危重病人病情观察和护理

危重病人病情观察与护理

日照市中医医院

重症医学科闫培清

.10危重病人病情观察和护理1/56

重症患者概念

急危重症通常指病人脏器功效衰竭,包含“六衰”；衰竭脏器数目越多,说明病情越危重（两个以上称“多脏器功效衰竭”）,而最危重情况莫过于心跳骤停危重病人病情观察和护理2/56常见重症循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功效不全综合征（MODS）、严重感染、严重创伤（包含多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人等。危重病人病情观察和护理3/56监测病情目标

在医疗工作中,护士和病人接触最亲密,监测病情也是护理工作一项主要内容,经过对病情观察能及时了解病情进展,为临床诊疗、治疗、护理和预防并发症提供可靠依据.危重病人病情严重,随时都有可能发生生命危险,对危重病人观察及护理极其主要。.危重病人病情观察和护理4/56

急危重症快速识别

关键点——生命“八征”T、P、R、BPC(意识)、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤黏膜）危重病人病情观察和护理5/56有生命危险急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1:Cardiopalmus心悸C2:Coma昏迷D.Dying(die)正在发生死亡（心脏停搏时间不超出8~10分钟）危重病人病情观察和护理6/56重症患者惯用监护技术一、普通监测：1.监测心率、心电图正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清楚有力，未闻及杂音。

危重病人病情观察和护理7/562.呼吸频率：正常12~20次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清楚一致，未闻及干湿罗音。观察胸廓起伏情况。注意频率、深度和节律。呼吸困难需要慎重处置。危重病人病情观察和护理8/563.血压：血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡前兆。警觉交感兴奋所致血压“正常”。正常血压：收缩压<130mmHg,舒张舒压<85mmHg理想血压：收缩压<120mmHg,舒张压<80mmHg；正常高限：收缩压130-139mmHg舒张压85-89mmHg;危重病人病情观察和护理9/564.体温正常值为36~37℃；体温超出37.2℃称为发烧，低于35℃称为低体温。危重病人病情观察和护理10/565.休克指数休克指数＝心率/收缩压比值0.5为正常＝1为轻度休克,失血20％－30％>1为休克>1.5为严重休克,失血30％－50％>2为重度休克,失血>50%危重病人病情观察和护理11/566.脉搏血氧饱和度监测监测意义:反应患者氧合以及心率情况怎样解读脉搏血氧饱和度监测数值影响脉搏血氧饱和度原因急慢性患者处置不一样既不能盲目相信,也不可全然不顾危重病人病情观察和护理12/56二、循环监测：1、血压监测2、心率：心率在反应循环容量状态时较血压更为敏感。常见心率增快原因可概括为：低容量、低血压、心力衰竭、低氧血症、高热、甲状腺功效亢进、高肾上腺素能状态。3、中心静脉压：正常值为5-12cmH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功效不良，负荷过大4.有创动脉血压监测。危重病人病情观察和护理13/56三、呼吸监测：1、普通监测：呼吸方式、频率、幅度、节律；神志；皮肤黏膜颜色；咳嗽咳痰情况；肺部体查；脉搏血氧饱和度；胸片。2、通气监测：分钟通气量；肺泡通气量。评价通气量可靠指标是Paco2。3、换气监测：氧合指数OI（Pao2/Fio2）。正常值大于300mmHg，小于300mmHg急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。4、动脉血气分析5.肺功效监测：潮气量、肺活量、死腔量、功效残气量、肺顺应性等。危重病人病情观察和护理14/56四、肾功效监测：1、尿量、比重和显微镜检验2、血尿素氮和肌酐3.尿量：（U）：正常＞30ml/h；假如小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提醒发生了脱水、休克或者急性肾功效衰竭。危重病人病情观察和护理15/56五、神经系统功效监测：1、格拉斯哥昏迷评分和神志正常神志清楚、对答如流，采取格拉斯哥评分≥9分；假如病人烦躁、担心不安，往往提醒休克早期；而神志含糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。2、脑电图3、颅内压监测4.瞳孔正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提醒心跳停顿，瞳孔缩小提醒有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。危重病人病情观察和护理16/56六、胃肠系统监测:检验腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音、胃液潴留情况、必要时定时检测腹围。七、肝功效检验八、血液系统监测、凝血功效监测九、水电解质、酸碱平衡监测十、代谢、营养、免疫功效监测危重病人病情观察和护理17/56十一、皮肤黏膜（S）:皮肤苍白、四肢湿冷提醒休克；皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提醒发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。危重病人病情观察和护理18/56十二、各种引流管:固定，是否通畅，颜色，量及性质（特殊管道外露长度）危重病人病情观察和护理19/56

护理评定（收入ICU病人护理体检及应了解统计项目）

1.意识状态、瞳孔直径；对光反射、肢体活动及感觉。2.血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤颜色、温度、湿度及完整度。3.呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血液气体分析。4.血糖、电解质最终一次检验结果，现有静脉通路及输入液体种类、滴入速度、治疗药品。危重病人病情观察和护理20/565.各种引流管，(尿管、胃管、腹腔引流管等)是否通畅，引流量及颜色，注意单位时间内显著改变。6.体温、药品过敏史、了解专科护理要求。7.如病人清醒，可在饮食结构、生活习惯、心理需求等方面进行了解，方便对病人实施整体护理。危重病人病情观察和护理21/56常见护理问题包含:①恐惧；②睡眠型态紊乱；③组织、心、肾及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥体温过高；⑦有感染危险；⑧有皮肤受损危险；⑨潜在并发症--出血；⑩潜在并发症--腹泻。危重病人病情观察和护理22/56一、恐惧

相关原因:1环境改变。如病人从急诊科至监护室，或外科病人从病房至手术室，从手术室至监护室等。2疼痛刺激。3疾病预后不明。4伤、残及死亡威胁。5无亲人陪同。危重病人病情观察和护理23/56主要表现:1表情呆板，肌肉颤动，肢体倦曲或僵直。2哭闹，易怒或逃避，不言不语。3注意力不集中，主诉失眠、噩梦等。危重病人病情观察和护理24/56护理办法:1仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，勉励病人说出恐惧感觉，帮助病人寻找恐惧原因，并针对原因进行解释。2多向病人列举同类疾病治愈病例，以增加信心。3防止给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。4进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目标，消除其担心心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。5疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药品，并说明频繁用药副作用。危重病人病情观察和护理25/566保持环境平静,降低外界不良刺激,如室内灯光柔和,适当调整监护仪测压时间、报警及控制音量,防止噪音刺激。7天天下午5-8时适当安排探视,使病人感受到亲人关心。8对极度恐惧、情绪过激病人适当约束,充分镇静,并告诉家眷防止谈论引发病人情绪波动话题。9向病人介绍当前先进医术,告诉病人保持平衡、乐观心态能促进疗效。10帮助病人寻找减轻恐惧自我调整方法,如闭目养神、多想些愉快往事、作深呼吸、听轻音乐等。危重病人病情观察和护理26/56二、睡眠型态紊乱

相关原因:1环境改变。2疼痛。3连续输液、监测。4疾病引发不适，如口干、恶心、腹胀等。危重病人病情观察和护理27/56主要表现:1病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。2病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。3经常要求使用催眠药品。7告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以降低睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药品以促进睡眠。危重病人病情观察和护理28/56护理办法:1评定睡眠状态。2帮助病人寻找影响睡眠原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时噪声、疼痛等不适症状及评定是否需辅助睡眠。3提供舒适环境:调整室温18-22℃，湿度50%-70%。病室灯光柔和，晚上使用地灯，不用床头灯。监护仪音量调小，及时处理仪器报警。休息时间内控制参观、探视人员，防止大声讲话，尽可能降低干扰。危重病人病情观察和护理29/564尽可能减轻病人不适:（1）降低病人睡眠时间内操作，非治疗性操作应集中进行。（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应马上汇报医师，方便对症处理，使其舒适。5在不影响疾病治疗前提下，尽可能满足病人生病以前睡眠习惯与体位。6提供促进睡眠方法，如热水泡脚、适当按摩等。危重病人病情观察和护理30/56三、组织、心、肾及外周血管灌注不足

相关原因:1与机体病变相关。2失血、失液。3使用脱水、利尿药品。主要表现:1口渴，脉速，血压降低。2皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。3尿量降低，尿比重增高，普通大于1.020。危重病人病情观察和护理31/56护理办法:1评定灌注异常各种症状，并做好统计。2严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。3仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。4准确统计病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。5注意调整室温，保暖，促进末梢血运。6遵医嘱严格使用血管活性药品，控制药品滴速，防止血压骤变；并随时依据血压改变调整滴速，同时通知病人给予配合。7必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。危重病人病情观察和护理32/56四、清理呼吸道低效

相关原因:1痰液粘稠。2咳痰方式不对。3病人体弱、咳嗽无力。4气管插管或气管切开刺激。5意识障碍。主要表现:1病人咳痰费劲、痰不易咳出。2喉部有痰鸣音。3听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。危重病人病情观察和护理33/56护理办法:1评定呼吸道痰液性质、量及粘稠度。2病室定时通风换气，天天开窗3-4次，每次15-30分钟，保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。3教会并勉励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。4气管插管与气管切开病人加强管道护理:（1）气道滴入生理盐水每小时1次、每次1-2mL以湿化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。（2）随时吸痰，保持气道通畅。危重病人病情观察和护理34/56（3）以生理盐水、地塞米松及α-糜蛋白酶等药液行雾化吸入,每日3次或每6小时1次,使痰液稀释,便于排出（咳出或吸出）。（4）严格无菌操作,吸痰盘每班更换1次,吸痰管一用一消毒,预防肺部感染。（5）严密观察病人缺氧改进情况,注意呼吸频率、深度及节律改变,如有异常,应注意检验有没有痰液阻塞。（6）每班听诊肺部有没有罗音及痰鸣音,以判断有没有痰液淤积。（7）监测血氧饱和度（SaO2）,每小时1次,维持SaO2>95%,如有下降,应及时寻找原因。（8）使用呼吸机辅助呼吸者,定时测血气,每4小时1次。5每班帮助病人翻身、拍背,促使脓痰及痰痂松脱,易于排出。6因疼痛影响咳嗽、排痰者,遵医嘱采取镇痛办法。7意识障碍病人鼻饲流汁时,应适当抬高床头15-30度,注入流质速度宜慢,每次量应少于200mL,防止食物误入气管或食物返流引发窒息。危重病人病情观察和护理35/56五、疼痛

相关原因:1与组织损伤相关，包含物理、化学机械与生物性创伤。2组织缺血、缺氧。3感染、炎症。4肿瘤压迫。主要表现:1病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。2病人取保护性体位。3病人活动受限。危重病人病情观察和护理36/56护理办法:1仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好统计。2帮助病人寻找致痛原因及诱因。3评定病人对疼痛耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药品，以减轻疼痛，并注意观察药品副作用。4教会病人正确使用PCA（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵安全性、操作方法及注意事项。5给予精神抚慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛敏感性。6给病人采取舒适体位。7遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。危重病人病情观察和护理37/56六、体温过高相关原因:1严重感染。2坏死组织吸收。3体温调整中枢受损。4高温环境。主要表现:1病人主诉发烧不适。2病人体温高于正常。3伴随症状:皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。危重病人病情观察和护理38/56护理办法:1评定病人发烧热型、体温升高程度。2调整室内温度、湿度并保持通风良好。3病人衣着、被盖适中，防止影响散热。4发烧病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。5降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药品降温，降温半小时后复测体温并做好统计。6测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。危重病人病情观察和护理39/567给予补充清淡、易消化高能食物,以供给因高热而过多消耗能量。8口唇干燥时,涂石蜡油保护。9出汗过多时,及时更换衣服,以防汗液刺激皮肤及着凉感冒,并严密监测生命体征,预防虚脱。10遵医嘱输氧,确保氧供。11调整输液速度,准确统计24小时出入水量,尤其是尿量,维持体液平衡。12遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药品副作用。13必要时,于高热时采集血培养标本送检。危重病人病情观察和护理40/56七、有感染危险

相关原因:1与各种置管相关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。2引流不畅。3皮肤破损。4免疫抑制剂应用。5营养不良。危重病人病情观察和护理41/56主要表现:1局部改变:伤口处红、肿、热、痛，功效障碍，有分泌物。2全身改变:病人心率增速，呼吸加紧，体温升高。3血象改变:白细胞计数增加。4肺部感染:呼吸音粗，有罗音等。危重病人病情观察和护理42/56护理办法:1评定引发感染危险原因。2严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。3确保各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定时挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引发细菌繁殖。4各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋天天更换1次。5监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。危重病人病情观察和护理43/566严密观察早期感染征象,发觉问题及早处理,必要时留取标本做细菌培养。7做好预防感染各项办法,如强化消毒隔离制度,坚持无菌操作,严格控制参观与探视人员等。8加强病人营养支持,增强病人抗感染能力,其护理办法参见外科营养支持病人标准护理计划中相关内容。9遵医嘱使用抗生素,并观察疗效。10痰多且稠时,应采取办法使其咳出或吸出,详细参考本节清理呼吸道低效中相关内容。11保持皮肤干燥,经常翻身、按摩,预防皮肤破损。危重病人病情观察和护理44/56

八、有皮肤受损危险

相关原因:1不了解皮肤受损高危原因。2局部皮肤长久受压。3局部皮肤受潮、摩擦。4营养不良、消瘦。5温度过高或过低。主要表现:1局部皮肤潮湿、发红、发烧，出现红疹、瘀斑等。2局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。危重病人病情观察和护理45/56护理办法:1评定病人有没有引发皮肤破损危险原因。2对清醒病人讲解皮肤护理主要性。3针对皮肤完整性受损危险原因进行预防，降低机械刺激:（1）保持床单平整、干燥、无皱褶。（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换洁净衣裤。（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，降低刺激。危重病人病情观察和护理46/56（4）长久卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈.气垫或软枕，并帮助病人翻身，每2小时1次，以防止局部皮肤长久受压。（5）体温不升病人正确使用热水袋，外加布套，水温<50℃，以防局部烫伤。（6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。4口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。5加强机体营养，促进组织修复，提升皮肤抵抗力。6皮肤如有破损，应保持局部无菌，防止感染发生。危重病人病情观察和护理47/56九.潜在并发症－出血相关原因:1病人情况激动。2病人机体应激。3凝血功效障碍。主要表现:1病人担心．躁动不安，口唇．眼睑苍白。2出血。可为呕血．便血（黑便）．伤口渗血．针眼处出血．全身阏点阏斑。3血生化值改变，血液浓缩。危重病人病情观察和护理48/56护理办法:1评定引发出血潜在原因。2向病人解释精神担心之危害性，并给病人以抚慰。3严密观察生命体征，每小时1次，发觉心率增速．脉率增快．血压下降时，应及时找原因，并汇报医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。4观察引流液及大便量．颜色及性状，并准确统计，以发觉出血之先兆。危重病人病情观察和护理49/565准确统计24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重改变。6出血时，加速输液.输血，以补充血容量，预防休克发生。7遵医嘱及时使用止血药品。8嘱病人卧床休息，降低外界不良刺激。9关心抚慰出血病人，让其平静，克服恐惧心理。10测定血色素.红细胞压积，以了解机体状态。11遵医嘱抽血或留便送检。危重病人病情观察和护理50/56十.潜在并发症－腹泻相关原因:1机体应激状态。2菌群失调。3胃肠道疾病。4营养、代谢疾患。主要表现:1大便次数增多。2大便呈水状