医学教材 尘肺诊断

尘肺病诊断标准GBZ70-2009孙素菊

公共卫生学院劳动卫生学教研室1尘肺病诊断标准♦

尘肺病诊断标准的重要性♦

尘肺病诊断标准的回顾♦

诊断标准释义♦综合诊断及诊断评析2尘肺病诊断标准的重要性♦

我国最主要的职业病，患病人数最多，危害最广♦

危害最严重，致劳动能力丧失，生活质量下降，寿命减少♦

终身赔偿性职业病，个人、企业、国家利益3我国尘肺病诊断标准的回顾♦

1963标准♦1986标准GB5906-86♦2002标准GBZ70－2002♦

2009标准GBZ70－2009486年标准回顾（1）贡献

1、统一了我国尘肺诊断标准2、采用了ILO标准的一些专业术语如：小阴影、圆形阴影、不规则阴影、大阴影等3、引进了密集度的概念4、研制了尘肺诊断标准片5

86年标准回顾（2）问题1、某些分期基线较高；二期较63年标准提高较大2、影像学术语不规范，如斑片条、发白区3、随着X射线影像学技术的发展，应用新的技术对过去X射线平片的一些影像有了新的认识4、86年研制的诊断标准片因未采用高千伏技术已落后于国际水平

686年标准回顾（3）问题5、标准片认识的局限性：表达的重点、内容、编制原则6、小阴影密集度跨度过大，表达困难7、密集度表达不准确，没有唯一性8、标准片过多，应用不方便7标准修订的指导思想和原则1998年3月天津会议

保持三期分期的框架

在和ILO分类标准接轨上前进一步

研制新的高千伏诊断标准胸片目标：学术上先进，符合我国国情，大家公认，操作上可行，易于国际交流，保持中国特色8标准名称原名称：

尘肺的X线诊断

修订名称：

尘肺病诊断标准

（去掉了“

X线”）理由是：（1）

尘肺病诊断是一个临床概念，需要综合诊断（2）

ILO1980年标准是尘肺X射线影像分类，“分类”和“诊断”是不同的（3）X射线检查和病理检查都是疾病诊断的手段——标准的唯一性（4）参考铍病和工业性氟病诊断标准。9诊断原则原标准新标准尘肺X线检查是确定尘肺和分期的主要诊断方法。应根据详细可靠的职业史、技术质量合格的后前位胸片、参考必要的动态观察及该单位尘肺流行病学调查情况，方可做出X线诊断分期。

尘肺的临床诊断除X线诊断和分期外，还要结合患者的病史、症状、体征、临床化验以及必要的特殊检查，进行鉴别诊断、早期发现并发症、评定代偿功能等级。根据可靠的职业史、现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的X射线后前位胸片表现作为主要依据，参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期。

10诊断原则－根据根据：可靠的生产性粉尘接触史和现场劳动卫生学调查资料（病因学诊断）♦

根据是推理或论断的前提，没有根据的诊断当然是错误的♦

接触史：接尘的时间长短、工厂或工种变化情况♦

现场劳动卫生学调查资料：接触粉尘的性质、浓度、分散度；场所的通风防尘及个体防护情况；劳动组织安排等♦

接触粉尘的化学性质：是否具有致病性（致肺纤维化）♦

个体累计暴露剂量（接触粉尘时间Ｘ粉尘浓度）：评价发生尘肺病的可能性11诊断原则－主要依据主要依据－以技术质量合格的X射线后前位胸片表现

♦

技术质量合格：标准附录C

(规范性附录)《胸片质量与质量评定》胸片质量分四级：初诊胸片质量必须达到二级或一级，三级胸片在初诊病例中则是不合格的。复诊病例胸片质量必须达到三级或以上。四级胸片不能用作尘肺病的诊断依据，无论初诊或复诊♦

必须按附录E对摄片条件的要求进行摄片；♦必须是高千伏的胸片；♦必须是后前位胸片，其它任何形式的胸部摄影都不能作为尘肺病诊断的依据。12诊断原则－参考

参考－动态观察资料及尘肺流行病学调查情况♦

连续性的健康监护资料和胸片资料，可以提供病变发生和发展的过程，对于病变性质的认识和确定有很大的帮助，附录F中规定“只有一张胸片不宜作出确诊”。♦

流行病学调查资料可提供该行业或该工作环境尘肺病发生的情况，可作为估计疾病发生概率的参考。♦

附录A规定：在特殊情况下，如确有把握能够排除其它疾病，或有病理检查结果，亦可考虑作出尘肺病的诊断。特殊情况：各种原因，没有系统地健康监护资料和既往的X射线胸片资料，只有一张胸片可提供，也无法要求病人再做进一步的检查。这种情况下，如果是一张质量合格的胸片，可考虑作为尘肺病诊断的资料

13诊断原则－排除

排除－结合临床表现和实验室检出，排除其它肺部类似疾病♦排除即鉴别诊断，是任何疾病诊断的必由思路♦尘肺病X射线胸片表现的非特异性♦尘肺病相对的低发病率和个体差异♦临床资料的重要性：健康监护和医学检查中临床检查和必要的实验室检查的重要性14诊断原则－对照♦

对照－对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期

♦标准文字和标准片是该标准的两个组成部分

♦文字是原则，标准片是工具

♦对照标准片应该是读片的程序

♦读片是经验的积累

♦读片差异性的存在是客观事实，无论小阴影形态、密集度、分期的判定152002标准--尘肺X射线表现分期♦尘肺病Ｘ射线表现分期依据：只考虑Ｘ射线胸片表现小阴影密集度、分布范围；大阴影的有无及其大小（大阴影》2ｘ1cm）♦分三期，即一期、二期、三期，分别用代号I、II、III♦关于各期的“＋”：不是单独的尘肺分期，只是为了医学监护、观察病情♦关于无尘肺（0）：

作为健康监护和医学检查的结果，无尘肺放在了Ｘ射线分期中，但0＋仍然是无尘肺，是否是可疑职业病？？162009标准--尘肺X射线表现分期本标准与GBZ70-2002相比主要修改如下：增加观察对象；在X射线胸片表现分期中删除“无尘肺”，包括删除“无尘肺0”和“无尘肺0+”；在X射线胸片表现分期中删除I+、II+、III+；将原标准II+中的有小阴影聚集和有大阴影但尚不够诊断为III者改为：有总体密集度3级的小阴影分布范围超过4个肺区，并有大阴影或有小阴影聚集者可诊断为叁期尘肺。172009标准观察对象（增加）

粉尘作业人员健康检查发现X射线胸片有不能肯定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者。以前版本没有

182002尘肺X射线表现分期

无尘肺(0)a)0：X射线胸片无尘肺表现。

b)0+：胸片表现尚不够诊断为I者。一期尘肺(Ⅰ)

a)Ⅰ：有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区。

b)Ⅰ+：有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区。二期尘肺(Ⅱ)a)Ⅱ：有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区。

b)Ⅱ+：有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，但尚不够诊断为Ⅲ者。三期尘肺(Ⅲ)

a)Ⅲ：有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm。

b)Ⅲ+：单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。192009标准--尘肺X射线表现分期壹期尘肺有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区。贰期尘肺有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。叁期尘肺

有下列三种表现之一者：

a)有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm；

b)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影；

c)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集。20肺区划分方法将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、中、下三个肺区。212小阴影小阴影指肺野内直径或宽度不超过10mm的阴影。

B.2.1形态和大小小阴影的形态可分为圆形和不规则形两类，按其大小各分为三种。小阴影的形态及大小以标准片所示为准。

B.2.1.1圆形小阴影以字母p、q、r表示：

P：直径最大不超过1.5mm；

q：直径大于1.5mm，不超过3mm；

r：直径大于3mm，不超过l0mm。

A.2.1.2不规则形小阴影以字母s、t、u表示：

s：宽度最大不超过1.5mm；

t：宽度大于1.5mm，不超过3mm；

u：宽度大于3mm，不超过l0mm。22B2.1.3记录方法阅读胸片时应记录小阴影的形态和大小。胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时，将其字母符号分别写在斜线的上面和下面，例如：p/p、s/s等；胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时，将主要的小阴影的字母符号写在斜线上面，次要的且有相当数量的另一种写在斜线下面，例如：p/q、s/p、q/t等。23

小阴影密集度（1）定义：指一定范围内小阴影的数量。小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用分级:密集度分级和ILO接轨，采用四大级和十二小级，把圆形小阴影和不规则小阴影统一按小阴影描述

24密集度分级0级一级二级三级0/-0/00/11/01/11/22/12/22/33/23/33/+

小阴影密集度（2）小阴影密集度是一个连续的渐变的过程，为客观地反映这种改变，在四大级的基础上再把每级划分为三小级，即0／-，0/0，0/1；1/0，1/1，1/2；2/1，2/2，2/3；3/2，3/3，3／＋，目的在于提供更多的信息，更细致地反映病变情况，进行流行病学研究和医学监严25密集度读片及记录方法：将胸片与标准片比较，先按规定的四大级判定分级,若其小阴影密集度与标准片基本相同，记录为1/1，2/2，3/3。若其小阴影密集度和标准片比较，认为较高一级或较低一级也应认真考虑，则同时记录下来，例如2/1或2/3，前者含义是密集度属2级，但1级也要认真考虑；后者含义是密集度属2级，但3级也要认真考虑。26小阴影密集度及分布范围判定依据：小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用，密集度只是小阴影的多少，不含肺纹理的概念肺区密集度

a.小阴影占该肺区面积的2/3

b.小阴影

分布范围

指出现有

1级密集度（含1级）以上的小阴影的肺区数总体密集度：总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度27大阴影和小阴影聚集B3大阴影指肺野内直径或宽度大于10mm的阴影。B4小阴影聚集指局部小阴影明显增多聚集，但尚未形成大阴影28标准片的表达内容和组成ILO标准片：只表达密集度分类我国尘肺分