人工膝关节置换术患者的护理进展

人工膝关节置换术患者的护理进展人工膝关节置换术是我国近年来开展的一项新的关节矫形手术，是关节疾患终末治疗的有效方法，主要用于治疗骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等疾病引起的膝关节畸形、疼痛或活动受限。如不能得到及时有效的治疗，常常导致膝关节功能的丧失，全膝关节置换手术，能有效地恢复关节功能，解除疼痛，从而提高患者的生活质量。随着医学器械材料和手术方法的不断更新改进和人民生活水平的提高及国人对生活质量、观念的改变，接受人工膝关节置换的人数与日俱增，随之而来的并发症、翻修等问题也接踵而来。客观上也就要求我们护理人员必须增加该手术方面的认识，从而能为广大患者提供更加科学、全面的医疗服务。1术前护理1.1术前患者的健康状况手术后并发症的发生与术前患者的身体健康状况有密切关系。了解术前患者的健康状况是决定手术成功的关键。有利于我们做好充分的术前准备，把握手术时机，掌握手术适应证[1]。临床比较：人工膝关节置换的最佳年龄应是60～70岁，随着人工关节技术的不断发展及手术技术的提高，以及平均寿命的延长，人工膝关节置换的年龄范围有扩大的趋势。制定的术前手术耐力评定标准对健康状况进行评定。该标准有术前生活自理能力、心血管疾病、年龄、肾功能、血糖等9项综合评定标准。刘洁珍[2]认为术前健康综合评分>90分者并发症发生率为零，6分，通知医生采取相应镇痛补救措施，30分后再次观察评估。表格对疼痛发生的时间点和原因可进行详尽的记录。临床实践发现，术后4～6h麻醉效果逐渐消退时，患者的疼痛评分明显增高，不使用镇痛泵的患者尤为明显，使用不同镇痛泵的患者亦有相应的评分增高。提示，在这个时间点，应早期进行镇痛干预。可以加大自控镇痛泵的流量或通知医生使用补救镇痛药物等。通过及时的评估和处理，大部分患者的疼痛评分迅速下降。放松疗法可有效地减轻晚期疼痛，如给患者听轻松愉快的音乐，为患者读书，放电视，分散患者的注意力；安排患者最亲近的人陪伴；鼓励患者说出自己的心理感受[13]。以上方法均应取得患者的配合，可重复交替使用。2.5预防感染术后感染是导致手术失败的原因。引起术后感染的途径主要有三种：①直接发生于术中的污染、术后切口感染；②留置引流管导致；③身体其他部位的感染经血行传播导致[14]。因此术前护理人员应及早发现和控制可能的易感因素。术前常规给患者注射抗生索也是预防术后感染的一项有效措施。术后条件允许可置患者于单人间，用紫外线消毒2次/d，30min/次。保持敷料清洁干燥，若有污染及时更换。使用抗生素时现配现用，严密观察体温和伤口疼痛情况。留置尿管期间多饮水，每日尿道口护理，防止泌尿系感染的发生。密切观察伤口敷料渗血、渗液情况，如渗出较多时，应及时告知医生及时更换敷料，严格无菌技术操作。保持引流管通畅，可改善皮肤、关节腔环境，减少深部感染的发病率。切口感染多发生在术后3～5d，患者主诉切口疼痛加重、伴体温升高、脉快、白细胞增高、局部红肿、压痛，应即时通知医生处理[15]。此外还要增加营养的摄入，提高机体免疫力。2.6预防深静脉血栓人工膝关节置换手术是发生下肢深静脉栓塞（DVT）的高危因素。其患者多为老年人，术后卧床导致血流缓慢，加上手术致机体凝血因子释放增多，极易造成血管栓塞，其发生率为40%～60%[16]。远端DVT起病多隐匿，可无自觉症状或只有患肢轻度疼痛，逐渐出现膝关节以下肿胀，疼痛加重为其重要体征。急性近端DVT可出现高热，下肢明显疼痛、肿胀，而且由于静脉压短期内明显升高，可出现皮肤轻度发绀、皮下静脉扩张和皮下淤点。故手术后需注意患者的神志、肢体活动及肌力变化，观察患肢肿胀程度、疼痛和循环情况。张摇敏[17]研究非药物疗法有：①早期活动。可采取患肢抬高，指导患者进行踝关节的伸屈运动，及时正确使用CPM机锻炼，以促进静脉回流，术后24h拔出引流管后即予CPM机辅助运动，改善关节功能，防止粘连和僵硬，可以刺激多能使间质细胞分化成关节软骨，促进软骨及周围组织的愈合，提高治疗效果目。②患肢可使用弹力绷带包扎或穿弹力袜，可减少静脉瘀滞和增加静脉回流。张炎珠[18]研究证明空气压力波能安全、有效地预防膝关节术后下肢深静脉血栓的形成。③刘生[19]在药物预防方面，利用低分子肝素进行下肢深静脉血栓预防治疗：手术当天使用1/2常规剂量手术后每天使用常规剂量手术7d后改用80mg/d阿司匹林连续用药2～3个月。陈红[15]应用低分子肝素钠3000u加入0.9%氯化钠注射液500ml中缓慢静点，1次/d，连续3d，并监测患者凝血功能，注意皮肤、粘膜有无出血倾向，观察患肢肿胀情况与健肢对比，如肿胀明显，应停止按摩患肢，给予地塞米松等消肿药物。2.7功能锻炼人工膝关节置换术患者在手术后无正常肢体功能，故而人工膝关节置换术术后的康复训练尤为重要，正确的指导、护理亦是重中之重[20]。制定康复训练计划，必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。宋如[21]认为膝关节置换术后第1w左右组织愈合过程中关节内的少量积液尚未机化，髌韧带、股四头肌内侧副韧带尚处于宽松的状态，膝关节的屈曲度容易锻炼到理想的角度。术后第1d指导患者进行患肢肌肉等长或等张收缩训练。股四头肌训练：让患者大腿肌肉收缩，膝部下压，膝关节保持伸直位5s，再放松5s。腘绳肌训练：患者下肢呈中立位，足后跟往下压，膝关节不能弯曲，保持5s，放松5s。动作完成20次/组。并协助患者进行患膝屈曲3～4次。术后第2d，继续第1d的训练，在镇痛泵下，使患者在无痛状态下CPM机被动下肢运动，CPM机第1d：上午0～40°，每15分增加5°，达到60°，下午0～50°，每15分增加5°，达到60°。第2d：上午0～55°，每15分增加5°，直到接近90°，下午5～70°，每15分增加l5°，直到90°。第3d：上午5～80°，每15分增加5°，达到90～100°。下午5～80°，每15分增加15°，达到90～100°[22]。术后第3d开始允许患者下地站立，在助行器或拐杖辅助下作行走练习。患者可以主动活动后，主动伸膝训练：把腿平放，足跟墊起，膝部用力下压，可加强股四头肌的力量；直腿抬高训练；膝关节主动屈伸活动；坐位屈膝练习；卧位伸屈练习等。术后第4d，患者无不适，可在床边行站立练习，如患者在床边持续站立30min无不适感，可指导正确使用助行器进行行走锻炼。术后1w坐床边使小腿下垂，缓慢屈伸膝关节，训练胖肠肌牵拉功能时，将足跟置矮凳上，单腿支撑坐立，缓慢弯腰至腓肠肌受牵拉后放松，此时重心在健肢，患肢不负重，慢慢重心过渡，使用助行器进行行走和上下楼梯的康复锻炼。术后指导患者避免危险活动，如跑步、跳跃等剧烈运动。3出院指导患者出院前2w应进行详细的出院指导，嘱家属确保家里过道宽敞明亮，移走多余的杂物。注意膝关节保暖，夜间抬高下肢，避免寒冷刺激。嘱患者出院后继续主动直腿抬高锻炼以巩固训练效果，利用拐杖练习行走，并逐渐弃拐行走，直至关节的疼痛消失，下肢行走如常，生活自理。指导患者避免任何增加膝关节负荷的活动如跑步、跳跃及抬举重物、长时间步行及上下楼梯等运动。出院后1、3、6个月定期到门诊复查，以后每年复查。防止感冒，防治局部和全身感染病灶。康复训练是一项艰苦而漫长的工作，必须告知患者要有坚韧的毅力，同时也需要家属的鼓励和监督。使术后达到预期效果，从而提高患者的生活质量。参考文献：[1]尹淑珍，健康教育流程在人工膝关节置换术患者中的应用[J]全科护理，2011，9（8）：2151-2152.[2]刘洁珍.高龄患者髋部骨折围手术期护理探讨[J].实用护理杂志，1999，15（6）：15.[3]张德英，等.运用认知行为治疗术前焦虑[J].护士进修杂志，1999，（9）：50.[4]李晓冬，等.术前患者的心理护理[J].实践医学杂志，2000，13（4）：234.[5]陈俊晶.健康教育路径在膝关节置换患者护理中的应用[J]解放军护理杂志，2013，30（21）：50.[6]李漓，等.术前教育对择期手术患者焦慮心理的影响[J].护士进修杂志，1999，（8）：13.[7]张瑶琴.人工膝关节置换患者的护理进展[J].护理学杂志，2004，19（8）：79-80.[8]潘伟丽赵莺胡轲妤等.人工膝关节置换护理探讨[J].临床护理，2012，10：257.[9]石苑，黄兴勇.自体血回输在双膝关节置换术后的临床观察和护理[J].护士进修杂志，2013，（12）：1120.[10]王小玲，等.人工全膝关节置换术后感染的预防[J].中华医院感染学杂志，2001，11（4）：28.[11]林丹.人工膝关节置换术患者的护理[J].护理学杂志，2002，17（12）：909.[12]顾美珍，等.疼痛评估表在膝关节置换围手术期镇痛护理中的应用[J].中国临床护理，2012，4（1）：28.[13]周峥益.放松技术对减轻骨科患者术后疼痛的护理研究[J].吉林医学，2012，（12）：2632-2633.[14]丁亚龄，等.髋关节和膝关节置换术的手术护理进展[J].国际护理学杂志2006，25（2）：81.[15]陈红.人工膝关节置换术后的护理及康复指导[J].按摩与康复医学，2012，3（11）：180-181.[16]戴国峰，等.人工全膝关节置换术的并发症预防及康复[J].中国临床康复，2002，6（20）：3050[17]张摇敏，等.同期双侧膝关节置换和单侧膝关节置换的安全性和膝关节功能恢复对照[J].齐鲁护理杂志，2013，（2）：49[18]张炎珠，任梦梅.空气压力波预防膝关节置换术后下肢深静脉血栓的护理[J].国际护理学杂志，2011，（8）：1167.[19]刘生.同期双