医学教材 陈伟-糖尿病足治疗的现状及展望精简版

糖尿病足治疗

的现状及展望湖北省中西医结合医内分泌科陈伟内容简介糖尿病足的概述糖尿病足治疗的现状糖尿病足治疗的展望糖尿病足的案例分享什么是糖尿病足来自WHO：

糖尿病足是指糖尿病患者下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和或深层组织破坏。内容简介糖尿病足的概述糖尿病足治疗的现状糖尿病足治疗的展望糖尿病足的案例分享糖尿病足治疗以多学科合作为主普外科介入科糖尿病足患者出院营养科心理科感染科整形科烧伤科血管科影像科随访康复科内分泌科糖尿病足的VIP治疗原则V：Vascular（改善血运）I:Infection（抗感染）P:Pressure（减压）美国糖尿病学会(ADA)共识六大治疗原则：减压Off-Loading清创Debridement 伤口敷料WoundDressings控制感染TreatmentofInfection血管重建VascularReconstruction截肢Amputation1.减压完全接触支具Totalcontactcast(TCC)卧床休息Bedrest短支架助行器

Short-legwalkers双拐Bivalvecasts减压鞋或鞋垫Surgicalshoes,sandals减压泡沫敷料Feltedfoamdressings1.1常用的于足底压力的评估方法1.静态足底压力测定技术：

足印法、直接形象化技术、测力板技术等。2.动态足底压力测定法：

鞋外－压力平板技术

鞋内（可穿戴式）－电阻式压力传感器、压电式压力薄膜、电容式1.2预防重于治疗

专业治疗鞋概念的提出，是2017年ADA标准的一大亮点,在糖尿病足预防当中，提倡具有高危因素的患者，使用减压鞋垫或鞋来预防溃疡的出现.使用减压鞋不使用减压鞋1.33D打印技术的发展为足底减压

提供了良好的技术支持3D打印的矫正鞋垫可以更好的预防压力性糖尿病足的发生2.清创2.1常规外科清创+清创机清创结合使用清创前常规切排清创后2.2常规外科清创+清创机清创结合使用2.3伤口负压治疗

3.敷料营造湿性愈合环境防止创伤，将感染降低到最小程度因伤口而异选择敷料透明薄膜类敷料：保持湿润环境，促进自溶清创水胶体敷料：敷料中的CMC吸收渗出液后在伤口表面形成凝胶，

保持湿润的环境水凝胶：保持伤口湿润，提供湿性愈合环境，促进自体清创藻酸盐类敷料：吸收渗液，提供湿性愈合环境，促进自溶清创3.1敷料类型及特点泡沫类敷料：吸收伤口渗液，随行缓冲保护作用银离子敷料：提供湿性愈合环境；杀菌,控制感染；促进肉

芽组织生长；中药敷料:象皮类、京万红等，促进肉芽组织生长，我院近

年中西医结合，使用多种自制中药膏剂3.2敷料类型及特点3.3我院中药制剂在糖尿病足治疗中应用

如意金黄膏对尚未成熟的脓肿可加速成熟

去腐生肌膏可清除坏死组织，加速伤口愈合多种中药泡脚方针对不同的足病，如针对神经性溃疡，缺血性溃疡等血小板凝胶在足溃疡的应用

血小板凝胶治疗的主要机制在于PLT被激活后释放多种高浓度的生长因子（15-50种），生长因子能加速修复细胞的增殖分化、高浓度的生长因子有利于与细胞膜上的受体建立藕联，同时APG还用抑菌作用，从而加快溃疡愈合速度3.4敷料类型及特点血小板凝胶治疗后血小板凝胶治疗前3.5伤口的不同时期选择不同的敷料黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清创胶藻酸盐填充条泡沫敷料银离子抗菌敷料溃疡糊＋外层敷料内层敷

4.控制感染表浅的感染金黄色葡萄球菌和/或链球菌所致骨髓炎和深部脓肿多种需氧的G+细菌、

G-杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属链球菌并存所致。012345WagnerClassificationGram-positivecocciAnaerobesGram-negativerods4.1感染的处理浅表溃疡(非威胁肢体的感染Non-Limbthreatening)清创所有坏死组织，局部使用抗菌敷料口服针对球菌的抗生素，不需全身抗生素深部感染（肢体受到威胁Limbthreatening）——尽快切开排脓，切除坏死组织或血供较差组织包括感染的骨组织如果需要考虑血管重建伤口细菌及血细菌培养静脉使用广谱抗生素（针对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌局部使用抗菌敷料4.2抗生素选择原则（一）抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生素(B-II).对最近未使用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需要针对革兰氏需氧球菌用药(A-II).没有必要常规地使用广谱抗生素进行经验性治疗，但对重度感染的患者，要依据培养结果和药敏试验选择使用广谱抗生素(B-III).必须考虑患者最近使用过的抗生素和本地的抗生素药敏报表，尤其需要考虑耐药菌株的情况如MRSA.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.4.3抗生素选择原则（二）确切的抗生素治疗必须建立在细菌培养结果、药敏试验的基础上，尤其是经验治疗的临床反应。(C-III).避免对未感染的溃疡使用抗生素，现有的证据不支持对无临床感染的溃疡进行抗生素治疗（破坏皮肤正常菌群、引起耐药和条件致病菌的入侵）(D-III).对清创后溃疡组织菌落计数≥106CFU/g或有ß-溶血链球菌，可以局部使用抗生素以降低溃疡面的细菌水平.一旦达到菌群平衡，要停止局部使用抗生素，减少抗生素可能的细胞毒性作用和耐药菌株的发生(LevelI)LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.5.血管重建血管介入

EndovascularInterventions外科血管手术

OpenSurgicalProcedures5.1糖尿病足血管介入治疗的方法1、经皮血管腔内成形术（PTA）；2、血管内支架植入术；3、血管腔内硬化斑块旋切术（PAC）；4、血栓取出术；5、激光血管成形术；6、血管内超声消融术。5.2CTA5.3介入治疗：支架置入前造影5.4介入治疗：支架置入时图片5.5介入治疗：支架置入后造影6.截肢在部分病人可能是最好的方法作为保守治疗不成功的替代方案考虑术后功能问题可能改善生活质量(QOL)截肢指征:无法控制的感染无法控制的静息疼痛足部大面积坏疽我院治疗糖尿病足的适宜技术及特色中西医结合:多种中药敷料，中药洗剂足浴，中药穴位敷贴+电刺激，针灸，气压治疗，红光治疗等联合常规换药、敷料使用我院治疗糖尿病足的适宜技术及特色多种治疗手段加强愈合：高压氧、中药贴敷、伤口负压治疗、红光、蓝光的照射治疗我院治疗糖尿病足的适宜技术及特色多学科协作：介入科血运重建，骨科手术清创，神经外科神经松解治疗神经型糖尿病足溃疡内容简介糖尿病足的概述糖尿病足治疗的现状糖尿病足治疗的展望糖尿病足的案例分享治疗展望GeneTherapy基因治疗Anti-inflammatoryagents新的抗感染药物Grafskin(Apligraf)无细胞真皮替代物Dermagraft人造皮肤治疗展望基因治疗：转化生长因子β（TGF—B）

、胰岛素样生长因子一1（IGF—1）、血小板源性生长因子（PDGF）等可能的基因治疗糖尿病足人造皮肤:组织工程皮肤“安体肤”是国内唯一含有人活细胞的组织工程皮肤，其可广泛应用于皮肤烧烫伤、溃疡、创伤、缺损，慢性难愈性创面等治疗，临床可完全取代自体皮移植。治疗展望内容简介糖尿病足的概述糖尿病足治疗的现状糖尿病足治疗的展望糖尿病足的案例分享糖尿病足治疗案例一般资料患者：陈某某，男性，69岁主诉：口干、多饮二十余年，左足破溃十余天入院时间：2017年5月31日10时31分轮椅入院诊断：2型糖尿病糖尿病足Wagner分级

2级糖尿病周围血管病变高血压2级中度贫血全身治疗控制血糖：胰岛素泵，拜糖平改善微循环：前列地尔（凯时）抗炎：头孢哌酮+他唑巴坦控制血压：硝苯地平控释片营养神经：甲钴胺换药时伤口变化过程