医院病例质量管理制度

医院病例质量管理制度第一章总则第一条为进一步提升医院的病例质量管理水平，规范医疗行为，确保医疗安全，订立本规章制度。第二条本规章制度适用于医院的全部临床科室、医务人员及相关部门。第三条医院病例质量管理的目标是维护患者的合法权益，提高医疗服务质量，促进医疗质量的连续改进和管理的科学化、系统化。第二章医院病例质量管理第四条医院病例质量管理是指对患者病历（含病案、诊疗资料等）进行全面、准确、规范的记录、归档、管理和评价的过程。第五条医院病例质量管理应遵从以下原则：法律合规原则：遵守有关法律法规和政策要求；完整准确原则：病例记录应准确、完整、无遗漏；规范化原则：病例记录应依照规范化要求进行归档和管理；保密性原则：严格保护患者的隐私和个人信息；审核追踪原则：建立病例质控监测体系，实施病例质量审核和追踪；连续改进原则：建立质量改进机制，促进医疗服务质量的连续改进。第六条医院病例质量管理的重要内容包含：病历书写和完整性管理；病例归档和管理；病例质量审核和追踪；病例质量指标的评价和统计分析；病例信息安全保护。第三章病历书写和完整性管理第七条医院要求医务人员在每一次就诊后及时、准确地完成病历记录，包含以下内容：患者基本信息，包含姓名、性别、年龄、联系方式等；主诉、病史、检查和诊断结果等临床信息；治疗方案、用药和手术等医疗操作记录；医嘱和签名。第八条患者病历应当是真实、准确和全面的，任何伪造、窜改或删除病历信息的行为都是严重违反规定的。第九条医务人员在书写病历时应当遵从规范化的要求，包含字迹清楚、语言规范、内容连贯和易于理解等。第十条医务人员应严格依照医疗操作规程和规定的时间节点完成病历书写，不得随便耽搁或忽视。第十一条医务人员应当对病历进行审核和过错的矫正，确保病历的准确性和完整性。第四章病例归档和管理第十二条医院建立合理的病历归档和管理制度，确保病历的安全性和易查阅性。第十三条医院规定病历应定时间次序进行归档，遵从分类管理原则。第十四条医院设立特地的病历归档室，并配备专职人员负责病历的入库、整理、归档工作。第十五条医务人员在调取病历时必需遵守医院相关规定，填写调取病历申请并经过审批后方可查阅。第十六条病历归档室应定期对病历进行存档整理，确保病历的安全和完整。第五章病例质量审核和追踪第十七条医院建立病例质控机制，设立病例质控小组，负责病例质量审核和追踪工作。第十八条病例质控小组应定期对病例进行质量审核，确保病历的准确性和完整性。第十九条病例质控小组应订立病例质量追踪方案，对病历进行追踪并及时反馈结果。第二十条病例质控小组应及时发现和矫正病历中的错误和遗漏，追踪医疗操作的合理性和规范性。第六章病例质量指标的评价和统计分析第二十一条医院应订立病例质量评价指标体系，定期进行病例质量评价和统计分析。第二十二条医院应利用先进的信息技术手段，对病例质量数据进行录入、分析和报告。第二十三条医院应向医务人员供应病例质量评价和统计分析的结果，并及时进行反馈和引导。第七章病例信息安全保护第二十四条医院应建立完善的病例信息安全管理制度，确保患者病历的信息安全和保密。第二十五条医务人员应严格遵守保密的相关规定，防止患者病历信息的泄露和滥用。第二十六条医务人员不得私自复制、传播或外泄患者病历信息，不得利用患者病历信息从事非法活动。第二十七条医院应加强对病历信息系统的安全防护，保证患者病历信息不被非法取得和破坏。第八章附则第二十八条医院病例质量管理制度的解释权归医院管理负责人全部，如需修改或增补，应经相关部门审批。第二