下肢深静脉血栓的诊断与治疗进展

下肢深静脉血栓的诊断与治疗进展静脉的两种主要类型。深静脉：位于下肢中央，靠近下肢骨胳为肌肉所包绕，能使大约85%的血液返回心脏髂静脉、大腿静脉、胭静脉、胫静脉为腿部深静脉

浅静脉：靠近皮肤表面，稍有肌肉支持大约能促进

15%的血液返回心脏静脉血栓的形成(DVT)■

为静脉内血凝块形成所致的一类疾病，深静脉血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)常见于

下肢，是常见病。静脉血栓形成多发生于下肢

深静脉，常表现为腿疼、下肢无力、肿胀、压

痛、皮肤发绀以及皮下静脉曲张。治疗效果不

够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功

能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、

皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。■

美国每年约有50万人患此病，我国尚无统计数字，但并不少见。静脉血栓给社会带来沉重的

社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓

和肺栓塞的治疗费用高昂。另外，首次发病之

后一年内1/10以上患者再次复发。许多患者

出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢

溃疡。■

深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我国长期以来，绝大多数PE

被误诊

、漏诊，是"猝死"的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊率、高死亡率"三高"疾病进行正确的诊断治疗。成为血栓科、呼吸

内科、心内科、血液科、周围血管科、外科、

妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。■

以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内

,向上可以延伸至腘静

脉、股静脉和髂静脉；

上肢深静脉血栓较少见

,可继发于静脉炎和导

管留置术后。血栓的分类及组成·白色血栓：主要组分为血小板聚集体+纤维蛋白这种血栓主要是由血小板聚集所组成，前提是血管内膜受损，血小板聚集粘附并释放促凝物，故在血小板聚集体表面往往覆盖以纤维蛋白，称为白色血栓，常见于动脉硬化斑及动脉炎症部位·

红色血栓：主要组分为纤维蛋白+红细胞·

混合血栓：血小板+红细胞+白细胞+纤维蛋白危险因素■DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手

术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性

肿瘤以及凝血因子异常，少见疾病，如白塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症、高胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白尿

等。轻度危险(OR<2)中度危险(2≤OR≤9)重度危险(OR>10)卧床>3天膝关节镜手术臂、大腿骨折久坐不动(长时间的

坐车或飞机旅行)中央静脉置管髋、膝关节置换年龄的增长恶性疾病、化疗重大普外科手术腹腔镜手术充血性心衰，或呼吸衰竭重大创伤肥胖激素替代治疗或口服避孕药脊髓损伤妊娠分娩脊髓瘫痪静脉曲张妊娠产后DVT后血栓形成倾向表

1

DVT

的危险因素DVT

形成机制■

血液的高凝状态■

血管壁损伤■

血流缓慢三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓

形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是

最重要的原因。深静脉血栓形成中的血液凝块形成1:静脉内的缓慢湍

流诱导血液淤滞，

促进凝血2.纤维蛋白聚合加固血液凝块

3.血凝块增长静脉血栓形成的临床后果临床表现■下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT

的三大症

状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上

界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下

水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉

;臀部以下水肿为骼总静脉；双侧下肢水肿为下腔

静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性

期侧支循环建立的表现。■肺动脉血栓栓塞(Pulmonary

thromboembolism,PTE),

其中50%-60%的DVT

患者可发生PE,

后者

是致死的常见原因。DVT

的临床表现类型■

小腿肌肉静脉丛血栓形成(周围型),为手术后深静脉血

栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应

程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿

部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。Homans

征阳性。骼股静脉血栓形成(中央型),起病骤急；局部疼痛，压

痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹

股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞DVT

的临床表现类型■

股青肿：无论骼股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血

栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张

、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。■

股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛诊断(一)下肢周径的测量方法小腿：髌骨下缘10cm(二)血管多普勒超声检查图

3

-

3

-

8

正

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)(三)D-二聚体■纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基

质的降解。Harvey等利用D-

二聚体作为检测无症状DVT

的手段，检测105例卒中患者，发现以1092

ng/ml为阈

值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等[2]对动脉粥样

硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已

处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几

天内患者D-二聚体水平较高，在30

d内降至基线。因此

,急性期和康复期的正常范围不同。(四)下肢上行性静脉造影■(五)磁共振静脉造影■

(六)多排螺旋CT

静

脉造影DVT

的辅助检查开

始

低

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子

量肝素

治

疗加

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超

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查阳性阴性胸

部X

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治

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或高度怀疑肺血管造影、连续的

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影

术MRDTI或脉冲临床

随访临床随访治疗继发性：VKA至少3个月VKA至少3个月，之后评估是否长期抗凝

初发近端DVT无出血风险，长期抗凝特发性

初发远端DVT抗凝治疗3个月再发DVT,长期抗凝合并癌症者，LMWH

应用3～6个月，之后长期抗凝直至肿瘤消失溶栓治疗导管溶栓药物溶栓溶栓指征：症状<14天，一般情况好，出血风险小，预期生存≥1年，之后抗凝洁疗初始治疗介入或手术治疗

不推荐单独经皮介入取栓大多数DVT不常规应用腔静脉滤器，某些情况下可以采用制动：主张进行可以耐受的活动长期抗凝者定期进行风险效益评估抗凝强度

INR

靶目标值2

.

5

(2.0~3.0)不能监测INR

者，前3个月INR2在.01~35.~01,.

后减少监测，INR

维持无症状DVT与有症状DVT治疗相同皮下UFH静脉皮下LMWH皮下固定剂量皮下磺达肝癸钠疑诊DVT

或PE->抗凝治疗+等待检查结果抗凝治疗1.治疗第1天同时应用VKA2.肝素应用至少5天b.INR≥2.0稳定24

h停用肝素确诊急性DVT长其期治疗急性期药物治疗-抗凝疗法■时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。■

UFH:静脉法：首剂静脉推注80U/kg,继以18U/kg/h维持，根据aPTT调整。皮下注射：第一天首剂5000U,

然后17500U,1/12h,

根据aPTT调整。■低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况

下如肾衰竭(内生肌酐清除率<30mL/min)、

极度肥胖(体重>100kg)、极度消瘦(体重<40kg)的患者，按体重给药的剂量要减少。■维生素K

拮抗剂(VKA)—

华

法

林■治疗疗程：LMWH

或者UFH

至少应用5天，并在治疗第一天

开始华法林，INR稳定且>2.0时，停用肝素。新型抗凝药物■

按作用机制分为3大类，每一类又可分为直接与间接抑制剂2种■凝血始动阶段抑制剂

该类药物包括3种非口服制剂，替法可近、重组线虫抗凝肽和活性位点被阻断的因子Va。■凝血发展阶段抑制剂

该类药物包括IXa、Xa

以及Va

因子抑

制剂。■

纤维蛋白形成阶段抑制剂

即凝血酶抑制剂，可阻断凝血酶

将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，也分为直接和间接两种。间接抑制剂通过催化肝素辅助因子Ⅱ特异性抑制凝血酶，而直

接抑制剂则通过与凝血酶的活性位点结合来阻断其与底物作

用。三种静脉直接凝血酶抑制剂水蛭素、阿加曲班和比伐卢定在北美获准用于限定的适应证。旧版指南介绍的西美加群由于明显的肝脏毒性而撤市。溶栓治疗■

适应证：■

新发生的大面积骼髂股血管DVT

患者，尽管经足量肝素治疗仍

存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。■

急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。■溶栓的时间窗：越早越好，但14天仍可获益。■溶栓药物

短期静滴溶栓优于长时间静滴。■

尿激酶负荷量为4400IU/kg,

继以2200IU/kg/h,滴注12h;■

tPA

100mg滴注2h,

同时合用肝素。■

其他：去氨普酶、BB10153

(一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶

髓

：有胃肠座颗霜盥惩赣计数要盥蜜毁審爵溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否盘盛意事项血红蛋ACCP

8th指南抗凝治疗总结■骨科大手术后、大型普外手术、大型妇科手术及大型开放性

泌尿外科手术后均推荐以LUDH,LWMH(克赛)和磺达肝癸钠

进行抗凝治疗。■普通外科术后推荐LMWH延长抗凝(可至28天)。■髋骨骨折术后抗凝及延长抗凝中磺达肝癸钠均为1A推荐■对于因急性内科疾病住院患者推荐以LUDH

,LWMH(克赛)和

磺达肝癸钠进行抗凝预防治疗■

ICU内的患者均需评估VTE风险，多数需要抗凝预防治疗。■单纯抗血小板治疗(阿司匹林)VTE无效。■非类固醇抗炎药治疗DVT的疗效证据有限。不推荐应用非甾

体类抗炎药治疗DVT。■华法林和其他维生素K抑制剂(VKA)可使胎儿致畸和流产的

发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。机械性瓣

膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓

疗效欠佳，故可继续应用VKAs。其他孕期妇女可用低分子

肝素

(LMWH)或普通肝素钠

(UFH)

替代VKAs。准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAs并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH

或UFH替代VKAs。另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或UFH

替代VKAs。

后一种治疗方案可避免VKAs

对胎儿造

成不良影响，其不足之处包括LMWH

和UFH

比VKAs

费用

高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用UFH

或LMWH容易导致骨质疏松症。溶栓治疗■

适应证：■

新发生的大面积骼髂股血管DVT

患者，尽管经足量肝素治疗仍

存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。■

急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。■溶栓的时间窗：越早越好，但14天仍可获益。■溶栓药物

短期静滴溶栓优于长时间静滴。■尿激酶负荷量为4400IU/kg,

继以2200IU/kg/h,滴注12h;■

tPA

100mg滴注2h,

同时合用肝素。■其他：去氨普酶、BB10153

(一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶

髓

：有胃肠座颗霜盥惩赣计数要盥蜜毁審爵溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否盘盛意事项血红蛋非药物治疗■制动

对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅

需鼓励及早活动即可。对已发生DVT的患者，在积极抗凝下,可在能耐受的情况下离床活动。■腔静脉滤器■近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；■

PE

复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；■某些急性上肢DVT

患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上

腔静脉滤器；■经充分的抗凝治疗血栓栓塞(DVT/PE)

仍复发；■

肝素诱导的血小板减少症；■

植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端

出现栓子。TrapEaseTM永久性腔静脉滤器可回收腔静脉滤器long

hou

hualdso.92991945-9-12300(F10C2048W4096sO

M-Arts2007.9-12■

导管溶栓治疗DVT:是通过

专用导管将溶栓药物直接注

入血栓形成部位进行的一种

治疗。不推荐常规使用，对

闭塞性骼股DVT,需要挽救

肢体的患者考虑迅速去除血

栓，恢复静脉血流。导管定

向溶栓可引起局部和全身出

血，应仔细评估获益/风险介入和外科治疗经颈静脉下腔静脉滤器置入联合插管溶栓

治疗下肢深静脉血栓外鞘管(箭头)进入髂总静脉

,造影示骼外静脉血栓形成在导管支撑下，滤器外鞘管道通过滤器到达骼静脉开口long

hou

huai

DSA-92991945-9-14300(F1C128W255导管下行至股静脉下段，造影

证实为股静脉血栓股静脉下段连续溶栓2日后，股静脉血栓基本消失2007-9-1464

KVlong

hou

huaiDSA-92991945-9-14F300(F1)R]SiemensXIOM-Artiskonghouhuadsa.93401945-9-20301

F1)学C2048W4096