医院培训课件：《医院感染相关知识与管理要点》

医院感染相关知识与

管理要点

院感管理工作的特点面面俱到：医疗、护理、医技、后勤软硬兼具：布局流程，制度的落实虚实相结：记录，实践操作应对策略——

习惯成自然，好习惯成就一生主要内容院感管理工作要点医院感染概述医院感染监测一次性医疗卫生用品及消毒药械管理医务人员职业接触防护

-----手卫生多重耐药菌的防控院感管理工作要点

组织管理整章建制知识培训

组织管理《医院感染管理办法》第六条明确规定：住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门-----也就是医院感染控制科（医院感染管理科）住院床位总数在100张以下的医院应当制定分管医院感染管理工作的部门。其它医疗机构应当有医院感染专（兼）职人员《医院感染监测规范》明确规定：医院应按每200张—250张实际使用病床配备1名医院感染专职人员《医院感染管理办法》第七条明确规定：医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

组织管理—三级网络一级网络：医院感染管理委员会二级网络：医院感染管理科三级网络：临床科室医院感染管理小组（科主任、护士长、监控医生、监控护士）。基层医疗卫生机构组织管理---社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室

---《基层医疗机构医院感染管理基本要求》（2013.12.23）健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格

整章建制《医院感染管理办法》第五条明确规定：各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

需要建立的院感管理工作制度、

职责、应急预案、流程

院感管理工作制度

第一部分：医院感染各级管理组织1、密山市人民医院感染管理委员会2、密山市人民医院医疗废物管理委员会

------主任由院长担任

3、密山市人民医院消毒隔离管理组织4、各科室医院感染管理组织

-----------｝一、二、三级医院评审标准要求

院感管理工作制度

第二部分：岗位工作制度1、密山市人民医院医院感染管理委员会章程2、医院感染管理委员会工作制度3、医院感染管理委员会会议制度4、医院感染管理科工作制度5、密山市人民医院多重耐药菌管理联席会议制度6、预防院内感染制度7、消毒灭菌质控制度8、医院感染培训制度9、多重耐药菌感染防治措施培训制度10、医院感染管理奖惩制度

院感管理工作制度

第三部分：医院感染监测工作制度

1、医院感染病例监测报告制度

2、医院感染暴发控制制度

3、多重耐药菌医院感染预防控制制度

4、易感人群监测制度

5、感染病原微生物监测制度

6、预防重点部位医院感染的制度

7、呼吸机相关性肺炎医院感染控制措施

8、血管内导管相关性感染预防控制措施

9、导尿管相关感染预防控制措施

10、外科切口医院感染预防控制措施

11、医院环境卫生学监测制度

12、紫外线消毒管理制度

13、合理使用抗生素制度

14、密山市医院围手术期抗菌药物预防性应用制度

15、医院消毒灭菌药械管理制度

16、一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理制度

17、医院感染管理信息分析反馈制度

18、医院感染资料管理制度

院感管理工作制度

第四部分：医务人员防护工作制度

1、密山市人民医院无菌操作制度

2、消毒隔离制度

3、消毒灭菌原则

4、医院消毒剂使用原则

5、医院职工预防感染防护制度

6、医务人员安全防护措施

7、医院感染的分级防护管理制度

8、手卫生管理制度

9、手卫生实施规范

10、密山市人民医院手卫生保障监管措施

11、洗手制度

12、医务人员利器损伤防护制度

13、医务人员职业暴露防护制度

14、医务人员接触血液或体液的标准预防措施

院感管理工作制度

第五部分：医疗废物管理制度

1、医疗废物临床管理制度

2、医疗废物分类目录

3、医疗废物管理组织工作制度

4、医疗废物清运交接登记制度

5、医疗废物内部转运管理工作制度

6、密山市医院医疗废物焚烧管理工作制度

7、医疗污物与废弃物的医院感染管理制度

8、医院污水处理感染管理制度

9、发生医疗废物流失泄漏扩散和意外事故逐级上报及处理制度

10、医疗废物相关人员培训制度

11、医疗废物管理检查监督制度院感管理工作制度

第六部分：临床科室、重点科室医院感染管理制度

1、临床科室的医院感染管理制度

2、病房的医院感染管理制度

3、治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度

4、药房消毒隔离管理制度

5、病理科医院感染控制制度

6、针灸科医院感染控制制度

7、麻醉科医院感染控制制度

8、门诊、急诊医院感染管理制度

9、救护车使用过程中的医院感染控制制度

10、人流室医院感染管理制度

11、超声波室消毒隔离管理制度

12、放射科医院感染管理制度

13、CT、MRI室消毒隔离管理制度

14、洗衣房的医院感染管理制度

15、器械管理部门消毒隔离管理制度

16、外来器械管理制度医院感染管理核心制度

1、医院感染组织建设及其责任制2、医院感染培训制度3、重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度4、医院感染病例监测、报告与控制制度5、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度6、抗菌药物合理应用管理制度7、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度8、消毒隔离制度9、消毒药械管理制度10、一次性使用无菌医疗用品管理制度11、手卫生管理12、无菌技术操作规范13、生物安全管理制度14、医疗废物管理制度15、医务人员职业卫生防护制度16、医院感染质量控制与考评制度院感管理工作职责

1、医院感染管理委员会职责

2、医疗废物管理委员会职责

3、医院感染管理科工作职责

4、医院感染管理科消毒隔离组工作职责

5、医院感染管理科主任（副）职责

6、医院感染管理科职员工作职责

7、消毒隔离组组长职责

8、医务管理部门在医院感染管理工作中履行的职责

9、护理管理部门在医院感染管理工作中履行的职责

10、总务管理部门在医院感染管理工作中履行的职责

11、科教科在医院感染管理工作中履行的职责

12、药剂科在医院感染管理工作中履行的职责

13、检验科在医院感染管理工作中履行的职责

14、微生物室在医院感染管理工作中履行的职责

15、密山市人民医院医疗废物监管科职责

16、医疗废物转运焚烧工作职责

17、临床医院感染管理小组工作职责

18、医务人员在医院感染管理工作中履行的职责

19、医院感染兼职医师职责

20、医院感染兼职护师职责院感管理工作应急预案1、密山市医院医疗废物发生意外应急处理预案2、密山市人民医院职业暴露应急预案3、密山市医院重大及不明原因传染病医院感染防控应急预案4、密山市人民医院医院感染暴发事件应急处置预案院感管理工作流程1、医院院内感染控制流程图2、医院感染三级网络管理流程3、密山市医院感染监测网4、医院感染管理过程策划流程5、医院感染信息交融管理流程6、医院感染控制程序7、感染控制法规措施落实监督流程8、感染控制措施不落实处理程序9、医院感染知识培训隔离流程10、监督监测不合格项控制流程11、医院感染标准控制工作流程12、医院感染散发病例监测流程13、医院感染暴发病例监测流程14、突发感染事件监测流程院感管理工作流程15、医院感染漏报病例监测流程16、医院多重、泛耐药菌医院感染控制操作流程17、手术部位感染监测规范及操作流程18、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程19、导尿管相关泌尿道感染监测流程20、中心静脉导管相关血液感染监测流程21、呼吸机相关肺炎感染监测流程22、医院感染暴发流行报告与调查控制流程23、抗菌药物使用监测流程24、一次性无菌医疗用品审核管理流程25、一次性医疗用品管理流程26、消毒药械审核管理流程27、外来手术器械处理流程28、医疗器械不良反应报告流程29、污物处理监测流程院感管理工作流程30、医疗废物处理流程31、医疗垃圾收集运送路线图32、医疗废物流失、泄漏事故紧急处理流程33、医务人员手消毒监测流程34、医务人员职业暴露报告处理流程35、软式内镜清洗消毒流程36、紫外线辐射强度监测流程37、压力蒸汽灭菌效果监测流程38、医疗器械分类、清洗质控流程39、内镜消毒效果监测流程40、血液透析水和透析液染菌量监测流程41、重点部门空气污染监测流程42、医务人员手污染监测流程43、物体表面污染监测流程44、呼吸机外管路消毒效果监测流程45、呼吸道发热患者就诊流程图46、感染性病区医务人员穿戴防护用品流程图47、感染性病区医务人员脱防护用品流程图院感管理工作流程48、执行转运任务医务人员穿戴防护用品流程图49、执行转运任务医务人员脱防护用品流程图50、病区消毒隔离工作流程51、供应室物品发放及下收工作流程52、供应室清洗工作流程53、供应室物品包装工作流程54、供应室物品灭菌工作流程55、一般诊疗用品的消毒56、便器的消毒57、抹布、拖布的消毒流程58、呼吸机及配件的清洁与消毒标准操作规程59、医务人员标准防护措施60、反复穿着隔离衣穿脱流程61、一次性隔离衣穿脱流程62、N95口罩佩戴和闭合性试验流程63、密山市人民医院手卫生操作程序64、密山市人民医院手卫生监管流程65、医院常用消毒剂的使用方法及注意事项院感管理工作流程66、密山市医院常用消毒剂使用标准操作规程67、紫外线灯的安装、使用及强度监测操作程序68、循环风紫外线消毒器的使用操作程序-------根据工作制度、预案等制定重大突发传染病医院感染

管理工作方案-------根据突发传染病的流行病学特点及国家颁布的感控工作指南，结合自己医院的实际情况而制定医院感染相关法律、规范、标准、指南第一部分法律中华人民共和国传染病防治法

第二部分法规1．医疗废物管理条例2．艾滋病防治条例3．消毒管理办法4．医疗卫生机构医疗废物管理办法5．医疗废物管理行政处罚办法（试行）6．医疗卫生机构传染病预检分诊管理办法7．医院感染管理办法法医院感染相关法律、规范、标准、指南第三部分规范、标准1．医院感染诊断标准（试行）2．医疗废物分类目录3．医疗废物专用包装、容器标准和警示标识规定4．内镜清洗消毒技术操作规范5．医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）6．医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范7．血液透析器复用操作规范8．卫生部办公厅关于加强多重耐药医院感染控制工作的通知9．医院感染暴发报告及处置管理规范第四部分2009年卫生部发布的6个标准1．医院消毒供应中心管理规范2．医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范3．医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准4．医务人员手卫生规范5．医院隔离技术规范6．医院感染监测规范第五部分2012年卫生部发布的2个推荐性卫生行业标准1．医疗机构消毒技术规范2．医院空气净化管理规范

知识培训有培训——计划、总结、试卷、有追踪医务人员、保洁人员每年不少于6学时工勤人员、各级各类人员、新上岗人员，包括实习生、进修生每年不少于3学时医院感染管理专职人员每年应接受培训的时间不少于15学时医院感染概述医院感染的定义医院感染关注的人群医院感染的地点界定医院感染的时间界定医源性感染的定义医院感染的分类医院感染暴发医院感染管理的概念医院感染管理的内容医院感染的定义《医院感染诊断标准》明确规定：医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染的定义说明：一、下列情况属于医院感染

1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2．本次感染直接与上次住院有关。3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6．医务人员在医院工作期间获得的感染。二、下列情况不属于医院感染1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。注意：国家卫生部规定，医院感染发病率：一级医院<7%

二级医院<8%

三级医院<10%

各级医院感染漏报率均≤20%

医院感染关注的人群主要包括住院病人和医院工作人员

----除此还有陪护、探视人员，门诊病人及其他进入医院的人群。医院感染的地点界定

是指在医院内，包括病人在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在医院住院期间受到病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染，无论该感染是在医院内出现临床症状、体征或是在出院后发生，均算为医院感染。医院感染的时间界定

无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。-------手术部位感染（SSIS）

如果没有植入物，发生在术后30天内的感染。如果有植入物，发生在术后1年内的感染。医源性感染的定义指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。可发生在任何开展诊疗活动的机构，如急性病综合医院、慢性病医疗机构、流动诊所、透析中心、门诊手术中心、家庭护理单位等。世界卫生组织（WHO）和美国已有将医源性感染取代医院感染的趋势，因医源性感染涵盖的范围更加广泛，更能体现医院感染防控的目的和意义。医院感染的分类

外源性感染（交叉感染）—可以预防内源性感染（自身感染）—不可避免医院感染暴发医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染病例报告散发病例24小时内上报医院感染控制科5例以上疑似医院感染暴发3例以上医院感染暴发在12小时内向所在地卫生行政部门和CDC报告医院感染病例报告医院发生以下情形时：2小时内逐级上报到市、省、部10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。《医院感染管理办法》罚则

第三十四条

医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

《医院感染管理办法》罚则第三十五条

医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。医院感染暴发事件深圳市妇儿医院医院感染暴发事件1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，由于工作人员错将1%戊二醛看成了10%的戊二醛，将其稀释5倍，致使临床灭菌剂2%戊二醛浓度成0.2%，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。宿州眼球事件发生于2005年12月11日，由于医院追求经济效益，请上海一位眼科专家为10名患者做白内障手术做连台手术，器械只进行了简单的浸泡，结果发生了铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）的继发感染，结果10名患者均出现感染情况造成了9人被迫作眼球摘除，宿州眼球事件闻名全世界。

谁夺走了他们的眼球？2008年西安发生新生儿严重医院感染事件处理：撤销院长、主管副院长、新生儿科主任、护士长、医务部、护理部、质控办、感染办等有关职能部门负责人职务。2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生重大医院感染事件，造成5名新生儿死亡。处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务

死者家属分别获赔18万

2009年3月30日，卫生部通报了山西省太原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院血液透析中心的严重医院感染事件。广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报：

2009年10月9日至12月27日，38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分枝杆菌。

处理：暂停相关诊疗活动，院长行政记过、主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。

河南省焦作市博爱人民医院

2010年9月河南省焦作市博爱人民医院儿科病房9名新生儿静脉输液过程所致医院感染存在问题：

1、配制液体用的注射器未做到一次性使用。开启后存放时间过长（超过数小时）

2、新生儿病室建布局和工作流程不合理。

3、手卫生设施不符合要求，未严格落实手卫生制度。4、新生儿探视制度未落实。工作人员探视未按照要求更衣更鞋。5、医院感染管理制度和消毒隔离制度落实不到位，多个病室共同使用一台动态空气消毒设备。6、治疗室使用木质的无菌物品存放柜，室内有挂布帘和有洗拖池，空内通风差，湿度大。处理结果：卫生局局长，分管医政工作的副局长、医政股长行政警告处分，院长记大过处分，分管副院长撤职处分，感染办、医务科、护理部主任、儿科主任、护士长撤职处分。事件………2009年3月山西太原公交公司职工医院和煤炭中心医院20名患者因血透感染丙肝。2009年中山大学眼科医院准分子激光事件2009年11月安徽霍山病人血透感染丙肝2010年1月安徽安庆、寿县、江苏无锡、徐州、云南大理州……2013年年初，辽宁省丹东东港市社会保险医疗门诊部日前发生疑似医源性感染事件

-----先后有120人在该门诊部接受治疗，其中96人丙肝病毒检查呈阳性。抽血之前不验血，注射药水的时候，药水瓶子上的针头始终不换，下面的人接着使用。

河北省保定市一家诊所打针注射致70余名患者出现臀部感染化脓；广东近200人疑因重复使用针筒感染丙肝；河南安徽168人丙肝抗体呈阳性；原因：不安全注射引起。2013年安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被认定为是一起严重的医院感染事件事件………2014年7月，香港一名84岁的男病人在仁济医院住院期间背部长出3个如拳头大的褥疮，出现流血流脓等情况，逐渐发展，8个月去世。院方称病人入院时已发现有面积约5厘米乘8厘米的压疮，病人家属投诉。2014年12月，印度北部地区旁遮普邦至少16人接受白内障手术后反而失明，初步推断是手术器械未经恰当消毒所致。2015年6月，甘肃两大医院院内暴发麻疹。今年3月16日兰大二院首例病例发病，截止5月20日兰州大学第一医院和兰州大学第二医院两家医院共确诊麻疹病例73例，均为医护人员。

不良事件南京一医院违规使用抗生素，致患者变成植物人

2010年底，64岁的老周因连续几天咽喉痛，加上咳嗽，就到南京一家大医院看病。呼吸科的值班医生诊断后，怀疑是上呼吸道感染，就给他开了两种药，每种各挂水两天。挂到一半，他变得神志不清，后经抢救，虽然命保住了，却成了植物人。经南京市和江苏省医学会两级医疗事故鉴定，认为医院在对老周的诊疗过程中违反了抗生素使用的有关规定，导致他成了植物人，属于一级乙等医疗事故。医院误开紫外线灯灼伤多名患者眼睛

2014年9月13日，虞女士到北京中医药大学东方医院输液，被误开的紫外线灯灼伤眼部。与虞女士遭遇相同的，还有多名患者。医院感染造成的损失

给患者造成身心的伤害甚至危及生命给患者的家庭造成不可挽回的损失给医院造成重大的经济损失对当事医院的声誉造成重创在医院管理界引起强烈反响在医务人员中引起强烈震动在社会上引起广泛关注、影响恶劣---------------个人体会：人力资源损失惨重！！！“事件”的借鉴与警示意义医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒、灭菌等基础工作必须高度重视发生医院感染病例及时报告是医务人员法定职责医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱医院感染的损失不可低估

医院感染：预防控制为上医院感染管理的概念是针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素，运用相关的理论与方法，总结医院感染的发生规律，并为降低医院感染而进行的有组织、有计划的预防、诊断和控制活动。医院感染管理的内容成立组织，整章建制制定规划、计划培训监测合理使用抗生素、消毒、灭菌、隔离、一次性使用医疗用品及消毒药械的管理、医疗废物的管理、医院感染高风险科室、部门、环节和操作的管理职业卫生安全防护

医院感染监测消毒灭菌效果监测对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。压力蒸汽灭菌必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测:应每锅进行，并详细记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。化学监测:应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。消毒灭菌效果监测预真空压力蒸汽灭菌器:每天灭菌前进行B—D试验。生物监测:应每周进行。新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测紫外线灯辐照强度监测紫外线辐照计测定法紫外线强度照射指示卡测试法：开启紫外线灯5分钟后，将指示卡置紫外线灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1分钟（紫外线照射后，图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色），观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。结果判定：普通30w直管型紫外线灯，新灯辐照强度大于90μW/cm2为合格；使用中紫外线辐照强度大于70μW/cm2为合格；高强度紫外线新灯的辐照强度应大于180μW/cm2为合格。注意防护环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。每季度一次。疑似医院感染暴发与上述因素有关是监测，新建、改建科室、部门应及时监测。使用中的消毒剂和灭菌剂

应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次；其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物

灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；戊二醛：每周一次，用于内镜消毒时，每日监测。

-------测试卡和试纸条保存备查各种消毒后的内窥镜洗涤内镜如胃镜、喉镜、肠镜、气管镜等：应每季度进行生物监测一次。其合格标准为：细菌总数≤20cfu/件，不能检出致病菌。各种灭菌后的内窥镜如腹腔镜、胆道镜、膀胱镜、活检钳等必须每月进行生物监测。其合格标准为：无菌检测合格血液净化系统监测必须每月对透析液及入机前的透析用水进行监测。当疑有透析液污染时应增加采样点。每季度监测内毒素每年监测化学污染物医院感染病例监测前瞻性回顾性目标性现患率调查一次性医疗卫生用品及消毒药械的管理

一次性使用医疗用品的管理严把进货关

--招标采购，药械科要建立采购、验收和登记制度

--要求商家出示产品“三证”，即：产品注册证、生产许可证及卫生许可证；出示“三个报告”，即：用高分子产品质量监督中心出示的产品安全性能测试报告，企业自测报告及临床使用报告。

--每箱（包）应有合格证、生产、灭菌及出厂日期、灭菌标识和有效期等

--建立登记账册严把院内贮存关

--专室贮存，室内清洁干燥并定期进行空气消毒，货物按有效期长短及品种分别存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁15cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

--若发生热原反应、感染或其它情况时，必须及时留取样本送检，详细记录，报告医院感染控制科和设备采购部门。

--用后按规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

--感控科、护理部、总务处，协助管理、检查、监督备案管理一次性使用医疗用品的管理

严禁一次性医疗用品

重复及过期使用！！！消毒药械管理医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购。医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度，配制日期，有效期等，以备查验。使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项。掌握消毒灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染控制。禁止使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药械。

手卫生什么是手卫生洗手卫生手消毒外科手消毒医院感染控制“手”当其冲医务人员手带菌状况这样的情景您是否常见大部分确实是用大褂

的背部擦干的！！！白大衣是首选甩手运动第二重复毛巾是摆样子这些实例你会觉得很熟悉控制医院感染

最简单,最有效,最方便,最经济方法严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％手卫生的管理与基本要求应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。手卫生设施设置流动水洗手设施。手术室、产房（妇科人流室）、ICU、口腔科等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。应配备清洁剂。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。应配备干手物品或者设施，避免二次污染。手卫生设施的设置应方便医务人员使用。洗手与卫生手消毒设施

应配备合格的速干手消毒剂，并符合下列要求：应符合国家有关规定。应使用一次性包装。医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。手卫生设施速干手消毒剂的特点杀菌效果好；作用快速、使用方便；加入了护肤成分；可以节约工作时间、提高效益，提高医护人员对洗手规范的依从性。洗手方法湿手取液揉搓及其方法冲洗干燥护肤洗手七步法的具体步骤（1）在流动水下，使双手充分淋湿。（2）取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：①掌心相对，手指并拢，相互揉搓。②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。④弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。⑤右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。⑥将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。⑦螺旋式揉搓手腕，交换进行（必要时）。（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

----------内、外、夹、弓、大、立、完（腕）注意------严格遵守洗手及手消毒指征过度洗手有害无益手卫生的管理与基本要求手消毒效果应达到如下相应要求:卫生手消毒，监测的细菌数应≤10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌数应≤5cfu/cm2。

医务人员职业接触防护SARS给中国的惨痛教训：

医务人员职业防护不容忽视医务人员避免意外事故方法

洗手、带手套整个过程中应从容不迫如患者抵抗或慌张，可寻求帮助使用真空采血系统在手术室中，使用消毒盘传递器械-不要直接传递将输液导管与无针系统连接标准预防认定所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施标准预防核心内容既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、和飞沫隔离标准预防措施洗手及手消毒戴手套穿防护服、戴眼罩、戴口罩遵守操作规程正确处理污物及被污染的医疗用物预防锐器伤正确处置医疗废物安全注射《基层医疗机构医院感染管理基本要求》重点环节（一）安全注射1.注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。2.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。3.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。安全注射4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。6.药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。职业暴露处置流程医疗锐器伤应急处理1.立即轻轻从近心端向远心端挤压，尽可能挤出损伤处的血液。避免挤压伤口局部2.肥皂液和流动水清洗伤口3.0.5%碘伏消毒4.必要时包扎伤口皮肤粘膜暴露后立即用皂液和流动水反复清洗皮肤；粘膜污染用生理盐水反复冲洗注意：医疗机构各业务部门必须备齐、备足防护用品，并定期检查是否在有效期内！！！多重耐药菌的防控多重耐药菌定义主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药菌防控常见多重耐药菌的名称

MRSA——耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE——耐万古霉素肠球菌ESBLs——产超广谱β-内酰胺酶细菌、CRE——耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌CR-AB——耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌MDR/PDR-PA——多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌多重耐药结核分枝杆菌多重耐药菌防控细菌产生耐药的机制细菌靶位的变异；产生β-内酰胺酶；膜通透性改变；细菌对抗菌药物的主动排外。多重耐药菌防控多重耐药菌传播机制

多重耐药菌可能是来自内源性菌群（存在于皮肤、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的条件病原体）或是外源性菌群（由环境宿主或其他人传播的病原体）。当患者抵抗力下降或免疫功能受损以及抗菌药物应用等因素，宿主对致病菌群易感性增加从而引发局部（如呼吸道、尿道、静脉插管、气管切开或手术切口等）感染。内源性定植（感染）通过病原体在患者体内的移位而实现传播。外源性定植（感染）则以接触感染为主，尤其是以医院工作人员手为主要传播媒介，其次为各种侵入性操作。多重耐药菌防控可能的传播途径主要有接触传播，也可能为飞沫传播。

多重耐药菌防控接触传播：是多重耐药菌最主要的传播途径，可分为：直接接触传播：是指易感者与传染源（如含病原体的体液或分泌物）直接接触而致感染，不需要借助传播因素。间接接触传播：是指病原体通过污染医护人员手或病房内物品（如床单、食具、便器等）传播，医护人员手及病房内物品的污染率很高，常常发生的导尿管感染、手术切口感染、新生儿皮肤感染等，手都是重要的传播媒介。多重耐药菌防控接触传播：是多重耐药菌最主要的传播途径，可分为：共同媒介传播：是指医院内的共用物品（食物、水、血液及血液制品、药物及各种制剂和医疗器械等）被病原微生物污染所引起的传播。其中各种侵入性诊疗器械和设备，如纤维内镜、血液透析装置、呼吸机、麻醉机、雾化吸入器以及各种导管、插管等，因结构复杂或管道细长，无法高温高压消毒，管道内的污染物（血液、粘液、痰液）不易清除，常规化学方法达不到灭菌要求，并且在使用过程中，常被各种用液污染，如冲洗液、雾化液、透析用液、器械浸泡液等，容易导致用液感染的传播。生物媒介传播：主要是指通过节肢动物（蚊、蚤、蝇、蜱和螨等）所引起的传播，目前节肢动物介导的医院感染尚无明确报道。多重耐药菌防控飞沫传播：指带有病原微生物的飞沫（>5um），在空气中短距离（1m内），移动到易感人群的口、鼻粘膜或眼结膜等导致的传播。

多重耐药菌防控耐药菌增加的原因耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其是手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播多重耐药菌防控耐药菌增加的原因多重耐药菌产生和扩散的原因30-40%为医院工作人员的手；20-25%是抗菌药物的选择压力；20-25%是社区获得性病原菌；20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）。多重耐药菌防控多重耐药菌的易感人群既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用多重耐药菌防控细菌耐药性的五大危害治疗费用高疗效不佳病死率高毒性可能增加医疗安全的质量降低多重耐药菌防控诊断：

诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。

多重耐药菌防控多重耐药菌的报告临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染控制科。各病区医师或护士发现时及时