医学教材 超声心动图在心血管急诊中应用

超声心动图在心脏急诊中的应用

安徽医科大学一附院心血管彩超室史学功超声心动图因其直观、方便、快捷、无创伤、重复性好，能提供可靠的心血管结构、功能和血流动力学诊断信息等优点，已广泛应用于临床，尤其在心脏急诊领域具有重要的应用价值。也深受广大医生欢迎和易被患者接受。由于心血管疾病的性质和特点，决定了从事心血管超声工作的医务人员在诊疗疾病时要做到及时、准确、快捷。常见心脏急诊临床症状胸痛呼吸困难血流动力学不稳定、低血压、休克急性心肌梗塞临床症状病人突发严重胸骨后持续压榨样疼痛，向左肩臂放射，常伴有烦躁不安，出冷汗、恶心呕吐及濒死感，含服硝酸甘油不能缓解，但亦有15%~25的病人疼痛不典型。多有心电图Q及QS波和/或心律失常改变。急性心肌梗死超声对心肌梗死的诊断主要有三个方面室壁的区域性收缩运动功能障碍并发症的诊断心功能的评估室壁的区域性收缩运动功能障碍，即所谓节段性室壁运动异常。室壁运动的异常可分为收缩期运动增强、运动减弱、不运动及反向运动。超声心动图可采用分段法对心肌梗塞进行定位判断。根据分段判定病变血管。切面超声左室壁节段划分法并发症乳头肌功能不全心肌破裂室壁瘤形成间隔穿孔附壁血栓心包积液室壁瘤室壁瘤室间隔穿孔附壁血栓感染性心内膜炎临床症状急性病人常伴有发热，胸闷等亦可因高烧、寒战、全身痛，甚至突发心力衰竭或动脉栓塞而急诊。感染性心内膜炎超声表现瓣膜或心内膜可见不规则团块状或絮状强回声附着，随瓣叶或心动周期运动而摆动，相应瓣膜关闭不全左房左室或右房右室增大合并ASD、VSD、PDA超声检查意义80%以上的赘生物可由2-DE检出，并作为IE诊断的重要依据之一。观察赘生物大小、形状、分布、活动度、瓣膜和腱索受损情况观察瓣叶增厚、变形、穿孔、室间隔或瓣环处脓肿形成等表现CDFI可评估瓣膜返流部位和程度对临床高度怀疑IE，而2DE检查和（或）血培养阴性者，应尽可能做TEE检查，以提高IE检出率。AV-SBE急性心包炎临床症状病人可有发热、干咳、呼吸困难、心前区钝痛或剧痛当出现心包填塞时，表现烦躁不安，出冷汗、发绀、血压下降、心音低钝，急性和慢性心包积液：心包积液量与临床表现不同急性心包炎超声表现心包腔内出现环形带状液性暗区，积液量较多时，液性暗区范围较大有心脏压塞征象时，心脏活动受限，右心舒张期塌陷，右室及右室流出道较正常减小，心尖出现摇摆征急性心包炎超声检查意义直观发现有无心包积液并判定或评估积液量根据积液回声状态初步判别积液是浆液性、纤维渗出性或出血性等急性心力衰竭临床表现病因：急性心肌梗死、急性瓣膜返流（瓣膜脱垂、穿孔、腱索、乳头肌断裂等）、急性瓣膜口狭窄梗阻、高血压危象、严重心律失常等表现突发呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，烦躁、大汗、血压下降，满肺湿罗音等急性心力衰竭超声表现全心增大，以左心明显，呈球形扩大瓣膜穿孔位置，腱索断裂时呈“连枷样”运动瓣膜关闭不全心室收缩舒张功能减低急性心力衰竭超声检查意义确定心脏有无器质性病变，并提供病变性质、累及部位、范围及程度等主动脉窦瘤破裂临床表现因先天发育或后天原因使主动脉窦瘤状扩大，右冠窦多见，常合并VSD在剧烈活动、负重、用力等诱因下，窦瘤破裂引起突发胸痛、呼吸困难和休克而就诊主动脉窦瘤破裂超声表现主动脉窦形态异常，窦壁膨出，破入腔室增大，可出现血液分流或血流方向异常频谱多普勒：连续性左向右分流频谱主动脉窦瘤破裂超声检查意义根据破口位置情况确定窦瘤来源及其大小、活动或破裂情况CDFI：了解分流部位和程度现已成为首选无创检查心脏外伤病因：交通事故、打架、刀刺、枪弹等导致心脏损伤、异物等临床表现:胸痛、气急、心悸等，严重时血压下降及休克心脏外伤心脏可表现为形态异常，心房、室壁及间隔表现连续性差或模糊不清，心内血流异常，心包心腔异常反射。可有心包积液心脏外伤超声检查意义及时发现心脏有无器质性损伤，损伤部位、范围、性质等为进一步诊断及治疗提供依据。男性，46岁，装修工人，反复大量心包积液2月余男性，25岁，散弹枪伤2h主动脉夹层临床表现病人为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛

,持续不缓解

,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征

。休克及压迫症状EKG一般无典型心肌缺血或心梗表现主动脉夹层超声表现动脉管腔内可见一线状或不规则带状高回声，与相邻管壁形成间隙（假腔）假腔与真腔可见破口相通CDFI：假腔内出现异常血流信号主动脉夹层超声检查意义诊断主动脉夹层无创简便快捷准确经济的方法确定夹层部位范围区分真假腔，识别内膜破口了解假腔内有无血栓形成判定是否合并主动脉瓣关闭不全、心包积液等。

TEE可提高主动脉弓和降主动脉夹层剥离的检出率。腹部血管超声检测有助于Ⅲ型主动脉夹层诊断分型根据夹层剥离的部位分型（DeBakeg分型）：

Ⅰ型：内膜撕裂始于升主动脉，向远端延伸至腹主动脉。

Ⅱ型：内膜撕裂局限于升主动脉。

Ⅲ型：内膜撕裂始于左锁骨下动脉开口处或以下，向远端延伸至腹主动脉。Stanford将Ⅰ、Ⅱ型归之于A型，Ⅲ型即为B型。解剖示意图Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey急性肺栓塞临床表现病因：体循环静脉系统血栓、气栓、脂肪栓经血液进入肺动脉，使其支配的肺组织供血中断，进而引起肺组织出血坏死表现：病人突发呼吸困难、胸痛、咳嗽，部分病人有咯血、低血压、紫绀、晕厥等超声心动图特征右心室或肺动脉内出现的不规则团块状回声，右肺动脉的血栓栓塞发生率高，其次为主肺动脉和左肺动脉。肺动脉远端的血栓，2-DE不能直接显示。右房、右室增大，右室流出道、主肺动脉及左、右肺动脉内径增宽；可合并有心包积液CDFI有助于鉴别伪像和血栓，如为血栓栓塞者，血流通过时，血流在血栓部位充盈缺失，血流速度加快。三尖瓣关闭不全。肺动脉高压：CW估测肺动脉收缩压（三尖瓣反流压+右心房压）；

PW频谱血流呈典型肺动脉高压的“拳指征”表现急性肺栓塞超声检查意义无创性的超声检查可根据直接征象和间接征象为肺栓塞提供有价值的资料心房粘液瘤心脏粘液瘤是最常见的心内原发性良性肿瘤，可发生在各心腔，以左心房最为多见(左房75%，右房15%，左右心室10%)。粘液瘤多为单发，亦可有多发。粘液瘤有蒂，瘤体多借蒂附着于房间隔和心壁上超声心动图可直接显示肿瘤的形态、大小、活动度、位置等，是诊断心腔粘液瘤的首选方法。2-DE：可见随心脏舒缩自由活动的云雾状或、线条样、团块状实性回声，收缩期位于心房，舒张期脱向房室瓣口。M-Echo：舒张期房室瓣前后叶之间云雾状或线条样回声。CDFI：可见二尖瓣狭窄与关闭不全征象。超声心动