。（四）凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。（五）两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，要重做1次，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。第四十三条输血科血液入库、核对、贮存（一）全血、血液成分入库前认真核对验收。核对验收内容包括：①运输条件、②物理外观、③血袋封闭及包装是否合格，④标签填写是否清楚齐全：供血机构名称、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件等。（二）血液的贮存按照《血液贮存质量监测与信息反馈制度》（附件9）要求实施。（三）输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记，相关资料需保存十年。第四十四条输血科发血（一）输血科配血合格后，由用血科室人员到输血科核对取血。（二）取血时用血科室人员与输血科人员双方按照“三查八对一确认”进行交接核对，无误后在交叉配血报告单上共同签字和具体时间，办毕手续，按规定冷链运送。（三）血液到病房后，立即由两名医护人员双人按照“三查八对一确认”进行交接核对，无误后在交叉配血报告单及输血登记本上签字和具体时间。三查：查血袋标签的内容是否齐全清楚及有效期；查血液质量，包括血液包装，有无凝块、溶血，有无渗漏；冷链是否合乎要求。八对：核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量。一确认：患者血型与配血