医院培训课件：《颈椎病》

颈椎病

概述

颈椎病是当今世界性的常见病、多发病，也有一部分是疑难病。随着社会现代化的进程，在高速度、快节奏、高压力的今天，颈椎病的发病日渐增多。据上海有人统计，颈椎病的发病率已超过了下腰痛。这不仅影响了人们的生活质量，也影响到了工作效益，增加了个人、家庭和社会的经济负担，成了现代人们关注的热点。

概述

颈椎病的定义多沿用1992年全国颈椎病会议上的定义：因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激压迫邻近组织，并引起各种症状和/或体征者，称之为“颈椎病”。

解剖要点一.颈椎骨

颈椎共有7个椎骨，是脊椎骨中体积最小，活动度最大的骨骼，其解剖生理结构也较为复杂。除第1、2、7颈椎在结构上有特殊外，其余4个颈椎的结构是基本一样的，又称普通颈椎。颈椎椎体小椎孔大，呈三角形棘突短且分叉（除C7外）横突:横突孔颈椎整体观特殊颈椎

1．寰椎：寰椎无椎体，由枢椎齿突取代，呈不规则环形，它由一对侧块和前后两个弓及两个横突组成。寰椎的前弓较短，正中后面有一凹形关节面，与齿突相关节，称为环齿关节。后弓相当于棘突的部分，有一个小结节。在侧块后面有一斜形深沟通向横突孔，沟内有椎动脉通过。侧块的两端有一三角形的横突，尖端向外，且无分叉、有肌肉与韧带附着，对头颈部的旋转活动起平衡作用。横突的基底部有横突孔。寰椎

(C1)

无椎体和棘突由前弓、后弓、两个侧块组成椎动脉沟

2．枢椎：即第2颈椎。是颈脊椎骨中最坚固者，椎体上方有指状突起，称为齿突。齿突前面有卵圆形关节面，与寰椎前弓的关节面构成环齿关节。其椎体较普通椎体小，于齿突两侧各有一朝上的关节面，与寰椎的下关节面组成寰枢外侧关节。椎弓根短而粗。其下方有下关节突，其上方有一浅沟，与寰椎下面的浅沟形成椎间孔。横突较短小，没有前结节，没有沟槽。棘突粗大分叉。

枢椎

3．第7颈椎：又称隆椎。棘突很长且末端不分叉，呈结节状高隆于皮下。其椎体大小与形状介于普通颈椎与胸椎之间。其横突较粗大，前结节不显，有时前结节变大甚至形成颈肋。横突一般较小。二.颈椎的连接

寰椎与枢椎之间的连接同上所述，有其特殊的连接方式。枢椎至第7颈椎之间的连接方式基本上是一样的，即两椎体之间有椎间盘、椎体之前、后缘分别有前纵韧带和后纵韧带。同时周围有各组肌群参与连接，使颈椎的稳定与平衡有了保证。(一)椎间盘又称椎间纤维软骨盘。是由髓核、纤维环、软骨板组成，连接于上、下两个椎体之间的主要结构。除环、枢椎之间没有，其余椎体之间都有，从枢椎下方到第1胸椎上方，颈部共有6个椎间盘。

(二)颈椎椎骨间的连接1．椎体间连接：①前纵韧带，为人体最长而坚韧的韧带。连接在颈椎椎体的前面，可分三层：深层纤维跨越椎间盘，将上、下椎体和椎间盘连接紧密，中层纤维跨越2～3个椎体，浅层纤维可跨过3～5个椎体。主要作用是限制颈椎过度后伸。②后纵韧带：起自第2颈椎，沿椎体后面直达骶管。在颈部较宽，与椎间盘接触处稍厚而坚韧。此韧带在椎体处连接较松。③椎体之间有椎间盘，后外侧有钩椎关节，关节外侧有一冠状韧带增加关节的稳定性。

2．椎弓间连接：包括椎间关节及周围的韧带①关节突关节：又称椎间关节、后关节。从第2颈椎以下颈椎的下关节突与上关节突平行对合组成、关节面与水平面成45°斜角向上，关节面上有透明软骨，关节内有滑膜，关节囊较为松弛。关节的滑动度较大，主要作用是限制椎骨间的活动范围，控制其活动方向。颈椎中立不动时，下位颈椎的上关节突关节面朝后上与上位颈椎朝前下方向的下关节突关节面对应。颈椎前屈时，上位颈椎的下关节突在下位颈椎的上关节突上向前滑动，颈椎侧屈、旋转时，凹侧下关节突向后下滑动，凸侧关节突向前上滑动。

②黄韧带：又称弓间韧带，为黄色纤维组织。上起颈椎椎板下缘的前面，下止于下位椎板上缘及稍后面。薄而宽、坚韧而富有弹性，中间有一裂隙，有静脉通过，主要作用是限制颈椎过度前屈，并维持颈椎对位。③棘间韧带；自棘突根部至尖部连接于上下两颈椎棘突之间，多发育不良，前方与黄韧带愈合，后方移行于项韧带，有限制颈椎过度前屈的作用。

④项韧带：为一三角形的弹力纤维，底向上尖向下。基底部附着于枕外嵴和枕外粗隆，前缘即三角形的尖端附着于寰椎后结节及C2～C7的棘突尖部，后缘即三角形的底游离而肥厚，有斜方肌附着其上，项韧带向下与胸椎棘上韧带相连。项韧带的骨化率较高，多与青少年时代的外伤有关。椎间盘韧带前纵韧带后纵韧带黄韧带棘间韧带项韧带关节关节突关节（四）颈后部肌群：

1.浅层肌：①斜方肌：起于枕骨上项线、枕外隆凸，项韧带及全部胸椎棘突；向外上止于锁骨的肩峰端、肩胛岗、肩峰。当肩胛骨固定，该肌收缩可使头颈后仰。②肩胛提肌，位于斜方肌深面。起于C1～4，横突后结节，向下止于肩胛骨内上角及肩胛骨脊柱缘的上部。肩胛骨固定时；该肌收缩可使颈后仰，单侧收缩可使颈侧屈。

2.中层肌：横突棘肌，包括半棘肌、多裂肌、回旋肌，因整个脊柱都有，我们只描述头颈段。①颈半棘肌，起于上位胸椎横突，跨过4～6个椎骨止于颈椎棘突部。②头半棘肌，起于上部数个胸椎横突和下部数个颈椎关节突、肌纤维垂直向上，止于枕骨上、下项线间的骨面。颈半棘肌、头半棘肌牵引颈椎向后，维持颈椎前凸的生理屈度。③颈多裂肌：为多个小肌束，位于头、颈半棘肌的深层，起于关节突，斜向内上跨过1～2个颈椎，止于棘突的下缘，防止颈椎向前滑脱。④项回旋肌：位于最深层，起于下位椎骨的关节突，向上止于上位椎骨棘突根部和部分椎板。单侧收缩使颈椎后仰。3.深层肌：包括椎枕肌、横突间肌、棘突间肌。①椎枕肌，又称枕下小肌群，包括头后大、小直肌和头上、下斜肌。4对小肌作用于寰枕和寰枢关节，由枕下神经支配。②横突间肌：位于相邻两颈椎横突之间。③棘突间肌：相邻两颈椎棘突间的短小肌肉。三、颈神经感觉节段分布图一个指麻神经根，一组指麻神经干；一只手麻神经丛，部位不清找后支；肩五肘六掌桡七，掌尺第八臂内一；五拇六食七中指，第八无名小指一。枕大枕顶连前额，枕小耳后射太阳；第三枕神枕后部，祛痛均在枕部位。胸前乳上锁骨上胸前外侧是胸长肩胛逢中肩胛背冈上冈下肩胛上交感神经颈上交感神经节：最大，位于C2、C3或C4横突的前方。颈中交感神经节：位于C6处，细小，形状不稳定。颈下交感神经节：位于C7横突及第1肋骨颈的高处，第8颈神经的前面。形态不规则。75%--80%的人，颈下神经节与第1胸神经节合并而成星状神经节。

都有独立的分支支配心脏。四、血管椎动脉椎动脉多发自锁骨下动脉第一段的后上方，有时也来自主动脉弓或无名动脉。椎动脉经四个节段(颈段、椎骨段、枕段、颅内段)供应大脑、脊髓、神经等的营养。有人统计：双侧椎动脉供给大脑的血量约占脑血流总量的11％。1．椎动脉第一段，又称颈段，是指从锁骨下动脉发出到进入横突孔前这一段。2．椎动脉第二段，又称椎骨段。椎动脉一般从第6颈椎横突孔进入，沿上方横突孔上行，从第1颈椎横突孔穿出。3．椎动脉第三段，又称枕段。由寰椎横突孔穿出后，从寰椎侧块的后面绕过到寰椎上的椎动脉沟，转向前方穿人寰枕后膜向上进入枕骨大孔。该段椎动脉穿过椎枕肌的间隙。

4.椎动脉第四段，又称颅内段。进入枕骨大孔后各分出一支脊髓后动脉，再发出一支脊髓前动脉。向上行至桥脑下缘，两侧椎动脉汇合成基底动脉。

病因病理颈椎的发病与外伤、劳损、椎间盘退变、先天性畸形有密切关系。1．外伤：颈部突然向某一方向运动时(前屈、后仰，旋转、侧屈)引起颈周软组织的撕裂和关节错位；或外力直接撞击在头颈部，导致软组织急性挫伤，组织撕裂、水肿或血肿。没能彻底治疗而发展成为纤维性变，使肌肉、韧带、关节囊等粘连骨化造成椎旁软组织肌力失衡。

2．劳损：长期低头工作或坐姿不良；睡姿不对，如枕高枕、枕低枕等。以及反复做同一动作，用力不当或用力过于持久，可使颈部肌肉长时间处于紧张状态而缺血，致软组织慢性损伤而变性。3．先天畸形：先天性椎管狭窄，其椎管、椎间孔、横突孔等骨性管道比正常人狭小。但又不致于引起症状，因其代偿功能相对较差，对正常人来说不致有影响的病变如骨质增生、韧带肥厚、椎体微小错位等，然而对先天椎管狭窄者，则可能刺激、压迫管内组织而出现症状。

4．椎间盘退变：椎间盘从20—30岁即开始退化变性，若有颈部的急慢性损伤，则可加速退化过程。软骨板逐渐变薄或破损，使其向髓核渗透营养液的作用减弱或消失。从而使髓核代谢失常。因其持续受压，含水量减少，弹性减弱而成为纤维软骨实体，从而使椎间盘厚度变小。纤维环在持久的外力作用下，弹性变弱，在一定诱因作用下可致纤维环破裂，髓核突出。突出的髓核逐渐钙化、骨化，可使椎间隙变窄、椎体失稳。颈椎失稳后，使其关节活动度增大，附着在关节突、钩椎关节、椎体边缘的肌肉、韧带受牵拉力过大，发生损伤。日久机化、软组织骨化，即我们通常所见的骨赘。骨质增生随年龄的增长而增加，主要是为了加强椎体的稳定性。颈椎病分型

颈椎病的临床表现颇为复杂，临床中，通常按损伤部位不同，影响的组织不同，产生的症状不同，归纳患者的症状特点，分成几种类型以便诊查。按照传统的症状分型法，可将颈椎病分为：颈型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、脊髓型颈椎病、混合型颈椎病6种类型，下面分述之。诊断一、颈、肩及枕部、背部不适。二、颈部肌肉痉挛、活动受限、棘间或棘旁压痛。三、X线可见颈椎生理曲度变直、椎节失稳等现象。四、应除外颈部扭伤，肩周炎等引起的颈肩部痛。一、颈型颈椎病鉴别诊断一、颈部扭伤：俗称落枕，多为急性发病，系颈部肌肉痉挛所致。落枕的压痛点多在肩胛内上方、斜方肌分布区，痛点封闭治疗多可缓解，而对颈型颈椎病无效。二、肩关节周围炎：好发于50岁左右人群。颈型颈椎病可检查到颈部活动受限，肩周炎患者可以检查到肩关节活动受限。三、颈肌筋膜炎：多见于中年以上，女性患者居多。本病虽也有颈部的慢性劳损病史，颈部及肩背部的疼痛症状，但颈部活动受限没有颈型颈椎病明显，无颈部的强迫体位，也无患部的激痛点症状，X线检查多无异常改变。一、颈型颈椎病治疗

一、体位取俯卧前屈位，使得项后部绷紧，棘突间隙张开。如遇胖人肩胛上角摸不清时可取健侧卧位。二、体表标志C2棘突、C7棘突、肩胛上角。三、定点“三穴五点”：是我们经常用的定点方法。所谓“三穴五点”是我们在长期大量的临床实践中总结出来的有效治疗点，是治疗颈型颈椎病的常用点，也是治疗其他各型颈椎病的基础点。三穴即：天柱、大椎、天髎。天柱、天髎均为双侧，加大椎共五点。阿是：即是在其他部位明显的痛点。一、颈型颈椎病三穴五点四、针刀操作（一）C2棘突旁点：紧贴C2棘突外缘，刀口线与后正中线平行，刀体与皮面垂直，逐层通过皮肤—皮下组织—斜方肌—头夹肌—头半棘肌—头下斜肌，细心体会针下感觉，找出病变部位。勿过深，勿不及，先纵行疏通，后横行松解。遇到硬节可多切割几下。如要单独松解头下斜肌，可将刀锋调至棘突外上方，调转刀口线45°，使与肌纤维走行方向垂直，切开1~2刀。如有需要，可提刀及皮下，向内侧倾斜45°，刺至棘突上，松解项韧带—头后大直肌或刺至棘突下，松解项韧带—颈棘肌—颈半棘肌。切记，C2棘突上下缘进针不可过深。（二）C7棘突：一般先松解棘突顶端，将项韧带纵行切割2~3刀，然后调刀至棘突两侧，逐层松解皮肤—外侧封套筋膜—斜方肌—里层封套筋膜—椎前筋膜—小菱形肌—上后锯肌—头夹肌—颈半棘肌。最后调刀到棘突下后正中线上，依次松解皮肤—封套筋膜—椎前筋膜—项韧带—棘间韧带中点。一、颈型颈椎病（三）肩胛上角点：针体和背平面成130°，针尖向尾侧、刀口线方向与肩胛提肌纵轴平行，依次刺入皮肤—浅筋膜—斜方肌—肩胛提肌—肩胛骨上角，在背侧骨面上点刺2~3刀。然后沿骨面下滑至肋骨面上，作纵向切开剥离1~2次,即可出针。如觉针下有硬结，粘连比较严重者，可调转针刀90°，将肌纤维切割2~3下。在肩胛上角2~3cm位于颈部转角处有一重要的激痛点，可在肌肉中间切开2~3刀疗效更好。（四）阿是点：根据不同病人的具体情况，寻找反应点进行治疗。如有后关节紊乱，多在椎旁关节突关节点处进行针刀松解。一、颈型颈椎病

五、手法治疗术毕，医生一手压住患侧肩部，一手压住患侧枕部，牵拉肩胛提肌1~2次。然后双手掌根部按压肩胛上角向尾侧推按3~5次。使患者翻身取仰卧位，医生一手托住患者头枕部，一手用拿捏法放松项部肌肉，然后做颈椎小关节整复手法。一、颈型颈椎病诊断要点一、多有急性外伤史或慢性劳损病史。二、颈部疼痛，伴有明显的上肢根性痛或麻木的症状，且范围与受累颈神经根支配区一致。三、颈肌紧张，棘突或棘旁有压痛。四、颈椎活动受限。五、椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验多为阳性。六、X线检查颈椎曲度变直，椎间隙变窄，钩椎关节增生。七、症状、体征与X线片的异常所见在椎节上相一致。八、应排除颈椎骨肿瘤、结核、胸廓出口综合征、肩周炎等疾病。二、神经根型颈椎病鉴别诊断1、尺神经炎:感觉障碍区较小，不累及前臂尺侧，肌力减缩限于手指运动。C8神经根受累时常影响伸腕、伸肘功能。尺神经炎在尺神经沟处可有明显压痛，同时腕部尺神经管Tinel's征多为阳性，且尺神经炎患者颈部影像学检查多为阴性。2、正中神经损伤:感觉障碍分布以背侧指端及掌侧1~3指处，不涉及前臂，而C7神经根感觉障碍波及前臂前后中间部分。正中神经受损影响手指握拳、屈拇指等手指功能及屈腕和前臂旋前。C7神经根受累主要导致伸指、伸肘和肱三头肌肌力减弱。正中神经损伤可出现特征性的“猿手”样改变，正中神经伴行大量交感神经，手部可出现潮红、多汗和灼痛感，正中神经受累时多无明显反射改变，C7神经根受累时可出现肱三头肌反射减弱或消失。二、神经根型颈椎病3、桡神经损伤:桡神经损伤后腕部无力、下垂、高位桡神经受累还可能影响伸腕功能，C6神经根受累影响肩关节运动，桡神经受损多无明显发射改变，C6神经根受累者肱三头肌，肱二头肌反射均可减弱或消失。4、胸廓出口综合征：感觉障碍出现在上臂、前臂和手部尺侧，肌力减退出现在尺侧腕屈肌、屈指浅肌和骨间肌。胸廓出口综合征患者查体可见锁骨上窝饱满，可触及条索状之前斜角肌或颈肋，用力压迫可诱发或加剧症状，Adson征（+）。二、神经根型颈椎病治疗一、颈椎后方入路松解术（一）体位：俯卧前屈位。（二）体表标志：C5、C6、C7、T1棘突，斜方肌外缘。（三）定点：神经根型颈椎病的肩臂疼痛、麻木多因下颈段的病变所致。定点可依据棘突的体表标志，也可参照X光片用比移法定位，或采用触诊压痛点和阳性反应点（如硬结）。常取C5/6、C6/7、C7/T1三个椎节的棘突间和两侧关节突点，即朱汉章教授习用的“颈三点”定位法：两棘突间正中定一点，中点旁开1.5~2.5cm处各定一点，共三点。从C5~T1共九点，所以针刀界有人将其称为“颈九针”。二、神经根型颈椎病颈九针（四）针刀治疗1、棘间点松解项韧带和棘间韧带。在患椎棘突上缘取一点作为进针刀点，垂直进针点处骨平面进针，刀口线与人体纵轴平行，依次穿过皮肤—封套筋膜、椎前筋膜—项韧带—棘间韧带，待刀锋刺达骨面后，将刀锋旋转90°，使刀口线与棘突上缘骨平面平行，与棘间韧带纤维垂直，沿棘突上缘骨面，切开棘间韧带2~3刀。注意务必保持刺入深度在棘间韧带间，不能刺入到黄韧带。下位棘间韧带松解方法同此。二、神经根型颈椎病2、关节突关节点分两种进刀法(1)从棘突外侧骨缘向前外侧35°刺入到关节柱骨面。在患椎棘突根部两侧取两点作为进针刀点，针体与人体矢状面约35°角。刀口线和人体纵轴平行刺向椎弓板，当刀锋刺达骨面后，沿骨面向侧方滑动，当感觉刀锋遇到坡状骨性阻挡时，说明已至椎骨的上关节突，沿坡面略微向上移，即可探及关节间隙，旋转针体使刀口线与关节间隙平行，切开关节囊2~3刀。患椎下位关节突关节囊松解，方法同上。(2)从棘突间正中线点水平向外1.5~2.5cm，即为进针点，刀口线与正中线平行，垂直刺入到关节突关节骨面，纵行切开松解关节囊与头半棘肌、头夹肌和颈多裂肌等在关节囊和关节突上的附着点。也可调转刀锋90°即与关节突关节间隙平行，找到关节间隙后，沿骨缘斜向外切开关节囊1~3刀，再向内切1~3刀。以切开囊壁为度，不可深入去切割黄韧带。更不可向内侧刺入到椎板间隙。二、神经根型颈椎病（五）手法治疗

用两点一面颈椎复位手法。病人仰卧治疗床上，使头顶和床头边缘齐平，医生左手放于患者颈项部，右手托扶于下颌处，用左手捏拿颈项部肌肉3遍，接着托住患者枕部，一助手拉压住患者双肩，进行对抗牵引，约1分钟后，医生突然加大拉力，然后左手拇指推顶住患椎左侧横突（以钩椎关节向后侧旋转为例），食指勾住患椎棘突，右手托于患者下颅部，嘱患者慢慢将头向右侧转动，医生右手掌部按压于患者脸的左侧，待转到最大限度时，在一瞬间双手协同动作，同时用力，左手食指将棘突用力向左侧勾拉，拇指用力将横突向颈前左方推顶，医生右手弹压患者脸的左侧。这些动作都在同一时间横断面上完成。然后将头扶正，再对抗牵引1次。手法治疗结束后，立即用颈围固定。二、神经根型颈椎病诊断要点一、有上述椎－基底动脉缺血征（以眩晕为主）和（或）曾有猝倒病史者。二、旋转诱发试验（+）。三、X线片显示椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生。四、有较明显之交感神经症状。五、除外眼源性、耳源性眩晕。六、除外椎动脉第一段（进入第6颈椎横突孔以前的椎动脉段）受压所引起的椎－基底动脉供血不全。七、除外神经官能症与颅内肿瘤。三、椎动脉型颈椎病鉴别诊断一、梅尼尔氏综合症：即耳源性眩晕，临床症状有发作性眩晕、耳鸣、感应性进行性耳聋三大特点。系内耳淋巴回流受阻引起。椎动脉型颈椎病眩晕和颈部活动有关，耳鸣程度较轻。二、眼源性眩晕：可有明显屈光不正，眼睛闭上后可缓解。三、内耳药物中毒：链霉素对内耳前庭毒性大，多在用药后2~4周出现眩晕。除眩晕外还可以出现耳蜗症状、平衡失调、口周及四肢麻木，后期可有耳聋。做专科前庭功能检查可以鉴别。四、神经官能症：患者常有头晕、头痛、记忆力减退等一系列大脑皮层功能减退的症状，女性和学生多见，主诉多而客观检查无明显体征。和情绪波动有关。五、锁骨下动脉缺血综合症：也可以出现椎－基底动脉供血不足的症状和体征，但是患侧上肢血压较健侧低，桡动脉搏动减弱或消失，患侧锁骨下动脉区有血管杂音，行血管造影可以发现锁骨下动脉第一部分狭窄或闭塞，血流方向异常。三、椎动脉型颈椎病治疗一、寰枕间隙（一）体位：俯卧位、头前屈。（二）体表标志：枕外隆凸、C2棘突、后发际、斜方肌。（三）定点：项部，当后发际正中之上3.5cm，或枕外隆凸下缘之下1cm左右，两侧斜方肌之间凹陷处（相当于风府穴）定中点，中点两侧旁开约1cm左右处各取一点，共三点。寰枕间隙三、椎动脉型颈椎病（四）针刀治疗先针中点，左手指压至骨面，用Ⅰ型4#针刀刺入皮肤—皮下组织—左右斜方肌腱之间—项韧带（左右头半棘肌之间）—头后小直肌。为安全起见，针体垂直于进针点骨面，待刀锋刺到骨面后做切割松解1~2刀后，旋转90°，横切1~2刀。切割时刀锋始终在骨面上操作，严防伤及脊髓、神经和血管。在中点两侧1cm左右处，方向角度与中点相同，分别从皮肤—皮下组织—斜方肌—头半棘肌—头后小直肌—枕骨大孔后侧边缘处骨面，垂直于骨面做切开松解1~2刀。旋转刀锋，横切1~2刀。亦可向外下方斜刺，但不要刺入过深。三、椎动脉型颈椎病二、寰枢关节（一）体位俯卧位（二）体表标志：C2棘突（三）定点：C2棘突上缘，C2棘突两侧椎旁肌点1、C2棘突上缘一点，两侧棘突外上缘各一点，共三点。2、C2棘突下缘一点，C2/3后关节突关节囊各一点共三点。枢椎上下三、椎动脉型颈椎病（四）针刀治疗1、松解寰枢椎、棘间韧带。在枢椎棘突上缘取一点，针体垂直于颈肌平面。刀口线与人体纵轴平行，待刀锋穿过项韧带深层刺达骨面后，调节针体与棘突间隙平行，并将刀锋旋转90°。使刀口线和枢椎棘突上缘骨面平行，横行切开棘间韧带2~3刀。注意切割深度勿深。在枢椎棘突上缘两侧近颈椎棘突外缘取两点，进针时针体与枢椎棘突上缘进针点处的骨面形成90°。紧贴棘突上缘，先松解头后头大直肌，后转针刀至外上缘松解头下斜肌。2、C2、C3棘突间，操作与C1/2基本相同，但是深度比C1/2要浅；关节突点:见神经根型颈椎病。三、椎动脉型颈椎病三、枕下三角（一）体位：俯卧位。（二）体表标志：C2棘突、C1横突、下项线。（三）定点：1、C2棘突压痛点，定一点，松解头后大直肌和头下斜肌起点。2、C1横突压痛点，定一点，松解头下斜肌止点及头上斜肌起点3、下项线两侧压痛点，松解头后大直肌；在上下项线之间压痛点，松解头半棘肌和上斜肌止点。枕下三角三、椎动脉型颈椎病（四）针刀操作1、C2棘突点刀口线与躯干纵轴平行，刀口与皮面垂直，刺入皮下，直达颈2棘突顶端，纵行疏通横行剥离然后将刀锋调至棘突外上方，做调转刀口线45°，使与头下斜肌纤维方向垂直切开1~2刀即可。2、C1横突点，颈侧方进刀，该点靠前，在在乳突下部，在进刀前一定要摸清骨突。刀口线与躯干纵轴平行。刀体与体面垂直以右手指压住横突肩部，沿手指平行刺入。直达骨面，调整刀锋到横突尖端，切开外侧和外下缘各一刀，稍做剥离即可。勿往内侧上、下方斜刺，以免损伤椎动脉。三、椎动脉型颈椎病3、下项线和顶平面点，此为头后大直肌与头上斜肌的附着点。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤—皮面组织—腱膜—腱膜下疏松组织—枕骨面，在骨膜外纵行切割横行剥离，必要时调转针刀90°切割1~2刀。四、C5、C6横突结节五、关节突关节点参照前述针刀操作三、椎动脉型颈椎病

诊断要点

该型颈椎病症状复杂，单纯交感型诊断较为困难，一般多根据临床症状及X线检查进行诊断。一、有典型的自主神经功能紊乱的症状，如头部症状、心脏症状或周围血管症状。尤其以周围血管症状明显，脑部症状其次。二、X线表现为颈椎退行性改变，椎节失稳。三、若症状模糊不清难以确诊，可行诊断性治疗，行星状神经节或硬膜外封闭术，若封闭后自主神经紊乱症状消失，则首先考虑为交感型颈椎病。亦可在硬膜外注射高张盐水，以诱发交感神经症状或加重原来的症状，从而确诊该病。四、交感神经型颈椎病鉴别诊断一、椎动脉型颈椎病：两者不易鉴别。二者临床表现较为相似，均有眩晕、头痛、恶心、呕吐等症状，这是因为椎动脉型颈椎病的发病也有交感神经因素之故。但椎动脉型颈椎病的眩晕多与体位有关，或有猝倒病史，而交感型颈椎病的头晕往往与体位无关。扩血管药物、星状神经封闭术、椎动脉造影等对鉴别论断有一定帮助。二、梅尼疾病：是因为耳淋巴回流受阻引起水肿所致。症状表现为头晕、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、眼震。其耳聋为进行性加重，对两耳前庭功能检查则可鉴别。三、神经官能症：症状繁杂，但无神经根及脊髓的受累体征，X线检查颈椎无异常，需神经内科诊治，药物治疗有一定疗效，需多次反复检查才能鉴别。四、交感神经型颈椎病治疗一、寰枕间隙寰枢关节。见本章椎动脉型颈椎病的治疗部分。二、横突C1横突见椎动脉型颈椎病枕下三角治疗部分；C5、C6横突见本章神经根型颈椎病颈椎侧路松解部分。三、C5、C6后关节见神经根型颈椎病关节突关节治疗部分四、交感神经型颈椎病诊断要点一、颈部发僵，躯干、四肢麻木，步态不稳，下肢无力、僵硬。渐渐表现为痉挛性瘫痪。二、生理反射亢进。三、病理征：霍夫曼征阳性，踝、髌阵挛阳性，巴彬斯基征阳性。四、浅反射减弱或消失。五、X线检查示椎间隙狭窄，椎体后缘骨质增生。六、CT及MRI检查可见颈椎间盘退变突出，椎体后缘骨赘形成，后纵韧带钙化，黄韧带肥厚，椎管狭窄。七、应除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓痨、脊髓肿瘤等疾病。五、脊髓型型颈椎病鉴别诊断一、脊髓肿瘤：可以同时出现感觉障碍和运动障碍，病情呈持续性加重，对非手术治疗无效，应用MRI可以鉴别。二、脊髓空洞症：多见于青壮年，病程缓慢，早期影响上肢，呈阶段性分节。感觉障碍以温、痛觉丧失为主，触觉和深感觉基本正常，此现象称感觉分离。颈椎病无此征象。MRI可以鉴别。三、肌萎缩型侧索硬化症：以上肢为主的四肢瘫是其主要特征，容易和脊髓型颈椎病混淆。预后差、发病快，年龄比脊髓型颈椎病小，肌萎缩范围较颈椎病广泛。五、脊髓型型颈椎病治疗

一、受损脊髓相应的椎节：CSM的诊断依赖于临床病史、神经学检查和精确的的影像学检查三者的吻合。病变的多发部位为C4/5、C5/6。（一）针刀治疗：针刀松解病变椎节的棘间、关节突关节点，重点松解黄韧带。（1）棘间点：刀口线与棘突顺列平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤、皮下组织，刀柄向尾端倾斜约5~10°，摸索进针刀，达棘突顶端骨面。调转刀口线90°，与棘间韧带纤维呈垂直，调整刀锋到达棘突上缘，沿棘突上缘骨面，切开棘间韧带1~3刀。

五、脊髓型型颈椎病

（2）关节突关节点：刀口线与棘突顺列平行，刀体与皮面垂直刺入皮下，然后缓慢、匀速、摸索进刀，达关节突关节（外侧关节柱）骨面。调转刀口线90°，即与关节突关节间隙平行，寻找关节突关节间隙。找到关节间隙后，沿关节突骨缘先向外切开关节突关节囊1~3刀。（3）黄韧带点：从关节突关节点进针，当切开关节突关节囊后，再向内切开1~3刀；然后，继续向内，沿下位椎板上缘继续切开黄韧带1~3刀。由于颈椎黄韧带宽而薄，入刀深度最好能控制在黄韧带厚度的1/2处。五、脊髓型型颈椎病（二）注意事项1、针刀松解黄韧带时，一般不宜从棘突间进入。因为两侧黄韧带内侧缘在中线上彼此靠拢但仍有一条缝隙，连接椎管内外静脉丛的小静脉经此通过。紧贴椎管后面及突起的周围，有椎外静脉丛缠结。如针刀从中间切割黄韧带时，极易损伤到静脉丛而引起出血、压迫硬脊膜甚至脊髓。2、针刀不要突破或完全切断黄韧带，一但刀锋突破黄韧带后，刀锋下会出现“落空感”，即说明刀锋已进入椎管内硬膜外，这是很危险的！此时不可轻易深刺，应缓慢退出，以避免针刀可能造成的脊髓损伤。并密切注意观察病人术后的反应，以便做出相应的处理。五、脊髓型型颈椎病二、寰枕间隙与寰枢关节治疗寰枕间隙对改善下肢痿软无力有明显疗效。曾治疗一例老教授抬足无力，经定点旋转上提复位手法矫正后，当即患足可以抬起。针刀治疗：详见本章椎动脉型颈椎病中寰枕间隙、寰枢关节的相关治疗。三、颈椎、胸椎、腰椎及上下肢反应点在脊柱两侧和四肢查找压痛、硬结等阳性反应点，根据病情需要酌情、依次选取治疗点，用针刀刺入上述点中，进行纵行疏通、横行剥离，遇有硬结切开松解。四、神经触激术1、腰脊神经触激术，解除下肢痉挛状态。2、臂丛神经触激术，解除上肢麻木等症状。3、触激松解相应神经节、干、丛。（详见任月林、任旭飞著《实用针刀医学治疗学》）五、脊髓型型颈椎病五、放血疗法（一）在颈椎棘突附近、尤其是大椎穴周围寻找明显充盈的静脉，用锋针刺络放出瘀血，为增加出血量，可予刺后拔罐。（二）小针刀在松解棘间、棘旁肌时，很容易刺破棘间和棘突两侧的血管，尤其是静脉血管，多在拔针后有血液流出，这时无需止血，让其自流，当血色由紫黑变红时，再予止血或让其血流自止。如需放血量多，则可在出针后挤压或拔罐。